История болезни по пропедевтике. История болезни. История болезни пациентки м
 Скачать 43.82 Kb.
|
1 2 ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ Им. И. С. Тургенева МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ Кафедра внутренних болезней Зав. Кафедрой д.м.н. Вишневский В. И. Преподаватель ст. преподаватель Королева Л. Ю. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПАЦИЕНТКИ М. Клинический диагноз: рецидивирующий бактериальный цистит Основное заболевание Осложнения Сопутствующие заболевания Куратор: Студентка 3 курса Факультет Лечебное дело Группа 98 Корнилова Е. Г. Дата курации: с 28.04.2022 по 11.05.2022 Орел, 2022 ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ 1. Пациентка М. 2. Пол: Женский 3. Возраст: 25 лет 4. Место проживания: Житель города 5. Место учебы (работы): Студентка 6. Дата поступления: 8.04.2022 г. 7. Дата курации: 28.04.2022 -11.05.2022 ЖАЛОБЫ. Пациентка М. предъявляет жалобы на боль внизу живота , острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия ,поллакиурия,дизурия). Боль облегчается прикладыванием горячей грелки в низ живота. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Данное состояние сопровождается в течении 8 часов. ЖАЛОБЫ ПО СИСТЕМАМ. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ Боль локализируется внизу живота , острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия,поллакиурия, дизурия). Боль облегчается прикладыванием горячей грелки в низ живота. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Данное состояние сопровождается в течении 8 часов. Со стороны других систем органов жалоб не предъявляет. III.ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ. Больной себя считает в течении 1 года,. Начало заболевания связывает с нахождением на сквозняке в течении 1.5 часов. Данное состояние сопровождалось в течении 2 дней, в связи с чем обратилась к терапевту, который назначил общий анализ мочи и посев на флору и чувствительность к антибиотикам. В посеве роста микрофлоры не выявлено. В общем анализе мочи отмечается проинурия (содержание белка 0.155г/л), обнаружена лейкоцитарная эстераза, лейкоциты 7 в п/з. Через 3 дня на повторном приеме терапевт назначил анализ мочи по Нечипоренко, в котором все показатели были в норме. Был выставлен диагноз острый цистит. Лечение проводилось канефроном, нолицином в течении 7 дней. Данное лечение оказалось эффективным. В настоящий момент обратилась к теравету с жалобами на боль внизу живота , острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия ,поллакиурия,дизурия). Боль облегчается прикладыванием горячей грелки в низ живота. Начало заболевания связывает с переохлаждением. Данное состояние сопровождается в течении 8 часов. IV.ИСТОРИЯ ЖИЗНИ. Пациентка М. родилась в 1997 году, пгт. Колпна, полной семье, по счету 2 ребенком, росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами. Получила полное среднее образование в МБОУ «Колпнянский лицей» в 2015 году. В настоящее время получает образование в ОГУ им И. С. Тургенева. Первая менструация пришла в 11 лет, приходят каждые 28 дней, продолжительность 7 дней. В браке не состоит. Беременностей, родов и абортов не было. Детей не имеет. Жилищные и санитарно-гигиенические условия в быту удовлетворительные. Проживает в двухкомнатной квартире площадью 68.5 м2 с одногруппницей. Питание регулярное, по характеру пища разнообразная. Среди перенесенных заболеваний отмечается гемангиома в возрасте 6 месяцев с последующей дегисценцией и резекцией части большой грудной мышцы справа. После этого остался шрам диаметром 5 см. Далее, в возрасте 2 лет перенесла молниеносную форму менингита. Пункция спинномозгового канала производилась 3 раза. Лечение было произведено в условиях БУЗ ОО НКМЦ им З. И. Круглой, инфекционный стационар, антибиотиками. Лечение оказалось эффективным. Аллергологический анамнез не отягощен. V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ. Наследственность не отягощена. VI.НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ. Общий осмотр: Общий вид : Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больной активное. Тип телосложения- нормостенический. Рост-168 см, масса тела-55 кг. ИМТ-19.5 кг/м2. Выражение лица страдальческое. Нарушение осанки и походки не отмечается. Кожные покровы бледной окраски, чистый, умеренно влажные. Эластичность кожи сохранена. Тургор удовлетворительный. Оволосение по женскому типу. Дермографизм розовый нестойкий. Ногти не изменены. Подкожно-жировая клетчатка. Подкожно –жировой слой развит умеренно (толщина кожной складки на животе на уровне пупка 1 см, под углом лопатки 0.5см, на задней поверхности плеча 1 см), распределен равномерно, отеков нет. Лимфатическая система. При осмотре лимфатические узлы не видны. Из групп периферических лимфатических узлов при пальпации определяются подчелюстные: единичные, размером до горошины, мягкоэластичной консистенции, кожные, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Прилегающие к лимфатическим узлам кожные покровы и подкожная клетчатка не изменены. Другие группы лифатических узлов (затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные) не пальпируются. Мышечная система: Общее развитие скелетной мускулатуры удовлетворительное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненности при ощупывании мышц нет. Тонус и сила мышц удовлетворительные. Костная система: При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей, деформации, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается. Исследование суставов: При осмотре суставы обычной конфигурации. Кожные покровы над ними не изменены. При пальпации суставов их припухлости и деформации, изменений околосуставных тканей, а также болезненности и локального повышения температуры не отмечается. Активные и пассивные движения сохранены в полном объеме. Хруст и флюктуация при движении отсутствуют. Осмотр органов дыхания: Исследование верхних дыхательных путей: Дыхание через нос свободное. Обоняние сохранено. Голос громкий, чистый. Видимых деформаций в области шеи нет. Осмотр и пальпация грудной клетки. Грудная клетка конической формы, без деформаций. Правая и левая половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне. Тип дыхания- преимущественно грудной. Частота дыхания 19 в минуту. Ритм дыхания правильный. Окружность грудной клетки на уровне углов лопаток сзади и IV ребер спереди: при обычном вдохе 84 см, при максимальном вдохе-89 см, при максимальном выдохе- 78 см. Дыхательная экскурсия грудной клетки- 9 см. При пальпации грудная клетка эластичная, болезненности не отмечается. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии над симметричными участками грудной клетки определяется ясный легочный тон. Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек: Спереди и справа -3 см выше уровня ключицы. Спереди и слева- 3 см выше уровня ключицы Сзади и справа -на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Сзади и слева- на уровне остистого отростка VII шейного позвонка Ширина полей Кренига: справа-4 см, слева 4 см. Нижние границы легких. По окологрудинной линии справа –пятое межреберье По среднеключичной линии справа –VI ребро По переднеподмышечной линии справа –VII ребро По переднеподмышечной линии слева-VII ребро По средней подмышечной линии справа -VIII ребро По средней подмышечной линии слева-VIII ребро По задней подмышечной области справа-IX ребро По задней подмышечной области слеваIX ребро По лопаточной линии справа-X ребро По лопаточной линии слева-X ребро По околопозвоночной линии справа-остистый отросток XI грудного позвонка По околопозвоночной линии слева- остистый отросток XI грудного позвонка Подвижность нижних краев легких: (см) По среднеключичной линии справа на вдохе-2, на выдохе- 2, суммарно-4 По передней, средней и задней подмышечным линиям справа на вдохе -3, на выдохе-3, суммарно-6. По передней, средней и задней подмышечным линиям слева на вдохе-3, на выдохе-3, суммарно- 6. По лопаточной линии справа на вдохе-2, на выдохе-2, суммарно-4 По лопаточной линии слева на вдохе-2, на выдохе-2, суммарно-4 Аускультация легких: При аускультации легких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Бронхофония отрицательная. Исследование системы органов кровообращения. Осмотр области сердца и крупных сосудов. При осмотре сосудов шеи пульсация не выявляется. Грудная клетка в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуализируется и пальпируется в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный ( до 2 см), низкий, не усиленный, не резестентный. Перкуссия сердца. Границы относительной тупости сердца: правая-1 см кнаружи от правого края грудины в четвертом межреберье; левая- 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в пятом межреберье; верхняя- на уровне III ребра ( по линии, проходящей на 1 см кнаружи от левого края грудины). Поперечник относительной тупости сердца: 3+9=12 см. Конфигурация сердца не изменена. Границы абсолютной тупости сердца: правая- левый край грудины; левая-2 см кнутри от левой среднеключичной линии; верхняя- на уровне IV ребра. Поперечник абсолютной тупости сердца-5 см. Аускультация сердца Тоны сердца ясные, звучные. Ритм сердечных сокращений правильный. Частота сердечных сокращений- 57 в минуту. Исследование сосудов При осмотре и ощупывании височные, сонные, подключичные, плечевые, бедренные, подколенные, задние большеберцовые артерии и артерии стопы неизвитые, мягкие, с эластичными тонкими стенками. Пульс одинаковый на правой и лучевой артериях, ритмичный, с частотой – 66 в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации патологических изменений нет. Артериальное давление (АД) на правой руке -110/70 мм рт. ст., на левой руке 110/70 мм Рт. Ст. Исследование системы органов пищеварения. Осмотр полости рта Видимые слизистые внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба розовой окраски, чистые, влажные. Зубы санированы. Язык обычной величины и формы розовой окраски, влажный чистый, сосочки языка выражены. Зев розовой окраски. Миндалины не выступают за небные дужки. Живот округлой формы, симметричен. Окружность живота на уровне пупка-75 см. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутствуют. Перкуссия живота. При перкуссии живота отмечается тимпанический звук различной степени выраженности. Пальпация живота. При поверхностно-ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки(пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается. Глубокая методическая пальпация по методу Образцова-Стражеско-Василенко: Сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей l.umbilicoiliacae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная, неурчащая. Пальпация желудка и определение его нижней границы Методом перкуссии, глубокой пальпации большой кривизны, методом перкуторной пальпации по Образцову (определение шума плеска), методом стетакустической пальпации нижняя граница желудка определяется на 3 см выше пупка. Аускультация живота При аускультации живота выслушиваются кишечные перистальтические шумы. Шум трения брюшины не выслушивается. Перкуссия границ абсолютной печеночной тупости (по Курлову) Верхняя граница: по правой среднеключичной линии-VIребро Размеры печеночной тупости: по правой среднеключичной линии-10 см; по передней срединной линии-9 см; косой размер-7 см(10×9×7 см) Печень пальпируется у края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси-отрицательные. Перкуссия селезенки (по Курлову в положении по Сали) Размеры селезеночной тупости: поперечник-6 см, длинник-8 см. Селезенка не пальпируется. Исследование поджелудочной железы Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и Губергрица-Скульского и в точках Дежардена и Мейо-Робсона не отмечается. Система органов мочевыделения. При осмотре поясничной области патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность пр пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь пуркуторно не выступает над лонным сочленением. При пальпации мочевого пузыря отмечается болезненность. Эндокринная система. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальпримпля, Шлельвага-отрицательные. Нервно-психическая сфера, органы чувств Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. VII. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. Предварительный диагноз: острый рецидивирующий бактериальный цистит выставлен на основании жалоб Пациентки М. на боль внизу живота, острого ноющего постоянного характера, боли в уретре жгучего, режущего характера на всем протяжении мочеиспускания. Отмечаются ложные позывы к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание малыми порциями, желание помочиться в ночное время более 4 раз (никтурия, поллакиурия, дизурия). На основании данных анамнеза такие же жалобы были 1 месяц назад. Дифференциальный диагноз: Если клиническая картина цистита характерна, никакого дифференциального диагноза не требуется — терапию назначают сразу. При учащённом мочеиспускании необходимо исключить истинную полиурию, определив порцию мочи, выделяемую единовременно. Учащённое мочеиспускание может быть обусловлено камнем нижней трети мочеточника, однако дизурии, как правило, предшествует эпизод выраженной боли (почечная колика), а УЗИ при расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника может выявить конкремент и 31 неизменённую стенку мочевого пузыря, за исключением области устья мочеточника на стороне поражения. В сомнительной ситуации выполняют экскреторную урографию, которая может выявить стаз контрастного вещества над конкрементов мочеточнике. У мужчин дизурия в большинстве случаев связана с заболеваниями предстательной железы, а цистит почти всегда вторичен. При выраженной гематурии на фоне острого цистита необходимо исключить опухоль мочевыводящих путей, туберкулёз, форникальное кровотечение, реже болезнь Берже или другие нефрологические заболевания. При не угрожающей жизни гематурии, не характерной для цистита, сначала купируют острое воспаление, а затем, если сомнения сохранились, проводят необходимое обследование. Простатит, везикулит, уретрит, аднексит и ряд других заболеваний имеют специфическую клиническую картину, но одновременно могут сочетаться с циститом. Эффективность эмпирической терапии определяется чувствительностью возбудителя к назначенному препарату, поэтому при её назначении важнее выбрать адекватный препарат на основании знания наиболее вероятного возбудителя заболевания, чем поставить топический диагноз воспалительного процесса. Болезненное учащённое мочеиспускание может встречаться без признаков активного воспаления мочевого пузыря и быть связано с нарушением нервной регуляции акта мочеиспускания или органической инфравезикальной обструкцией. Общий анализ мочи позволяет исключить поражение слизистой оболочки пузыря. Неврологическое происхождение дизурии также подтверждают исследованием уродинамики, по результатам которой определяют функциональный диагноз и назначают соответствующее патогенетическое лечение. Полное обследование таких больных обязательно включает рентгенографию поясничного и крестцового отделов позвоночника в двух проекциях, а иногда и их КТ или МРТ. Дополнительный, очень характерный признак острого цистита — быстрый эффект от антибактериальной терапии. 1 2 |