История болезни по пропедевтике. История болезни. История болезни пациентки м
 Скачать 43.82 Kb.
|
1 2 VIII. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Общий анализ мочи (ожидаемый результат лейкоцитурия, протеинурия незначительная,бактериурия) Анализ мочи по Нечипоренко (ожидаемый результат лейкоцитурия, гематурия) Бактериологический посев мочи на флору и чувствительность к антибиотикам( ожидаемый результат бактериурия) Обследование на ЗППП (Микоплазма, Хламидия, Уреаплазмы) ожидаемый результат – не обнаружена. Общий анализ крови (ожидаемый результат: повышение СОЭ, лейкоцитов) Консультация гинеколога. IX. ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ. Общий анализ мочи: выявлены лейкоцитурия (25кл/мкл), претинурия(0.16 г/л), бактериурия( 15 кл/ мкл) Цвет-желтый Прозрачность- слабо-мутная Относительная плотность 1.014 г/л Реакция (pH)-6.5 Ед Лейкоциты, эстераза (полуколичественно)-25 кл/мкл Эритроциты, хим.реакция на гем (полуколичественно)-отрицательно Кетоны-0.5 ммоль/л Уробилиноген-меньше 34(нормальный) Нитриты-отрицательно Билирубин-отрицательно Глюкоза( полуколичественно)-0.00 ммоль/л Белок(полуколичественно)-0.10 г/л Подтверждающий тест общего белка в разовой моче-0.16 г/л Общий анализ мочи: микроскопия осадка Лейкоциты 14.0 кл/мкл Эритроциты 7.0 кл/ мкл Эпителий плоский 23 кл/мкл Эпителий переходный-не обнаружено Эпителий почеченый-не обнаружено Цилиндры гиалиновые-не обнаружено Цилиндры патологические- не обнаружено Бактерии- 15 кл/ мкл Споры грибов-не обнаружено Кристалы солей-не обнаружено Анализ мочи по Нечипоренко: выявлено лейкоцитурия (14306 в 1 мл), гематурия( 3472 в 1 мл) Лейкоциты в моче по Нечипоренко-14306 в 1 мл Эритроциты в моче по Нечипоренко-3472 в 1 мл Цилиндры в моче по Нечипоренко-0 в 1 мл Бактериологический посев мочи на флору и чувствительность к антиботикам: бактерия E. Coli 10^8 КОЕ/мл, чувствительный к норфлоксацину. Обследование на ЗППП: Микоплазма, Хламидия, Уреаплазмы-не обнаружены. Общий анализ крови : повышение уровня СОЭ, лейкоцитов Hb -121 г/л Эритроциты – 4.1х1012 /л Лейкоциты –11х109/л Тромбоциты-220 х109/л Палочки – 3% Сегменты - 50% Лимфоциты - 25% Моноциты – 6% СОЭ –16мм/ч Консультация гинеколога , заключение: атерома сальной железы наружних половых органов. По данным лабораторных, инструментальных методов исследования у Пациентки М. наблюдается острый воспалительный процесс, связанный с бактериями. X.КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Клинический диагноз: бактериальный острый рецидивирующий цистит. Выставлен на основании жалоб больной на боль внизу живота , острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия ,поллакиурия,дизурия). Данный диагноз подтверждается и лабораторно-инстументальными исследованиями, а именно выявлены Лейкоцитурия,бактериурия, протеинурия, гематурия, повышение уровня СОЭ. XI. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Основным возбудителем бактериального цистита является уропатогенная Esherichia coli, которую выявляют у 75% пациентов. Реже встречается Klebsiella spp. в 10%, а также Staphylococcus saprophyticus – в 5–10% случаев. Более редко выделяются другие энтеробактерии, например, Proteus mirabilis . Микроорганизмы попадают в мочевой пузырь в основном восходящим (уретральным) путем. Также нельзя исключить и редкий гематогенный путь в случаях бактериемии, септических состояний – при осложненной инфекции мочевыводящих путей. Анатомические особенности у женщин: короткая и широкая уретра, близкое ее расположение к естественным очагам инфекции (влагалище, анус) признаны одним из существенных факторов, способствующих частому развитию цистита у женщин. Транспорту инфекции в мочевой пузырь способствуют и сексуальная активность у женщин, с так называемой влагалищной эктопией наружного отверстия уретры или гипермобильностью дистального отдела уретры. При осложненной инфекции мочевыводящий путей, при наличии инфравезикальной обструкции у женщин, как органической, так и функциональной (на фоне детрузорно-сфинктерной диссинергии, спазма наружного сфинктера уретры), мочеиспускание происходит аномально. При повышенном внутриуретральном давлении поток мочи имеет не ламинарное, а турбулентное течение с изменением гидродинамических характеристик, появлением завихрений. Бактерии мобилизуются со стенок дистальной уретры и распространяются в проксимальные отделы, а также в мочевой пузырь из-за возникающего в таких случаях уретрально-везикального рефлюкса . Необходимым условием развития бактериального цистита является колонизация и адгезия значительного количества бактерий к поверхности уротелиальных клеток и последующая возможная инвазия их в клетки поверхностного слоя зонтичных клеток . Бактерии прикрепляются к эпителию с помошью фимбрий - нитевидных белковых структур, расположенных на их поверхности. Не у всех бактерий есть такие приспособления. Уропатогенные кишечные палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Полагают, что штаммы уропатогенной кишечной палочки различаются адгезинами, и разные типы адгезинов (1, Р, S, AFA) имеют на уровне мочевого пузыря и почек свои места прилипания . Переходный эпителий мочевого пузыря (уротелий) вырабатывает и выделяет на поверхность мукополисахаридную субстанцию, образующую защитный слой. Последний служит антиадгезивным фактором. Адгезия микроорганизмов к уроэпителиальным клеткам возможна вследствие разрушения или изменения защитного мукополисахаридного слоя, что может быть обусловлено конституциональными особенностями муцина, нарушением кровообращения в стенке мочевого пузыря, повышением содержания рецепторов для бактериальной адгезии на клеточных мембранах, снижения выработки антимикробных пептидов. Факторы, препятствующие развитию инфекции нижних мочевыводящих путей: - акт мочеиспускания, т.е. механический вымывающий эффект мочи; - наличие мукополисахаридного слоя на слизистой оболочке мочевого пузыря; - продукция антимикробных пептидов слизистой оболочки мочевого пузыря; - низкий рН мочи и высокая осмолярность; - наличие IgA в моче препятствующие бактериальной адгезии. XII.ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Данное заболевание относится к группе неосложненных инфекций мочевыводящих путей, для чего используются препараты группы хинолонов( фторхинолонов). Данному пациенту назначаются: Нолицин Rp. Nolicini 0.4 D.t.d. № 10 in tab. S. по 1 табл. 2 раза в сутки в течение 5 дней при бактериальном остром рецидивирующем цистите 2.Канефрон Rp.: Dr. "Canephron N" № 50 D.S.: по 2 драже 3 раза в день в течение 14 дней при бактериальном остром рецидивирующем цистите 3.Уронекст Rp.: Pulv. «Uronext» № 7 D.S.: по 1 саше 1 раз в день в течение 7 дней, при бактериальном остром цистите. 4.Кетанов Rp.: Tab. "Ketanov" 0,01 № 20 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день в течении 2 дней в качестве обезболивающего средства при остром бактериальном рецидивирующем цистите. XIII. ДНЕВНИК 28.04.2022. Состояние удовлетворительное.Сознание ясное. Положение активное.Температура тела 37.3. Кожные покровы бледные,обычной влажности. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД- 20 В мин., Тоны сердца ясные, звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 60 уд. В мин. АД- 110/70 мм рт.ст. Пульс 65 уд. В мин.Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних отделов мочеточниковых точек отсутствует. Отмечается болезненная пальпация над лонным сочленением в области мочевого пузыря.Аппетит отсутствует, пьет не охотно. Сон нарушен, в связи с болевыми ощущениями. Стул не изменен. Мочеиспускание болезненно и повышено ( поллакиурия,никтурия). Лечение проводится нолицином, канефроном, уронекстом и кетановом. 3.05.2022 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.6. Кожные покровы бледные,обычной влажности. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД- 19 В мин., Тоны сердца ясные, звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 57 уд. В мин. АД- 115/70 мм рт.ст. Пульс 60 уд. В мин.Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних отделов мочеточниковых точек отсутствует. Болезненная пальпация над лонным сочленением в области мочевого пузыря не отмечается. За прошедшее время наблюдается положительная динамика. У больной появился аппетит, стала охотно пить. Сон не нарушен. Стул не изменен. Сохраняется болевой синдром при мочеиспускании(дизурия), имеется поллакиурия, никтурия не отмечается. Лечение проводится нолицином,канефроном,уронекстом. Кетанов был отменен, всвязи с отсуствием острого болевого сндрома. Кожные покровы обычной окраски. 7.05.2022 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.6. Кожные покровы бледные,обычной влажности. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД- 18 В мин., Тоны сердца ясные, звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 57 уд. В мин. АД- 120/80 мм рт.ст. Пульс 60 уд. В мин.Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних отделов мочеточниковых точек отсутствует. Болезненная пальпация над лонным сочленением в области мочевого пузыря не отмечается. За прошедшее время наблюдается положительная динамика. Болей во время мочеиспускания не наблюдается.Лечение проводится канефроном, уронекстом. Нолицин был отменен всвязи с положительной динамикой и прошедшим сроком лечения в 5 дней.. Были назначены общий анализ мочи( ожидаемый результат- без отклонений от референсных значений), анализ мочи по нечипоренко( ожидаемый результат –без отклонений от референсных значений), общий анализ крови( ожидаемый результат-без отклонений от референсных значений). Бактериологических посев мочи на чусствительность к антибиотикам(ожидаемый результат- патогенной микрофлоры не обнаружено) 10.05.22 Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36.6. Кожные покровы бледные,обычной влажности. При аускультации дыхание везикулярное. ЧДД- 18 В мин., Тоны сердца ясные, звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. ЧСС- 57 уд. В мин. АД- 120/80 мм рт.ст. Пульс 60 уд. В мин.Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних отделов мочеточниковых точек отсутствует. Болезненная пальпация над лонным сочленением в области мочевого пузыря не отмечается. Болей во время мочеиспускания не наблюдается. Лечение проводится канефронов и уронекстом. Данные по лабораторным показателям: общий анализ мочи- без отклонений от референсных значений, Анализ мочи по Нечипоренко- без отклонений от референсных значений, Общий анализ крови- без отклонений от референсных значений., Бактериологический посев мочи на чувствительность к антибиотикам- патогенной микрофлоры не обнаружено. XIV. ЛИСТ ОСНОВНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО. ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ Фамилия, имя, отчество больного Пациентки М.
XV. ПРОГНОЗ. На основании данных, полученных при исследовании Больной во время курации прогноз-благоприятный. У Пациентки отмечается положительная динамика течения заболевания, а именно снижение температуры тела, отсутствия болевого синдрома, пройденного курса лечения, повторных анализов мочи, крови ( без изменений). XVI. ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ. Заключительный диагноз острый рецидивирующий бактериальный цистит, выставлен на основании клинической картины и лабораторно-инструментальных данных. Клиническая картина характеризуется болями внизу живота , острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия ,поллакиурия,дизурия). Лабораторно-инструментальные данные характеризуются Лейкоцитурией, бактериурией, проинурией, гематурией, повышением уровня СОЭ. 1 2 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||