ситуационная задача. История болезни 6
 Скачать 21 Kb.
|
|
История болезни № 6 Ф.И.О. больного: Агапитова Галия Возраст: 9мес. 9кг Диагноз: Инвазивная диарея. Обезвоживание тяжелое. Неотложные признаки: отсутствуют Приоритетные признаки: температура, нарушение питания, беспокоен Жалобы Anamnesis morbi: начало заболевании : протяжении последних 5 дней отмечается повышение температуры до 38,5 максимум. Отмечается слабость, пониженный аппетит. Вчера вечером присоединился жидкий стул. До утра 3 раза, не обильный, каловый, с большим количеством мутной слизи, цвета темной зелени. Была 1 кратная рвота после ужина. Anamnesis vitae: Акушерский анамнез. Родилась от первой нормально протекавшей беременности и родов. Беременность протекала нормально, без осложнений. Доношен, масса при рождении 3425 гр, рост при рождении 53 см. Закричал сразу после рождения. Родовых травм нет. С двухмесячного возраста находилась на смешанном вскармливании. Начало прикорма сопровождалось кратковременным расстройством функции кишечника. Росла и развивалась соответственно возрасту. Привита согласно национальному календарю прививок РК. Нервно-психическое и физическое развитие соответствуют возрасту. Семейный анамнез: Социальное положение и здоровье семьи: мать 24 лет домохозяйка, отец 26 лет работает, материально обеспечены. Аллергологический и семейный анамнез не отягощены. Перенесенные заболевания: вирусные гепатиты, онкологические заболевания, сахарный диабет, туберкулёз, венерические заболевания отрицает Эпид.анамнез: Бабушка ребенка работает в столовой, у нее на протяжении недели кишечная дисфункция, но она чувствует себя хорошо. Позже через 3-4 дня заболела дочь. Status praesens: общее состояние тяжелое за счет эксикоза и интоксикационного синдрома. Также имеются общие и приоритетные признаки (западение глаз, сопор, запавшие глаза,беспокойство ребенка, очень медленное расправление кожной складки, не может пить) Сознание сопорное, вынужденное положение тела. Ребенок вялый, адинамичный, истощен, не может пить. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, легко собираются в складку и очень медленно расправляются (более 2 сек), тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Глазные яблоки западают. Выявить общие признаки опасности по ИВБДВ для уровня амбулатории, неотложные и приоритетные признаки для уровня стационара; Неотложные признаки: Нарушение дыхания (асфиксия, центральный цианоз, тяжелая дыхательная недостаточность); Нарушение кровообращения; Кома или судороги во время осмотра; Тяжелое обезвоживание у детей с диареей. При наличии неотложного признака оказывается экстренная помощь до стабилизации состояния по соответствующим схемам. Приоритетные признаки : Возраст до 2 месяцев, любое нарушение дыхания, нарушение питания, направлен из другого учреждения, высокая температура, травма, боль, беспокойство, бледность, отеки стоп, ожоги, отравления. При наличии приоритетного признака ребенок должен быть доставлен в специализированное лечебное учреждение бригадой скорой медицинской помощи. Классификация ИВБДВ – это категория тяжести, которая предполагает определенные действия. Меры по оказанию помощи могут быть: экстренная госпитализация; наблюдение в домашних условиях с назначением специфического лечения; наблюдение в домашних условиях, обеспечив только уход. Общие признаки опасности (ОПО) у больного ребенка от 2 месяцев до 5 лет: • Не может пить или сосать грудь; • Рвота после каждого приема пищи или питья; • Судороги во время данного заболевания; • Летаргичен или без сознания. Обосновать категорию заболевания по ИВБДВ При диареи с тяжелым обезвоживанием – план В: Необходимо быстро провести в/в регидратацию, а затем – оральную регидратационную терапию. Используют: раствор Рингера лактат (раствор Хартманна для инъекций), изотонический солевой раствор (0,9% NaCl) -регидратационная терапия по плану В: в/в и перорально (если ребенок способен пить), 30 мл/кг= 360 мл в течении 30 минут, затем 70 мл/кг= 840 мл в течении 2,5 часов, с оценкой состояния каждые 15-30 минут, если состояние не улучшается вводить в/в более быстро. Оценивать состояние ребенка через каждые 1-2 ч: В случае повторной рвоты или вздутия живота давать жидкость медленнее. Если состояние не улучшается через 3 ч, направить на в/в терапию. Орально: регидрон, растворенный в 1 литре кипяченной охлажденной воды. Парентерально: физ раствор (0,9% хлорида натрия) или Рингер лактат - препараты цинка - диетотерапия - этиотропное лечение: фуразолидон или азитромицин. После того, как введен весь объем в/в жидкостей, вновь оценить состояние младенца через 6 ч, а ребенка более старшего возраста – через 3 ч.и определить степень обезвоживания Если присутствуют признакитяжелого обезвоживания, повторить вливание в/в жидкостей. Упорное тяжелое обезвоживание наблюдается только когда сохраняется частый и обильный жидкий стул во время регидратации Назначить лечение по ИВБДВ в зависимости от уровня оказания мед.помощи; - немедленная госпитализация в стационар -регидратационная терапия по плану В: в/в и перорально (если ребенок способен пить), 30 мл/кг= 360 мл в течении 30 минут, затем 70 мл/кг= 840 мл в течении 2,5 часов, с оценкой состояния каждые 15-30 минут, если состояние не улучшается вводить в/в более быстро. - оценить состояние через 3 часа, оценить степень обезвоживания, в зависимости от степени, лечить соответственному плану (а,б или в) Орально: регидрон, растворенный в 1 литре кипяченной охлажденной воды. Парентерально: физ раствор (0,9% хлорида натрия) или Рингер лактат - препараты цинка - диетотерапия - этиотропное лечение: фуразолидон или азитромицин Оценивать состояние ребенка через каждые 1-2 ч: В случае повторной рвоты или вздутия живота давать жидкость медленнее. Если состояние не улучшается через 3 ч, направить на в/в терапию. План мониторинга пациента по ИВБДВ Мониторинг состояния ребенка • следить за состоянием ребенка каждые 15-30 минут, оценивать степень обезвоживания через 3 часа • в течении всего острого периода наблюдение за КОС у больного ребенка. • после выздоровления диспансерное наблюдение в течении 3 месяцев, контрольная сдача бак посева трехкратно испражнений и однократно желчи. Дневник наблюдения 1 день Жалобы на момент курации на запавшие глаза, отказывается от еды, с жадностью пьет воду, рвота 3-4 раза в сутки, водянистый стул в виде «рисового отвара» , температура 38,8 градусов, беспокойство Состояние тяжелое, Сознание сопорное, вынужденное положение тела. Ребенок вялый, адинамичный, истощен, не может пить. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, легко собираются в складку и очень медленно расправляются (более 2 сек), тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Глазные яблоки западают. Температура тела 38.8С. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Губы бледные, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено сухая, язык суховатый с беловатым налетом. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены. 2 день Жалобы на момент курации на рвота 1-2 раза в сутки, водянистый стул в виде «рисового отвара» , температура 37.5 градусов, беспокойство Состояние тяжелое, Сознание сопорное, вынужденное положение тела. Ребенок вялый, адинамичный, истощен, не может пить. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, легко собираются в складку медленно расправляются, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Глазные яблоки западают. Температура тела 37.5С. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 30 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Губы бледные, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено сухая, язык суховатый с беловатым налетом. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены. 3день Жалобы на момент курации на рвота 1раз в сутки , водянистый стул без примесей, температура 37.2 градусов, беспокойство Состояние средней тяжести тяжелое, сознание более ясное по сравнению с предыдущими днями. Ребенок вялый, может пить сам. Кожные покровы бледные, сухие, холодные на ощупь, легко собираются в складку медленно расправляются, тургор тканей и мышечный тонус существенно снижены. Глазные яблоки западают. Температура тела 37.2С. Форма грудной клетки нормостеническая. Тип дыхания брюшной. Частота дыхательных движений 28 в минуту, ритм правильный, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Аускультация: дыхание везикулярное над всей поверхностью лёгких. Шум трения плевры отсутствует. Бронхофония не изменена. Губы бледные, сухие. Слизистая щек, десен бледно-розовая, умерено сухая, язык суховатый без налета. Миндалины не выступают из-за дужек, не изменены. |