ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ТРОМБОН ЦЕНТРАЛЬНОЙ ВЕНЫ СЕТЧАТКИ. ИБ ТРОМБОЗ. Схема истории болезни курация пациента
 Скачать 90.5 Kb.
|
|
СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ КУРАЦИЯ ПАЦИЕНТА Паспортная часть ФИО: Больная А . Возраст: 65 лет Профессия: швея Должность: пенсионер Место работы: - Место жительства: г. Минск, ул. Лакина, д.75А, кв.71 Образование: среднее профессиональное Дата поступления: 15.05.22 Время поступления: 13:17 Дата курации: 15.05.22 Жалобы На резкое ухудшение зрения на левом глазу, пелену перед глазами. Анамнез заболевания: Заболевание связывает с подъёмом артериальной гипертензии. Выяснилось что пациентка 2 месяца назад перенесла ковид-19. Анамнез жизни Семейный анамнез: не отягощен Эпидемиологический анамнез: не отягощён Аллергологический анамнез: аллергия на мёд. Вредные привычки: отрицает Страховой анамнез: страховой полис ОМС Status praesens Органы дыхания Тип дыхания: брюшной. ЧД: 18 в минуту Дыхание через нос: свободное Подвижность грудной клетки: сохранена Форма грудной клетки: правильная Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: нет Болезненность при пальпации грудной клетки: нет Перкуторный звук: легочный справа и слева Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии Справа 3 см, Слева 3 см Дыхание в легких: везикулярное справа и слева Хрипы: нет Шум трения плевры: нет Органы кровообращения Область сердца: не изменена Сердечный толчок пальпируется: да Верхушечный толчок: в V м/р на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии Пульс: 80 уд в мин, ритмичный, уд. наполнения и напряжения ЧСС: 80 в мин АД пр: 120/80, АД лев: 120/80. Границы сердца: верхняя – III м/р по левой окологрудинной линии, левая – V м/р на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, правая – IV м/р на 1 см кнаружи от правого края грудины. Тоны сердца: первый тон на верхушке ослаблен. Шумы: нет Органы пищеварения Язык: с белым налетом Живот: обычной формы Участие в дыхании: нет Напряжение передней брюшной стенки: нет Болезненность при пальпации: да, без четкой локализации Свободная жидкость, газы в брюшной полости: нет Печень: чувствительна при пальпации, выступает на 2 см из-под края реберной дуги Край печени: повышенной чувствительности. Селезенка: пальпируется край селезёнки. Стул: оформленный, 1 раз в сутки Органы мочевыделения Дизурия: нет Почки пальпируются: нет Мочевой пузырь пальпируется: нет Болезненность по ходу мочеточников: нет Симптом поколачивания: отрицательный с 2х сторон Диурез: адекватный Опорно – двигательный аппарат Мышцы, кости, суставы: не изменены Позвоночник: не болезненный, не деформированный Симптом напряжения: нет Диагностика ОАК-в норме ОАМ-в норме Коагулограмма: увеличение времени свертывания крови (в норме по Ли-Уайту в несиликонированной пробирке - 5-7 мин, в силиконированной – 14-20 мин.; по Сухареву - 2-5 мин); времени рекальцификации плазмы (в норме 60-120 сек.); активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (в норме30-40 сек); протромбинового времени (в норме14-16 сек); протромбинового индекса (более 80%); концентрации фибриногена (в норме 5,9-11,7 мкмоль/л); тромботеста (в норме IV-V степень). Биохимический анализ крови: повышение холестерина крови, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, триглицеридов, Флуоресцентной ангиографии(визуализируются распространённые зоны ишемии сетчатки по верхней сосудистой аркане с распространением на макулу на левом глазу) Визометрия-острота зрения на правом глазу 1.0, на левом глазу 0,1 Периметрия( наблюдается скотома в левом глазу), Биомикроскопия - помутнение стекловидного тела. Офтальмоскопия —симптом «раздавленного помидора», микрокровоизлияния, ватообразные очаги и отёк диска зрительного нерва и/или макулы. Измерение артериального давления — 150/90 мм.рт.ст.. Данные объективного осмотра – Status localis
Данные инструментальных исследований
Дифференциальный диагноз Дифференциальная диагностика ишемической и неишемической формы
Диагноз поставил на основании жалоб: На резкое ухудшение зрения на левом глазу, пелену перед глазами, на основании анамнеза: 2 месяца назад перенесла ковид-19 и предрасполагающий фактор артериальная гипертензия на основании данных осмотра: наблюдается снижение остроты зрения, помутнение хрусталика и стекловидного тела левого глаза и инструментальных данных: Флуоресцентной ангиографии(визуализируются распространённые зоны ишемии сетчатки по верхней сосудистой аркане с распространением на макулу на левом глазу), визометрии-острота зрения на правом глазу 1.0, на левом глазу 0,1, периметрии( наблюдается скотома в левом глазу),биомикроскопии - помутнение стекловидного тела. Офтальмоскопии —симптом «раздавленного помидора», микрокровоизлияния, ватообразные очаги и отёк диска зрительного нерва и/или макулы. Диагноз: Тромбоз центральной вены сетчатки левого глаза. Лечение: Цели лечения — улучшить зрение пациента, остановить патологические процессы и предотвратить серьёзные осложнения. Методы лечения: 1. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки — снижает риск развития неоваскуляризации сетчатки и переднего отдела глаза, неоваскулярной глаукомы и уменьшает высоту отёка сетчатки. При процедуре разрушается пигментный эпителий в зоне ишемии, что улучшает питание сетчатки. При экссудативном типе изменений панретинальная лазеркоагуляция не показана. Её выполняют, если площадь неперфузии сетчатки превышает 10 диаметров диска зрительного нерва. При этом учитывают данные флюоресцентной ангиографии. Лазерному воздействию подвергаются только участки ишемии сетчатки. 2. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (внутрь стекловидного тела глаза) по схемам: «Treat & Extend» — ингибиторы вводят три раза с интервалом в месяц. Затем, если по данным томографии нет патологических изменений, то делается ещё один укол. Через 1,5 месяца исследование повторяют. Если нет участков отёка, то снова делают укол и увеличивают интервал до 2 месяцев. Через 2 месяца всё повторяется. Если всё хорошо, то интервал между обследованиями увеличивается до 3 месяцев. Если возникли патологические изменения, то интервал сокращают до месяца. Схема «Treat & Extend» позволяет предотвратить изменения сетчатки. Эффективными препаратами считаются Ранибизумаб, Афлиберцепт, Бевацизумаб [6]. «Pro Re Nata» — осмотры проводят также часто, как и в предыдущей схеме, но уколы делают только при отрицательной динамике. Такой подход пациентам нравится больше, однако важно помнить, что если изменения заметны на томографии, то сетчатка уже повреждена и часть фоторецепторов потеряна безвозвратно. 3. Интравитреальное введение кортикостероидов — применяют пролонгированный препарат Дексаметазон (Озурдекс . Также используется Триамцинолон . 4. 4.Хирургическое лечение: Частичная задняя витрэктомия — удаление стекловидного тела и постепенное его замещение внутриглазной жидкостью. Пилинг внутренней пограничной мембраны — при процедуре уменьшается барьер между сетчаткой и внутриглазной жидкостью, что улучшает питание сетчатки. Кроме того, внутренняя пограничная мембрана служит субстратом для фиброзных изменений сетчатки. Поэтому если внутреннюю мембрану удалить, то эти осложнения можно предотвратить. 5.Артериовенозная шитотомия — разъединение общей соединительно-тканной оболочки между артерией и веной в той области, где застрял тромб. Также проводятся манипуляции по механическому продвижению тромба. Хирургические вмешательства улучшают питание сетчатки и могут восстановить зрение. 6. Оптическая коррекция (линза на левый глаз ) Терапия данного заболевания преследует две основные цели – это лизис (растворение) тромбов и улучшение кровотока в сетчатке.  Для растворения тромботических наложений пациенту вводится плазминоген или фраксипарин в околоорбитальную клетчатку, откуда всасывается в сосудистое русло глазного яблока. Подкожно допустимо введение гепарина (5000 ЕД х 4 раза в сутки на протяжении пяти дней с постепенной отменой).На длительный срок назначается варфарин 2.5 мг 1-2 таблетки в сутки, под строжайшим контролем МНО (показатель свертываемости крови, в норме должен составлять не менее 2.0 и не более 3.0). Также могут быть назначены другие антикоагулянты (ксарелто, эликвис, клопидогрель и др). Для улучшения микроциркуляции в тканях глаза пациенту внутривенно капают трентал, курантил, пентоксифиллин или эуфиллин на протяжении нескольких дней. Дневник День 1 Пациентка чувствует себя удовлетворительно, заметила улучшение зрения на левом глазу. День 2 Хирургическое лечение тромбоза центральной вены сетчатки путем интравитреального введения как триамцинолона, так и ранибизумаба, позволило значительно улучшить морфо–функциональные показатели сетчатки. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||