Тема. Исторические и логические основания биоэтики. Исторические и логические основания биоэтики
 Скачать 66.62 Kb.
|
|
Лекция№1. Исторические и логические основания биоэтики. Лекция №1. Тема: Исторические и логические основания биоэтики. План. Основные исторические этапы развития медицинской этики в Европе. Развитие медицинской этики в России. Понятие и предпосылки возникновения биоэтики. Цель: определить проблемное поле биоэтики и специфику данной дисциплины, а также исторические и логические закономерности ее становления. Биоэтика – молодая бурно развивающаяся научная дисциплина, становление которой началось во второй половине 20 века, и как самостоятельная дисциплина она оформилась только на рубеже 60-70-ых годов. Однако это не означает, что биоэтика возникла на пустом месте, она является современной формой медицинской этики, которая в свою очередь насчитывает многовековую историю и крепкие традиции. Основные исторические этапы развития медицинской этики в Европе. Медицинская этика – это разновидность профессиональной этики. Профессиональная этика присуща в первую очередь профессиям типа «человек-человек», в которых центральное место занимает взаимодействие с человеком, - это педагогическая, юридическая, медицинская этика. В таких отношениях всегда затрагиваются интересы конкретного человека, будь-то пациент, клиент или ученик, и профессионал должен не просто грамотно выполнить техническую сторону, но и помнить, что любой человек заслуживает особого отношения, поэтому значение этической составляющей в этих профессиях значительно повышается по сравнению с другими. Успешное выполнение профессиональных задач в этих сферах предполагает соединение квалифицированности специалистов с глубоким осознанием ими своей моральной ответственности, готовностью безукоризненно исполнить свой профессиональный долг. В основе врачебной этики лежат традиционные представления о гуманном назначении труда медика, который должен руководствоваться в своих действиях соображениями телесного и духовного здоровья больного. Профессиональная этика – это совокупность этических принципов и ценностей, норм поведения, которые соответствуют сущности профессии и обеспечивают должный характер взаимоотношений между людьми в процессе профессиональной деятельности. Профессиональная этика – это нравственное самосознание профессиональной группы, ее психология и идеология. Медицинская этика – это отрасль профессиональной этики, регулирующая профессиональное поведение медицинских работников по отношению к пациентам и коллегам. Развитие медицинской этики напрямую связано с развитием медицины, является неотделимой частью медицинской практики, и соответственно ее история насчитывает уже более трех тысячелетий. Известно, что древнеиндийские врачи, жившие за 1500 лет до нашей эры, уже давали клятву, содержащую профессиональные моральные обязательства. Но самой знаменитой, конечно является клятва Гиппократа, ставшая эталоном профессионального поведения врача. Этические воззрения Гиппократа (около 460-370г.г. до н.э.) имели огромное значение для европейской медицины, недаром его называют «отцом медицины». Профессиональная этическая позиция Гиппократа изложена в его трудах: «Клятва», «Закон», «О враче», «Наставления», «О благоприличном поведении» и др., все они собраны в «Корпус Гиппократа». Историки спорят об абсолютном авторстве Гиппократа в отношении всех этих трудов, однако их значение и роль для развития медицинской этики неоспоримы. Формирование этики Гиппократа происходило в период становления греческой светской медицины, когда появилась профессия врача. Ранее в древних культурах – вавилонской, египетской, индийской, греческой, занимались врачеванием жрецы, а основными средствами лечения были обряды и магия. Жрецы имели особый статус в обществе, определяемый их избранностью и близостью к богам, и их слова и действия были непререкаемы для простых людей. Предположительно отец Гиппократа был жрецом Асклепия - бога врачевания у древних греков. В 5-4веках до нашей эры в результате накопления эмпирического знания врачевания и развития рационального знания, а также вследствие развития демократических принципов в городах-государствах древней Греции, шел процесс ограничения функций врачевания жрецов и передача их профессиональным лекарям. Тем самым на смену безграничным правам жрецов пришли профессиональные обязательства и гарантии лекарей перед пациентами. Ценность «Клятвы» Гиппократа заключается в сочетании лаконичности и емкости этических требований, которые направлены на завоевание социального доверия к профессии врача. Не случайно, что до сих пор пациенты ассоциируют хорошего врача с верностью клятве Гиппократа, хотя большинство даже не знают ее содержание, но вместе с тем в сознание укоренилось представление о том, что врач берет на себя определенные моральные обязательства перед пациентом. А именно, что вся деятельность врача будет направлена во благо пациента, и что врач никогда не причинит вреда своему пациенту. Клятва Гиппократа Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями, делиться с ним своими достатками и в случае необходимости помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я не вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Чтобы при лечении - а также и без лечения - я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому. Клятва содержит прежде всего обязательства перед пациентами. Клятва - это своего рода верительная грамота профессии, которая гарантировала пациенту исполнение всеми врачами ряда обязательств. Согласно клятве цель медицины – благо больного, врач обязуется входить в дом только для пользы больного. В клятве был закреплен один из главнейших этических принципов медицинской этики – не навреди, который и позволил завоевать доверие к профессии. «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости». Это принцип раскрывается, в том числе, и в обязательстве уважения к жизни: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно также я не вручу никакой женщине абортивного пессария». Данный постулат и сегодня находится в центре споров противников и сторонников эвтаназии и абортов. Логическим завершением данного принципа стала фиксация обязанности врача сохранять медицинскую тайну, т.е. все то, что ему стало известно при лечении пациента. В клятве также содержится характеристика взаимоотношений внутри медицинской профессии: между учителем и учениками, между коллегами. Здесь заложены основы профессиональной корпоративности: «наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому», тем самым защищался авторитет профессии. Важным моментом является осознание неразделимости профессиональной деятельности и образа жизни врача: «Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство». Цена выполнения столь высоких обязательств – «да будет дано счастье в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому». В других работах можно видеть более содержательные этические представления Гиппократа. Так он развивает мысль о недопустимости злоупотреблений со стороны врача своим положением как в имущественных, так и в личностных отношениях, в частности не допускает интимных отношений с пациентами. Гиппократ «проповедовал» врачам воздержанность и благоразумие во всех проявлениях. Забота об авторитете врача проходит в рассуждениях Гиппократа «красной нитью», начиная от внешнего вида врача: здоровый цвет лица, в меру упитанный, чисто и прилично, но скромно одетый, и заканчивая его душевными доблестями: милосердие, совестливость, скромность, порядочность. В целом этика Гиппократа – это этика гуманности и милосердия, где основная идея – уважение человеческого достоинства. Интерес к работам Гиппократа в Европе возрос в 16 веке, как говорят, это стало «вторым пришествием» Гиппократа, в этот период вышли его печатные труды, а в университетах выпускники давали «Факультетское обещание» в основе которого лежала Клятва Гиппократа, в 19 веке подобное обещание стали давать и в России. В начале 20 века по аналогии была составлена сестринская клятва «Клятва Флоренс Найтингейл». В 20 веке ВМА приняла «Женевскую декларацию» международный современный аналог клятвы Гиппократа, кроме того существуют национальные обязательства врачей по типу все той же клятвы Гиппократа. Уже в древности общество поощряло самоотверженность врачей и их готовность жертвовать собой во имя спасения больных, например, в период эпидемий или войн, недаром одним из древнейших символов медицины является горящая свеча, символизирующая: «Горя другим, сгораю сам». Самоотдача врачей высоко оценивалась, в честь их заслуг в древнегреческих храмах устанавливались специальные стелы. С другой стороны, известны примеры подчас жестокого наказания врачей за плохо выполненную работу. например в законах Хаммурапи говорится: «Если врачеватель сделал свободному человеку сильный надрез бронзовым ножом и умертвил этого человека, либо сделал надрез в области брови или виска этому человеку и погубил глаз этого человека, такому врачу надлежит отрезать руку». Вообще надо сказать, что хирургия очень долго находилась вне «официальной» медицины по причине большого количества неблагоприятных исходов и тяжести наказаний врача за них. В древней Греции существовало наказание «адоксия» - бесчестие, так же известен обычай, по которому врач, виновный в смерти пациента должен был идти с непокрытой головой впереди похоронной процессии. Одним из основных моральных аспектов взаимоотношений общества и врача с древности стал вопрос о вознаграждении за врачевание. Гонорары врачей были достаточно высокие, так, например, согласно законам Хаммурапи, «... если врачеватель срастил сломанную кость или вылечил больной сустав, то больной должен заплатить ему пять сиклей серебра». На эту сумму можно было целый год кормить несколько человек. Но в то же время филантропия - бескорыстие и готовность оказать помощь всем нуждающимся, издревле считалась характерной особенностью медицины. И Гиппократ в своих наставлениях советовал никогда не начинать своего дела с разговора о вознаграждение, дифференцированно подходить к своим пациентам и не брать денег с тех, кто не может заплатить. Современной юридически закрепленной формой филантропии можно считать обязанность врача оказывать неотложную медицинскую помощь нуждающимся. Огромное значение имели этические представления Древнего и Средневекового Востока, например это упомянутые выше представления Древнего Вавилона, а также Египта и Индии. Большую известность получила древнеиндийская книга медицинских знаний «Аюр-веда» (Книга жизни) и многие этические положения древние греки заимствовали у индийцев. Логическим связующим звеном между медицинской этикой античности и Возрождения стало наследие арабских врачей. Медицина ислама – это синтез знаний Древней Греции, Рима, Индии, Египта и Ирана. Особое значение имел «Канон врачебной науки» Авиценны (Ибн-Сина, 980-1037), по которому учились все студенты-медики европейских университетов до конца 17 века. На развитие медицинской этики в Европе сильнейшее влияние оказало христианство, которое стало рассматривать медицину как деятельное проявление любви к ближнему своему. Христианство обратило пристальное внимание на духовные контакты между пациентом и врачом, которые характеризуются доверием и открытостью пациента по отношению к врачу. Это объясняется тем, что с позиций религии душа имеет особую ценность в отличие от бренного тела, она бессмертна, и, следовательно, заботиться в первую очередь необходимо о душе, а не о теле. Нельзя забывать о том, что средневековый врач – это, прежде всего, религиозный человек и его сознание было сформировано на основе религиозного миропонимания. Считалось, что человек находиться в руках Божьих, и на все есть Божий промысел, поэтому с другой стороны христианство значительно затормозило развитие медицины, устанавливая запреты на само изучение человека и поиски новых способов лечения, врач даже мог оказаться под подозрением в колдовстве. Соответственно, у врача не было какой-либо реальной возможности помочь больному, ему оставалось только быть с пациентом до конца. Само понимание боли в средние века воспринималось как некое испытание или наказание данное Богом, через которое человек должен пройти, и в этом процессе он должен очиститься духовно, отгородиться от всего суетного, оценить свои поступки, задуматься о вечном. Кроме того, сами патологические процессы в организме человека сводились к болевым ощущением, болезнь в целом воспринималась как переживание боли. При этом боль приравнивалась к чувствам, которые испытывает человеческая душа, как говорил Августин Блаженный: «А чувство есть то, что душа осведомлена о том, что испытывает тело». Окончательно сложилась патерналистическая модель взаимоотношений врача с пациентами, основные черты которой определились еще во времена Гиппократа. Патернализм (от лат. paternus – отеческий) – тип взаимоотношений врача с пациентом, выражающийся в заботе врача о нуждах пациента, подобно тому, как отец заботится о ребенке. Патерналистская субъект-объектная модель господствовала в медицине на протяжении 24-х столетий, вплоть до XX столетия. В соответствии с ней врач полностью брал на себя ответственность за лечение и его исход, самостоятельно определяя соотношение в своих действиях вреда и пользы для больного. В исключительной компетенции врача оказывается вопрос и о том, в какой мере и в каких аспектах пациент может получить достоверную информацию о своем состоянии, стратегии, тактике и перспективах лечения. Крайние формы П. авторитарны и вообще лишают пациента права выбора, таким образом, П. может нести в себе насильственное ограничение свободы личности, обусловленное «заботой» о ее благополучии. Видным представителем раннего Возрождения является Парацельс (Филипп Теофраст Бомбаст фон Гогенхейм) (1493-1541). Он настаивал на усилении практической подготовки студентов, на готовности врача всегда оказывать помощь, презирал чванство и роскошь среди врачей. Для него большое значение имели моральные качества врача: «Из сердца растет врач, из Бога происходит он, и высшей степенью врачевания является любовь». Первый учебник по медицинской этике вышел в Великобритании в 1803г., английский врач из Манчестера Т. Персиваль в книге “Медицинская этика” изложил “свод установленных правил и наставлений применительно к поведению врачей и хирургов в госпиталях и частной практики, в отношению к аптекарям, в случае которые требуют знания законов”(1803). В предисловии Персиваль указывает, что хотел назвать работу “медицинская юриспруденция”, но понял, что это неправильно, так как еще не написаны законы на все случаи жизни, которые встречаются в медицинской практике. В своей работе он уделил особое внимание взаимоотношениям с коллегами. В 1847 г. в США была образована первая добровольная медицинская ассоциация АМА, которая разработала «Этический кодекс врача» - это форма кодификации этических требований к врачу. В новое время медицинскую этику зачастую начинают рассматривать более узко, как деонтологию. Деонтология - (от греч. deontos должное и logos -учение) – раздел этики, в котором рассматриваются проблемы долга и моральных требований. Термин «деонтология» введен англ. философом Иеремией Бентамом, который употреблял его для обозначения учения о нравственности. Деонтология врачебная (медицинская) - область медицинской этики, учение о моральном долге, нравственных обязанностях и этических нормах поведения медицинского персонала, обеспечивающих оптимальное качество и результативность его работы по восстановлению и сохранению здоровья людей. Ключевым понятием медицинской деонтологии является профессиональный долг врача перед обществом и пациентами. Деонтология предполагает право медиков на профессиональные достоинство и честь, включает нормативные принципы поведения врача. Она носит наиболее прикладной характер, непосредственно вторгаясь в область регуляции отношений в медицинской деятельности, воплощаясь в этических кодексах. В узком смысле деонтология – это совокупность конкретных норм и принципов морали применительно к определенной специальности. Поскольку врачебные специальности существенно различаются, деонтологические требования, регулирующие практическую деятельность врачей-специалистов, носят специфический характер. Различают деонтологию: терапевта, хирурга, акушера-гинеколога, педиатра, онколога, психиатра, дерматовенеролога и др. Основные сферы регуляции деонтологии: взаимоотношения между врачом и пациентом, в том числе в присутствии других больных и в присутствии коллег; взаимоотношения между врачом и пациентами-детьми; взаимоотношения между врачом и близкими пациента, в том числе в присутствии последнего и в присутствии посторонних; взаимоотношения между врачом и его коллегами, в том числе в присутствии пациента, его близких и посторонних; взаимоотношения между врачами и средним (младшим) медперсоналом, в том числе в присутствии больных; отношение врача к врачебной тайне и его право на распространение информации; проблема юридической ответственности врача; проблема материального и морального вознаграждения врача. В определенном смысле начало современного этапа истории медицинской этики связано со Второй мировой войной. После войны мировое сообщество узнало о преступлениях нацистской медицины: насильственной стерилизации почти полумиллиона (в основном) немцев, насильственной эвтаназии более чем 100 тысяч неизлечимых душевнобольных (в основном) немцев, многочисленных и разнообразных, как правило, смертельно опасных медицинских экспериментах на узниках концлагерей разных национальностей и т.д. На Нюрнбергском процессе было предъявлено обвинение 23 немецким ученым-медикам. В их числе - личный врач Гитлера и глава Комиссариата здравохранения и санитарии - К. Брандт, личный врач Гиммлера, президент немецкого Красного Креста К. Гебхард и др. Согласно приговору Трибунала, семи немецким медикам был вынесен приговор о высшей мере наказания. Неослабевающий по сей день интерес к этой странице мировой истории определяется тем, что в практике нацистских врачей медицина как бы опустилась до уровня «этического нуля», и эта «точка отсчета» в моральных оценках медицинской практики является важной и сегодня. Принятый в 1947 г. (как Приложение к Приговору нацистам-медикам) «Нюрнбергский кодекс» - 10 этических правил проведения медицинских экспериментов на людях, можно считать первым международным нормативным документом биоэтики (хотя слово это появилось почти спустя полвека). В том же 1947 г. возникла Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) – независимая профессиональная организация врачей мира, основной целью которой стала разработка регламентирующих этических документов, число которых к настоящему времени исчисляется десятками. Одними из первых документов ВМА стали Женевская декларация (1948г.) – аналог клятвы Гиппократа и Международный кодекс медицинской этики (1949г.). Особенно интенсивной стала эта нормотворческая деятельность ВМА в последние десятилетия XX в. – в эпоху биоэтики. Очевидно, что свод этических документов ВМА (как и аналогичных документов ВОЗ, ЮНЕСКО, Совета Европы и т.д.) – это и есть современная медицинская этика, а вернее – ее кодифицированная часть. К сожалению, ни советские врачи (число которых достигало 1 млн. 200 тыс.), ни врачи современной России (которых насчитывается более 600 тыс.) до самого начала ХХI в. в ВМА не входили. По сути дела, отечественные врачи вообще не знали об этой «Всемирной лаборатории», разрабатывающей новейшие проблемы современной медицинской этики. Россия стала членом ВМА в 2002г. В конце 20 века стало очевидно, что этической регламентации современной медицины недостаточно и стали более активно разрабатываться правовые нормы, как на национальном уровне, так и на международном. Важной вехой стало принятие Конвенции Совета Европы «О защите прав и достоинства человека в связи с использованием достижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биомедицине», статья 28 (1996). «Стороны должны позаботиться о том, чтобы фундаментальные проблемы, связанные с прогрессом в области биологии и медицины (в особенности социально-экономические, этические и юридические аспекты) были подвергнуты широкому общественному обсуждению и стали предметом надлежащих консультаций...». Развитие медицинской этики в России. Прежде всего, заслуживает упоминания М.Я.Мудров (1776--1831), избиравшийся пять раз деканом медицинского факультета Московского университета. Переводчик и страстный пропагандист Гиппократа, он говорил: «Сию главу стоило бы читать на коленях». Мудров уделял внимание врачебной тайне, умению врача сохранять свое человеческое и профессиональное достоинство при лечении «вип-пациентов» и т.д. Наставление Мудрова относительно правдивого информирования неизлечимых больных заслуживает особого внимания в свете современной биоэтики: «Обещать исцеление при болезни неизлечимой есть знак или незнающего или бесчестного врача». Немецкий врач Ф.Й.Гааз (1780-1853) почти полвека проработал в России. Будучи католиком, он говорил: «Я сначала христианин, а потом врач». Последние 25 лет своей жизни Гааз был Главным врачом московских тюрем, и на этом поприще стал врачом-легендой, был прозван в народе «святым доктором». Главный урок доктора Гааза: клинические и этические стандарты оказания медицинской помощи заключенным должны быть такими же высокими, как и в отношении всех других пациентов. В 1982 г. Генеральная Ассамблея ООН официально одобрила «Принципы медицинской этики», сделавшие такой подход нормой международного права. Медицинской этике уделяли внимание и Н.И.Пирогов (в частности, проблеме врачебных ошибок), Г.А.Захарьин, С.П.Боткин, В.А.Манассеина (1841-1901). В 1881-1901 гг Манассеин издавал еженедельную газету «Врач», в которой постоянно освещал этические вопросы коммерциализации медицины, медицинской рекламы, медицинских экспериментов на больных и т.д. Газета «Врач» Манассеина стала явлением общекультурного масштаба в российской жизни конца ХIХ в. Секрет был в личности Манассеина, которого называли «совестью врачебного сословия» и «рыцарем врачебной этики». Например, он считал, что врачебная тайна должна быть абсолютной, не допускающей исключений (как и тайна исповеди). В широком социальном контексте позиция Манассеина здесь является ошибочной, однако его заявление «Я никогда не предаю своих больных» учит верности идеалам врачебной этики и сегодняшних медиков. Книга В.В.Вересаева «Записки врача», вышедшая в 1901 г., занимает совершенно особое место в истории медицинской этики. Это опыт души человека, только что входящего в мир медицины и впервые сталкивающегося с тяжелыми болезнями, врачебными ошибками, смертью, вскрытиями, медицинскими экспериментами на человеке и т.п. В книге собран огромный материал из медицинской печати всего мира (начиная с 1835 г.), отражающий этические нарушения при проведении медицинских экспериментов на людях, что делает эту работу Вересаева незаменимым источником и в современной биоэтике. После революции в октябре 1917 г. отечественное здравоохранение, естественно, подверглось коренной перестройке. С одной стороны, советская модель здравоохранения раньше, чем в других странах, решила проблему доступности квалифицированной медицинской помощи для большинства населения. В этом заслуга, прежде всего, «архитектора» советской системы здравоохранения – первого наркома здравоохранения Н.А.Семашко (1874-1949). С другой стороны, именно Семашко, говоря о врачебной этике, всегда добавлял слова «так называемая», убежденный в необходимости «классового подхода», идеологизации вопросов профессиональной морали в медицине (Семашко Н.А. Об облике советского врача. – Избр. произведения. М.: Медгиз, 1954, с.242-250). Не случайно, в «Присяге врача Советского Союза», действовавшей в 1971-1992 гг, есть строчки: «… я … клянусь … во всех своих действиях руководствоваться принципами коммунистической морали, ответственностью перед народом и советским государством». Особенно разрушительным такой подход оказался для древнейшей этической ценности медицины – врачебной тайны: в 20-е годы Семашко многократно утверждал, что врачебная тайна в СССР отомрет (как и другие «пережитки капитализма»). Только в современной России (в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» - 1993 г.) врачи перестали вписывать диагноз в самый массовый медицинский документ – Листок временной нетрудоспособности. Своеобразной реакцией на этический нигилизм таких идеологов советской медицины, как Семашко, стали работы по медицинской деонтологии одного из основоположников отечественной онкологии Н.Н.Петрова. Медицинская деонтология, по Петрову, это синкретическая область, отражающая вопросы рациональной организации труда в больнице, профессиональной подготовки молодых врачей, а также медицинской этики. В 1993г. был принят основополагающий для медицинской деятельности законодательный акт «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан», ст. 60 «Клятва врача России», которая является не только моральным обязательством врача. Клятва имеет юридический статус, носит общеобязательный характер, а за нарушение ее положений предусмотрена юридическая ответственность. Понятие и предпосылки возникновения биоэтики. Биоэтика – дисциплина, изучающая моральные проблемы современной медицины, возникающие в связи с бурным развитием медико-биологических наук и применением новейших биомедицинских технологий. Прикладное значение биоэтики - выработка системы моральных и правовых норм, обеспечивающих защиту и безопасность здоровья и жизни человека в этих условиях. Точную дату возникновения биоэтики установить достаточно трудно, некоторые авторы считают, что она зародилась в 1962г. в США. В г.Сиетле в медицинском центре начали использовать новую жизнеспасающую технологию почечного диализа, в связи с чем встал вопрос: «кто из пациентов должен получить доступ к этой процедуре?», при этом было очевидно, что удовлетворить потребности всех нуждающихся невозможно. В этих условиях был создан комитет, в который вошли не только врачи, но и юристы, и представители общественности, в СМИ его окрестили «Божественный комитет», в журнале «Лайф» вышла статья «Они решают кому жить, а кому умирать», которая вызвала широкий общественный резонанс. Существует мнение, что биоэтика зародилась в ходе Нюрнбергского процесса, когда были вскрыты факты злодеяний фашистских медиков в концлагерях. Для обеих точек зрения характерна общее, они за точку отсчета берут факты медицинской деятельности, всколыхнувшие общественность и актуализировавшие очевидную необходимость широкого общественного обсуждения создавшихся ситуаций. Тем не менее, эти факты находятся скорее еще на уровне накопления эмпирического опыта, требующего научного осмысления и к концу 60-х годов накопилось уже достаточное количество таких фактов, что и обусловило возникновение в 70-ые годы в США самостоятельной дисциплины – биоэтики. В 70-е годы в США создаются первые исследовательские и образовательные центры биоэтики, Хейстингский центр в 1969г. и чуть позже Институт этики Кеннеди, а изучаемые ею проблемы начинают привлекать самое пристальное внимание политиков, журналистов, религиозных деятелей, вообще самой широкой публики. Существует термин «американская биоэтика», который подразумевает, что именно в США впервые и в полной мере проявились предпосылки и причины возникновения, а также специфические черты биоэтики. Сам термин «биоэтика» ввел в научный лексикон американский врач- онколог Ван Ренселер Поттер в 1971г. в своей книги «Биоэтика-мост в будущее», где определил цель: «Человечество нуждается в соединение биологии и гуманистического знания, из которого предстоит выковать науку выживания и с ее помощью установить систему приоритетов». «Наука выживания должна быть не просто наукой, а новой мудростью, которая объединила бы два наиболее важных и крайне необходимых элемента – биологическое знание и общечеловеческие ценности. Исходя из этого, я предлагаю для ее обозначения термин – Биоэтика». Однако, довольно скоро смысл термина существенно меняется. На первое место выходит междисциплинарное исследование антропологических, моральных, социальных и юридических проблем, вызванных развитием новейших биомедицинских технологий (генетических, репродуктивных, трансплантологических и др. Ван Ренсселер Поттер ввел первоначально термин биоэтика для обозначения особого варианта экологической этики. Однако в научной и учебной литературе распространение получила трактовка термина «биоэтика», предложенная примерно в то же время американским медиком Андре Хеллегерсом. Он использовал этот термин для обозначения междисциплинарных исследований моральных проблем биомедицины, связанных с необходимостью защиты достоинства и прав пациентов. Сегодня в научных кругах существуют два подхода к определению предмета биоэтики, термин «биоэтика» используется в «широком» и «узком» смысле. В первом случае предметом биоэтики считают совокупность этических проблем, связанных с отношением ко всему живому, при этом выделяют биомедицинскую этику как составную часть биоэтики. Вторая позиция основывается на единстве терминов биоэтика и биомедицинская этика, предметом которой выступает совокупность этических проблем, связанных с отношением медицинского сообщества и общества в целом к человеку, его жизни, здоровью, смерти в ходе различных медико-биологических вмешательств. Нами в дальнейшем будет использоваться вторая точка зрения, т.к. она в большей степени актуализирует специфику биоэтических проблем медицинской практики. Предпосылки возникновения биоэтики: Первой можно назвать развитие идеологии экологического движения. 20 век, особенно его вторая половина, это век научно-технического прогресса, который породил не только несметное количество благ для человечества, но и угрозы самому его существованию и среде его обитания. Появились проблемы в связи с "опасностью знания", которым обладает современный человек, создавший многочисленные биомедицинские, биохимические, военно-промышленные, сельскохозяйственные технологии, позволяющие вмешиваться в сами основы жизни на земле. Однако сами по себе знания не могут быть ни плохими, ни хорошими. Они становятся таковыми только в процессе применения их на практике. Даже успешное использование научных открытий может быть опасным и выступать как основание или разновидность тотального риска. Ярким примером является ядерная физика, одним из результатов которой стало изобретение ядерной бомбы. Экологическое движение ставит прежде всего цель - заставить человека задуматься о последствиях своей деятельности. Влияние экологического мышления на биомедицину особенно ускорилось в связи с многочисленными фактами неблагоприятного воздействия традиционно применяемых лекарственных средств на организм человека. Широко известна стала талидамидовая катастрофа, в 60-ые годы беременным женщинам прописывали в качестве снотворного талидамид, побочный эффект проявился у детей – фоколимия – недоразвитость конечностей. Целью биомедицинской науки стала не только разработка новых терапевтически эффективных лекарственных средств или медицинских технологий, но и предотвращение их побочных негативных воздействий. Причем достижению последней цели уделяется не меньше, а подчас и значительно больше времени и средств. В результате резко возросло время между синтезом новой терапевтически активной субстанции и началом ее клинического использования. Если в начале 60-х годов оно составляло несколько недель, то в начале 80-х достигло 10 лет. При этом стоимость разработки увеличилась в 20 и более раз. Вторая причина, но не по значимости, это развитие медицинской науки и практики, выход медицины на новый уровень, конечно медицина развивалась и раньше, но темпы развития были в сотни раз медленнее, чем во второй половине 20 века и особенно в 21 веке. Есть мнение, что если 20 век считается веком техники и компьютеризации, то 21 век будет признан веком медицины и биологии. Мы наблюдаем бурное развитие фундаментальных медико-биологических наук, новые открытия меняют наши представления о человеке и открывают новые перспективы в лечении ранее неизлечимых болезней – это генетика и геномика, цитология, иммунология и др. Вторая половина 20 века ознаменовалась широким применением биомедицинских технологий – трансплантация, реанимация, искусственное оплодотворение и др., граница между экспериментальной и практической медициной стала условной. Эти достижения не только обострили традиционные этические проблемы в медицине, но и породили ряд новых, в целом была явственно продемонстрирована опасность отношения к человеку как объекту наблюдения, экспериментирования и манипулирования. Появляется необходимость и потребность осмысления и нравственной оценки бурно развивающихся исследований в сфере биологии и медицины. Казус Кристиана Барнарда. 3 декабря 1967 г. южноафриканский хирург Кристиан Барнард первым в мире пересадил сердце от одного человека другому. Он спас жизнь неизлечимому больному, изъяв бьющееся сердце у женщины, мозг которой был необратимо поврежден в результате автомобильной катастрофы.Общественная реакция на это революционное событие оказалась крайне противоречивой. Одни превозносили Барнарда как героя, создавшего метод спасения сотен тысяч неизлечимых больных. Другие же, напротив, обвиняли его в убийстве: ведь он изъял еще бьющееся сердце! Прервал одну жизнь, чтобы спасти другую! Имел ли он на это право? Или убийства не было, поскольку, если у человека погиб мозг, то он фактически уже мертв независимо от того, бьется или не бьется его сердце? Правозащитное движение — третья важнейшая культурная предпосылка формирования биоэтики. В условиях гуманизации общественной морали постоянно увеличивается внимание к правам человека. Фундаментальной проблемой современной биомедицины становится защита прав человека при его соприкосновении – вынужденном или добровольном – с медико-биологическими воздействиями и манипуляциями. Забота о жизни и здоровье начинает рассматриваться как право каждого человека. Возникают ситуации, когда медицина имеет какие – либо возможности, но встает вопрос желает ли этого сам человек. Биоэтика начала бурно развиваться в результате угрозы моральной идентичности человека, исходящей от технологического прогресса в области биомедицины. Дело в том, что человек в биомедицине выступает и как главная цель, и как неизбежное «средство» научного изучения. Для ученого-врача каждый человек существует, с одной стороны, как представитель «человечества в целом», а с другой — как конкретный индивид, который руководствуется своими собственными, а не общечеловеческими интересами. До 60-х годов медицинское сообщество в целом придерживалось той точки зрения, что во имя блага «человечества» можно почти всегда пожертвовать благом отдельного человека. Национальные интересы или интересы человечества в получении научных знаний, а также корпоративные медицинские интересы нередко превалировали над интересом в сохранении здоровья отдельного человека. Реакцией на такую ситуацию явилось развитие особого направления в правозащитном движении, которое ставит своей задачей отстаивание прав пациентов. Четвертым фактором можно считать признание в обществе ценностно-мировозренческого плюрализма, особенность которого состоит в многообразии различных форм миропонимания и признания равноправия различных ценностных установок. Различия этических, религиозных и этнических представлений и традиций могут затруднить диалог, создать проблемы взаимопонимания врача и пациента, медицины и общества. В современном обществе нет общепризнанных «экспертов» по разрешению моральных проблем. Люди руководствуются разными системам норм морали. Поэтому вызвать для консультации какого-то наделенного особым авторитетом эксперта просто невозможно. «Казус Квинлен» – уникальный случай клинической медицины, произошедший с американской студенткой Карен Квинлен более 20 лет назад. Под влиянием алкоголя и ЛСД она потеряла сознание, была доставлена в госпиталь и подключена к аппарату «искусственные легкие-сердце». Через некоторое время медики зафиксировали гибель мозга, но аппаратура не была отключена. Спустя месяц, когда консилиум авторитетных врачей подтвердил необратимость произошедших изменений, а «вегетативное существование» продолжалось лишь за счет аппаратуры, родители девушки попросили отключить аппарат и дать возможность смерти довершить свое дело, а им — похоронить и оплакать свою дочь. Однако администрация госпиталя отказала им, мотивируя это тем, что ни родные, ни врачи, ни сам больной не имеют права решать вопрос жизни и смерти человека. Родители подали в суд, и началось первое в истории медицины судебное разбирательство подобного рода, которое длилось больше года. Самым сенсационным было то, что когда по решению Верховного суда США аппаратура была отключена, тело Карен продолжало функционировать самостоятельно, но по-прежнему в «растительном» состоянии, при нулевой энцефалограмме. Очевидно, что недостаточно одностороннего медицинского истолкования телесного благополучия как цели врачевания, необходим диалог медиков с представителями широкого круга общественности. Только посредством такого диалога можно прийти к некоему консенсусу и уже на этом основании будет выработано современное понимание идеи блага и как цели врачевания для отдельного индивида, и как цели общественного здравоохранения в целом. Очень часто возникают ситуации, заставляющие осмысливать заново традиционные представления о добре и зле, о благе пациента, о начале и конце человеческого существования. Биоэтика дает интеллектуальное обоснование и социальное оформление публичным дискуссиям, в ходе которых общество принимает свои решения о том, где пролегают границы человеческого существования. Решения эти, как правило, не бывают окончательными. Также в числе причин можно назвать коммерциализацию медицины, когда отношения в сфере медицины все больше строятся по принципам «свободного рынка», в лексиконе «медицинская помощь» все чаще заменяется на «медицинскую услугу», это означает не просто формальное изменение, но и содержательное. Пациент, обращаясь к врачу, приобретает услугу (товар) и может за свои деньги получить все, что захочет. Ярким примером является пластическая хирургия или стоматология. Врач продает свои услуги и устанавливает цену за свою работу, а пациент для него становится источником дохода, логично заключить, чем больше пациентов и чем дольше они болеют, тем выгоднее для врача, в этом суть конфликта целей и средств в частной медицинской и фармацевтической деятельности. Экономический аспект также способствовал осознанию пациентами своих прав и выработке навыков защиты их в судебном порядке и отказу от патерналистической модели отношений врач – пациент. Также в качестве предпосылки необходимо упомянуть медикализацию современной жизни – это процесс, в ходе которого происходит распространение влияния медицины на все новые сферы общественной жизни. Медикализация характеризуется проникновением в массовое сознание медицинского языка и стиля мышления, медицинских концепций и представлений о причинах, формах протекания и лечении болезней, возрастанием зависимости от медицины повседневной жизни и деятельности людей. И свою роль сыграло развитие средств массовой информации и средств коммуникации, в частности во второй половине 20 века - телевидения. Специфика биоэтики. Медицинская этика традиционно рассматривала этические проблемы, возникающие в ходе осуществления профессиональной медицинской деятельности в системе отношений «врач–больной» и «врач – коллеги». Биоэтика расширяет эти рамки, включая вопросы о начале и конце человеческой жизни ( критерии смерти, статус эмбриона), о сущности человека (клиническая и биологическая смерть, вегетативное состояние), при чем от ответов на эти вопросы зависит моральная оценка действий медиков и пациентов в конкретных ситуациях. Кроме того, биоэтика решает свои вопросы в отличие от медицинской этики не на узкоспециальной, корпоративной, а на более широкой научной и социальной основе. Биоэтику отличает осознание необходимости междисциплинарного подхода в осмыслении и практическом решении проблем, порождаемых научно-техническим прогрессом в медицине. Биоэтика – новое междисциплинарное научное направление, объединяющее медико-биологическое знание и общечеловеческие моральные ценности. Междисциплинарность биоэтики проявляется в постоянном расширении ее проблемного поля благодаря включению нравственных, философских, правовых компонентов, в дискуссиях заняты врачи, правоведы, философы, религиозные деятели, психологи, политики. Функционально отличие состоит в том, что биоэтика выдвигает на первый план защиту жизни и здоровья человека, а медицинская этика устанавливает принципы и нормы отношений в медицине между взаимодействующими субъектами – врачом и пациентом. При этом биоэтика рассматривает пациента как активного равноправного участника взаимоотношений, а в традиционной медицинской этике речь всегда шла только о враче как активном субъекте, пациент же был пассивным опекаемым элементом. Современная биоэтика включает ряд тесно связанных форм деятельности. Во-первых, - это мультидисциплинарная область научных исследований условий и последствий научно-технического прогресса в биомедицине. Во-вторых, - это сфера академической, образовательной деятельности. Различные курсы биоэтики преподаются в детских садах, школах и лицеях, университетах (на медицинских, биологических, философских, богословских и других факультетах). С 2000 года биоэтика введена как предмет обязательного преподавания в медицинских вузах России. В-третьих, - это бурно развивающийся социальный институт. Он включает сложную систему международных (на уровне ООН, ЮНЕСКО, ВОЗ, Совета Европы и т.д.), национальных (в системе государственных и профессиональных организаций), региональных и локальных (в структурах исследовательских и практических организаций) этических комитетов. Биоэтика в определенном аспекте является частью правозащитного движения в области здравоохранения. К основным в биоэтике можно отнести следующие проблемы: защиты прав пациентов (в том числе ВИЧ инфицированных, психиатрических больных, детей и др. больных с ограниченной компетентностью); справедливости в здравоохранении; взаимоотношения с живой природой (экологические аспекты развития биомедицинских технологий); аборта, контрацепции и новых репродуктивных технологий (искусственное оплодотворение, оплодотворение «в пробирке» с последующей имплантацией эмбриона в матку, суррогатное материнство); проведения экспериментов на человеке и животных; выработки критериев диагностики смерти; трансплантологии; современной генетики (генодиагностики, генной терапии и инженерии); манипуляций со стволовыми клетками; клонирования (терапевтического и репродуктивного); оказания помощи умирающим пациентам (хосписы и организации паллиативной помощи); самоубийства и эвтаназии (пассивной или активной, добровольной или насильственной). Таким образом, биоэтика вооружает медиков знанием, как специфических вопросов медицинской этики, так и способностью к системному анализу, вырабатывает привычку рассматривать проблемы в междисциплинарном и социокультурном контексте, при этом развивает воображение, практические навыки и моральную ответственность за принимаемые этические решения, а также чувства эмпатии и сострадания к людям. |