1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 1 Больной А., 26 лет. Жалобы на повышение температуры тела до 39 °С, проливной пот, геморрагические высыпания на коже голеней и предплечий, сердцебиение, колющие боли за грудиной и в области верхушки сердца с иррадиацией в левое плечо и лопатку, длительностью до 1–1,5 часов, проходящие самостоятельно, тяжесть и боли в левом подреберье, общую слабость. Из анамнеза: 3 недели назад больному проводилась экстракция зуба, после чего в течение всего времени отмечалась субфебрильная температура, позже появились ознобы. Госпитализирован. При объективном исследовании обращает на себя внимание бледность кожных покровов, субиктеричность склер. На коже голеней и предплечий мелкоточечная геморрагическая сыпь. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Верхушечный толчок в 5-м межреберье по срединно-ключичной линии на 1 см кнаружи, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая – правый край грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая совпадает с верхушечным толчком. Тоны сердца ритмичные, 1 тон на верхушке, II тон над аортой – ослаблены, в точке Боткина-Эрба, в меньшей степени над аортой выслушивается убывающий диастолический шум. Пульс – 86 /мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 100/50 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 14–11–8 см, при пальпации безболезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги, мягкая, болезненная. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз.Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные) Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов), физиолечение и др. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепато-лиенальный синдром. 2. Болезнь Шенлейн-Геноха. Ревматизм. Бактериальный эндокардит. Цирроз печени. 3. Бактериальный эндокардит. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Посев крови на стерильность. Кровь на «ревмопробы». Кровь на билирубин, трансаминазы, осадочные пробы. Анализ кропи па белок и фракции. ЭКГ. ФКГ. Рентгенографии органов грудной клетки и сердца. УЗИ сердца. 5. Общий анализ крови – умеренная анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мочи общий – умеренная протеинурия, гематурия. Бактериологическое исследование крови на стерильность – высеян возбудитель, чаще стрептококк. Увеличение «ревмопроб», умеренное увеличение билирубина, увеличение осадочных проб, гиперγ-глобулинемия. Изменения ЭКГ не носят специфического характера, возможна экстрасистолия нарушение реполяризации. УЗИ сердца – выявление вегетации на аортальном клапане, регургитация крови там же. ФКГ – ослабление I тонa, снижение осцилляций II топа над аортой, на аорте и в т. Боткина-Эрба убывающий диастолический шум. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики широкого спектра действия. Сульфаниламидные препараты.Нестероидные противовоспалительные.Небольшие дозы глюкокортикоидов. Витаминотерапия. ЗАДАНИЕ № 2 Больная М., 48 лет. Госпитализирована в клинику для уточнения генеза артериальной гипертензии. Жалобы на сильные головные боли, выраженную мышечную слабость, парестезии в конечностям, учащенное мочеиспускание, периодически возникающие отеки на лице по утрам, ухудшение зрения. Считает себя больной в течение 17 лет, когда во время беременности было замечено умеренное повышение АД. После родов пограничная гипертензия сохранялась. С годами АГ прогрессировала, в течение последних 6 лет АД повышалось до 200/100 – 240/140 мм. рт. ст. Дважды за это время развивались гипертонические кризы – на фоне крайне высокого давления больная теряла сознание. Год назад отмечалось кратковременное «онемение» правой руки, с того же времени периодически беспокоят парестезии в конечностях. Лечение различными гипотензивными средствами (резерпин, допегит, гипотиазид, адельфан) существенного эффекта не давало. Росла и развивалась нормально. В детском возрасте перенесла острый пиелонефрит. Работает преподавателем. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии. I тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс – 110 /мин. АД – 210/130 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты исследований. Предложите лечение, указав режим, диету, группы лекарственных средств. Выпишите рецепт. Ответы: 1. Синдром артериальной гипертензии. 2. Эссенциальная артериальная гипертензия Почечные гипертензии Эндокринные гипертензии. 3. Первичный альдостеронизм. Симптоматическая артериальная гипертензия. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Глюкоза крови. Диализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Мочевина крови. Креатинин кропи. Холестерин, триглицериды. К, Na плазмы. Общий белок и белковые фракции. Обзорная и экскреторная урография. ЭКГ. ФГ органов грудной клетки. Осмотр глазного дна. Определение содержании калия и натрия в плазме до и после приема 100 мг гипотиазида. Определение альдостерона в суточной моче. Исследование уровня ренина в плазме крови. Исследование щелочного резерва крови. Пневмосупраренография. Сцинтиграфия надпочечников. 5. Общий анализ крови без изменений. В общем анализе мочи умеренная протеинурия. Может отмечаться гипергликемия. Анализ мочи по Нечипоренко без изменений. Анализ мочи по Зимницкому – полиурия, гипоизостенурин, никтурия. Мочевина крови в пределах нормы. Холестерин, триглицериды в пределах нормы. Гипокалиемия и гипернатриемия. Общий белок и белковые фракции в пределах нормы. Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, гинокалиемии. На ФГ органон грудной клетки – увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца. При осмотре глазного дна может быть ретинопатия с кровоизлияниями, дегенеративными изменениями и отеком сетчатки. При проведении пробы с гипотиазидом можно выявить гипокалиемию, если сходные показатели были нормальные. В суточной моче содержание альдостерона увеличено. Активность ренина снижена. Выраженный алкалоз. Увеличение соответствующего надпочечника. Усиленное накопление радиоизотопного препарата. 6. Стол № 15. Антагонисты альдостерона. Оперативное лечение. ЗАДАНИЕ № 3 Больной Р., 45 лет, поступил в клинику с жалобами на головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость. Рос и развивался нормально. В возрасте 20 лет перенес острый цистит. 5 лет назад было сотрясение головного мозга. Мать пациента страдает гипертонической болезнью. Работа связана со значительными физическими нагрузками. Курит до 20 сигарет в день. Общее состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение подкожного жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье по срединно-ключичной линии. 1 тон не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс – 80 /мин. АД – 175/110 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Общие анализы крови и мочи без изменений. На глазном дне отмечается сужение артериол, расширение и полнокровие вен. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Какие лабораторные и инструментальные исследования необходимы для постановки окончательного диагноза? Укажите ожидаемые результаты исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (основные группы лекарственных средств, используемых для лечении данного заболевания). Выпишите два рецепта .Назовите мероприятия немедикаментозной вторичной профилактики заболевания. Ответы: 1. Синдром артериальной гипертензии. Эссенциальная артериальная гипертензия. Почечные гипертензии. Центрогенные гипертензии. 2. Гипертоническая болезнь, II стадия, медленно прогрессирующее течение, умеренная степень тяжести. Анализ мочи по Нечипоренко Анализ мочи по Зимницкому Мочевина крови Креатинин крови Холестерин, триглицериды. К, Na плазмы. Общий белок и белковые фракции.Обзорная и экскреторная урография. ЭКГ. ФГ органов грудкой клетки. 3. Анализ мочи по Нечипоренко без изменении. Анализ мочи по Зимницкому без изменений. Мочевина крови в пределах нормы. Креатинин крови в пределах нормы. Холестерин, триглицериды в пределах нормы. К, Na плазмы в пределах нормы. Общий белок и белковые фракции в пределах нормы Обзорная и экскреторная урография изменений не выявляет. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка. На ФГ органов грудной клетки – увеличение и смещение влево нижней левой дуги сердца. 4. Режим свободный. Диета № 10.Антиадренонергические средства. Вазодилататоры. Диуретики. Препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензивной системы. Антагонисты серотонина. 5. Устранение стрессовых ситуаций в быту и на производстве. Ограничение влияния производственных вредностей. Исключение работы в ночное время. ЗАДАНИЕ № 4 Больная А., 68 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах и голове, снижение памяти. Больна около 5 лет, последний год отмечает повышение АД (максимальное – 175/95 мм. рт. ст.), кратковременные потери сознания при переходе из горизонтального в вертикальное положение, резких наклонах и поворотах головы. Туберкулез, вензаболевания у себя и родственников отрицает. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 /мин. Верхушечный толчок не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3-е межреберье, левая – в 5-ом межреберье на 1 см кнаружи от срединноключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 11 см. Ритм правильный, I тон ослаблен, акцент II тона над аортой с металлическим оттенком. Над аортой выслушивается систолический шум, который усиливается в вертикальном положении с запрокинутыми за голову руками, Пульс – 76 /мин., удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный, АД – 170/90 мм. рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Ожидаемые заключения специалистов. Составьте план лечения, yказав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов (с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Синдром артериальной гипертензии. Синдром клапанных поражений сердца. Синдром ишемии мозга 2. Атеросклероз аорты. Сифилис аорты. Атеросклероз церебральных артерий. 3. Атеросклероз аорты. Стеноз устья аорты атеросклеротического генеза. Симптоматическая артериальная гипертензия. Церебральный атеросклероз, Хроническая цереброваскулярная недостаточность. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Кровь на RW. Кровь на холестерин, βлипопротеиды. Глюкоза крови. Рентгенография органон грудной клетки. ЭКГ. ФКГ. УЗИ сердца. Консультация окулиста. Консультация невропатолога. 5. Анализ крови, мочи, уровень глюкозы крови без отклонений от нормы. Отрицательная реакция Вассермана. Увеличение уровня холестерина, -липопротеидов. Изменения ЭКГ не носят специфического характера – возможна левограмма, отклонения электрической оси сердца влево, симптомы гипертрофии миокарда левого желудочка. ФКГ – снижение осцилляции I тона, усиление осцилляции II тона на аорте, низкоамплитудный ромбовидный шум над аортой. УЗИ сердца – сужение диаметра аортального кольца. На рентгенографии органов грудной клетки – увеличение границ сердца влево, уплотнение и развернутость аорты. 6. Консультация окулиста – сужение артерий сетчатки и сдавление вен артериями, выраженный склероз артерий. Консультация невропатолога – церебральный атеросклероз, хроническая недостаточность мозгового кровообращения II степени. 7. Диета № 10. Антисклеротические препараты. Препараты никотиновой кислоты. Антиоксиданты. Цереброактивные препараты. ЗАДАНИЕ № 5 Больной В., 63 года. Жалобы на боли в икроножных мышцах, стопах, возникающие при ходьбе на 200–300 м, исчезающие через 3–5 минут после остановки, зябкость нижних конечностей, парестезии. При расспросе по органам и системам выявлены жалобы на жажду. Болен около 2 лет, вначале болевой синдром возникал при длительной ходьбе, последние полгода присоединились зябкость стоп, парестезии. При объективном обследовании: общее состояние удовлетворительное. Нижние конечности холодные на ощупь, кожа стоп, нижней трети голени бледная с мраморным оттенком. Умеренное ослабление пульсации на задних большеберцовых артериях, резкое ослабление на тыльных артериях стоп. Периферические отеки не определяются. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости умеренно расширены влево. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Пульс 80 /мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД – 150/90 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Выпишите рецепты на два препарата. Ответы: 1. Синдром «перемежающей хромоты». 2. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Сахарный диабет, макроангиопатия сосудов нижних конечностей. 3. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. 4. Анализ крови общий. Анализ мочи общий. Анализ кропи на глюкозу. Кровь на холестерин, β-липопротеиды. Реовазография сосудов нижних конечностей, проба с нитроглицерином. Осцилография сосудов нижних конечностей. Консультация хирурга. 5. Анализ крови, мочи – норма. Уровень глюкозу крови – норма. Увеличение уровни холестерина, -липопротеидов. Снижение пульсового кровотока, тонуса артерии, положительная проба с нитроглицерином. 6. Консультация хирурга – облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, ишемия стоп I–II степени. 7. Диета, стол № 10. Антисклеротические препараты, антиагреганты, препараты никотиновой кислоты, антиоксиданты, гипербарическая оксигенация, магнитотерапия ЗАДАНИЕ № 6 Больной Н., 60 лет, предъявляет жалобы на частые головные боли в теменной и затылочной области, головокружение, ухудшение памяти, снижение работоспособности, иногда шум в ушах, пошатывание при ходьбе в течение последних 1,5–2 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Кожные покровы обычной окраски, отеков нет. Над легкими везикулярное дыхание, ЧД – 14/мин. Границы относительной сердечной тупости: правая– правый край грудины, верхняя – край 3 ребра, левая – по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный, во II межреберье справа систолический шум, акцент II топа, имеющий металлический оттенок. ЧСС – 72/мин, АД – 175/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Вопросы: Какие основные синдромы вы можете выделить? Раскройте их содержание. Сформулируйте предварительный диагноз. С какими синдромами или заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз. Какие параклинические исследования необходимы для подтверждения предполагаемого диагноза. Какие результаты вы ожидаете от параклинических исследований. Составьте план лечения, включающий режим, диету, медикаментозные препараты и другие виды лечения. Какие осложнения основного заболевания возможны у больного? Ответы: 1. Артериальная гипертензия (АД – 175/85 мм. рт. ст.) Сосудистая церебральная недостаточность (головная боль, головокружение, ухудшение памяти, снижение работоспособности, шум в ушах, пошатывание при ходьбе). 2. Атеросклероз аорты и мозговых сосудов, симптоматическая артериальная гипертензия 3. Необходимо дифференцировать с артериальными гипертензиями: почечными; эндокринными; реноваскулярными; нейрогенным; гипертоническом болезнью; опухолью головного мозга. 4. ЭКГ. Реоэнцефалография (РЭГ). Холестерин плазмы. Триглицериды плазмы. -липопротеиды. 5. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде. РЭГ – нарушение кровотока мозговых артерий. Повышенное содержание в плазме холестерина, триглицеридов, -липопротеидов. 6. Окулист. Невропатолог. 7. Диета № 10. Палатный. Антиагреганты. При необходимости гиполипидемические препараты. Прямые или непрямые антикоагулянты. Ангиопротекторы – кавинтон, циннаризин. Оперативное лечение. Преходящее нарушение мозгового кровообращении. Тромбоэмболия сосудов головного мозга. ЗАДАНИЕ № 7 Больная Л., 55 лет, поступила в клинику для уточнения генеза артериальной гипертензии. Жалобы на головную боль в затылочной области, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, шум в ушах, общую слабость, ухудшение зрения, похудание. Повышение артериального давления было выявлено 15 лет назад во время профилактического осмотра, В течение последних 5 лет АД стабильно повышено до 200/110–220/120 мм рт. ст. Несколько раз были гипертонические кризы с повышением систолического АД более 300 мм рт. ст., проявлявшиеся сильными головными болями, сердцебиением, ознобом, чувством ползания «мурашек», одышкой, сопровождавшиеся чувством страха смерти, продолжительностью до 1,5 часа. Медикаментозная терапия была практически неэффективной. За последний год похудела на 5кг. В течение последних недель перед госпитализацией – резкое ухудшение, зрения. Росла и развивалась нормально. В возрасте 20 лет перенесла острый пиелонефрит. Мать пациентки страдает гипертонической болезнью. Общее состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Кожные покровы обычной окраски. Отложение, подкожного, жирового слоя равномерное. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита хорошо. Опорно-двигательный аппарат без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостенической формы. Дыхание везикулярное. Верхушечный толчок расположен в 5 межреберье на 1 см влево от срединно-ключичной линии. I топ не изменен, акцент II тона над аортой. Пульс – 110 /мин. АД – 200/110 мм рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный. Общий анализ крови и мочи без изменений. На ЭКГ – синусовая тахикардия, признаки гипертрофии левого желудочка. |