1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром

• Название: 1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
• Дата: 30.09.2022
• Размер: 232.38 Kb.
• Имя файла: Zadachi 25.docx
• Тип: Документы; #706736
• страница: 14 из 16

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие возможны изменения со стороны костного мозга? Консультации каких специалистов вы назначите и цель консультации. Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите принципы терапии в конкретном случае. Выпишите два рецепта. Какой прогноз для выздоровления, трудоспособности больной?

Ответы:

1. Анемический. Сидеропенический.
2. Хроническая постгеморрагическая железодефицитная анемия.
3. Общий анализ крови, сывороточное железо, ферритин сыворотки крови, железосвязывающая способность сыворотки, реакция Григерсена.
4. Общий анализ крови: гипохромная анемия, микроцитоз, анизоцитоз, лейкопения, пойкилоцитоз. Снижение содержания сывороточного железа. Увеличение железосвязывающей способности сыворотки. Уменьшение количества ферритина. Положительная реакция Григерса.
5. Снижение количества эритрокариоцитов (сидеробластов).
6. Консультация проктолога для решения вопроса об оперативном лечении.
7. Хроническая постгемморагическая анемия. Кровоточащий геморрой.
8. Антианемическая диета. Пероральная заместительная терапия препаратами железа. По показаниям – оперативное лечение. 9. Благоприятный.

ЗАДАНИЕ № 85

Больная 45 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на резкую слабость, головокружения, шум в ушах, одышку при малейшей физической нагрузке, отсутствие аппетита, жидкий стул. Больной себя считает 3 года с момента, когда появились слабость, повышенная утомляемость. В то время к врачам не обращалась. Последние 2 месяца присоединились головная боль, шум в ушах, прогрессивно нарастала одышка, чувство тяжести в подложечной области, жидкий стул. Объективно: немного повышенного питания, кожные покровы бледные с лимонно-желтым оттенком. Склеры субъиктеричны. Язык ярко-красный с трещинами и аортами. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Сердце расширено влево на 1 см систолический шум на верхушке, шум полчка па яремных венах. ЧСС – 100 /мин. АД – 100/70 мм рт. ст. Печень увеличена (размеры по Курлову: 14:11:9 см), болезненная, мягкая. Селезенка не пальпируется (длинник 9см). Живот болезненный в эпигастральной области. В мазке крови: резко выраженный макроанизоцитоз, пойкилоцитоз, эритроциты с ядерными дериватами и базофильной пунктацией, полисегментированные нейтрофилы. Мегалобластический тип кроветворения.

Вопросы:

Выделить ведущий синдром. Какие заболевания необходимо дифференцировать? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения, основываясь на окончательном диагнозе. Укажите критерии ремиссии заболевания на фоне проводимой тарапии. Назначьте медикаментозное лечение соответствующее окончательному диагнозу. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Анемический.
2. Анемии, связанные с дефицитом фолиевой кислоты и витамином В12. Анемия МаркиафавыМикели.
3. Никакого.
4. Общий анализ крови, содержание витамина В12 в плазме крови, билирубин сыворотки крови, кал на яйца глистов.
5. Общий анализ крови: гиперхромная анемия, наличие эритрокариоцитов, уменьшение ретикулоцитов, уменьшение содержание лейкоцитов за счет нейтрофилов, уменьшение количества тромбоцитов. Умеренное повышение общего билирубина за счет непрямого. Яйца глистов в кале не обнаружены.
6. Стернальная пункция. Исследование желудочного содержимого. ФГДС или рентгеноскопия желудка Ирригоскопия.
7. Миелограмма: костномозговой пунктат обильный, ярко-красный; эритроцитарный росток составляет 60%, мегалобластоидные элементы 55%, отношение лейкоц./эритр. – 1:2.
Исследование желудочного содержимого: отсутствие свободной НСL до и после гистаминовой стимуляции. Рентгеноскопия желудка: нарушение эвакуаторной деятельности, уплощение, сглаживание складок. ФГДС: атрофия слизистой желудка.
8. Витамин В12 -дефицитная анемия.
9. 1 этап: насыщение витамином В12 в течении 5-6 недель,
2 этап: поддерживающая терапия.
10. Увеличение ретикулоцитов (криз) на 5-6 день лечения, трансформация мегалобластического типа кроветворения в нормобластический после началалечения.
11. Период обострения: цианокобаламин по 200 мкг 1 раз в день в течение 4-6 недель. Достижение ремиссии: поддерживающая терапия цианокабаламином по 500 мкг 1 раз в неделю в течение 4 недель.

ЗАДАНИЕ № 86

Больной М., 20 лет, военнослужащий, поступил в клинику 10.9.91 г. с жалобами на общую слабости, неприятные ощущения и непостоянные тупые боли а области сердца, боли в коленных и голеностопных суставах. 20.9.91 заболел фолликулярной ангиной. 29.IX появились боли в коленных суставах и с 6.Х.91 в голеностопных суставах, развились их припухлость, покраснение, повысилась температура тела до 38–39 °С, повышение потоотделения. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледноваты. Отмечается отечность и покраснение коленных и голеностопных суставов, болезненность при активных и пассивных движениях. В легких дыхание везикулярное, хрипы 'не выслушиваются. Прекардиальная область без видимых патологических изменений. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, систолический убывающий шум на верхушке. В положении на левом боку – мезодиастолический шум. Незначительный акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 54 /мин, АД – 110/70 мм. рт. ст. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Отмечаются увеличенные, рыхлые миндалины и кариес зубов при осмотре ротовой полости.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. В консультации каких специалистов нуждается пациент? Цель консультаций. поставьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: кардита, полиартрита, общих воспалительных изменений
2. Ревматизм. Ревматоидный полиартрит.
3. Ревматизм, активная фаза, Ш ст. активности. Первичный ревмокардит, Но. Ревматический полиартрит, острое течение.
4. Общий анализ крови. С-реактивный белок, фибриноген, серомукоид. Общий белок и фракции сыворотки крови. Иммунологическое обследование (титры АСГ, АСК АСЛ-0). ЭКГ. ФКГ. Обзорная рентгенография органов грудной клетки. Эхокардиография.
5. Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, значительное ускорение СОЭ.
С-реактивный белок – +. Повышение содержания фибриногена, серомукоида. Гипер-α-2 и γ-глобулинемия. Повыш.ение титров противострептококковых антител (АСГ, ЛСК, АСЛ-0).
ЭКГ: синусовая брадикардия, возможны другие нарушения ритма и проводимости, диффузные; мышечные изменения.
ФКГ: верхушка – уменьшение амплитуды и некоторое расширение зоны осцилляции I тона, систолический шум, связанный с I тоном, убывающий; мезодиастолический шум, III тон. Усиление осцилляции II тона над легочной артерией.
Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки без видимых патологических изменений.
Эхокардиография: неравномерное утолщение створок митрального клапана, увеличение амплитуды пульсации межжелудочковой перегородки.
6. Оториноларинголог и стоматолог, цель консультации: выявление очагов инфекции.
7. Заключение лор-врача – хронический тонзиллит, стоматолога – кариес зубов.
8. Режим постельный. Диета № 10. Глюкокортикостероиды (40 мг/сутки). Антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины) – 2 недели. Нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин до 3 г/сутки) или другие препараты. ЛФК и дыхательная гимнастика.

ЗАДАНИЕ № 87

Больной К., 64 лет поступил с жалобами на слабость, шум в ушах, быстро прогрессирующее в течение последних 2-х недель ухудшение слуха. Объективно: бледность кожных покровов, периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. АД – 140/90 мм рт. ст., пульс – 72 /мин. ритмичный. Печень на 7 см ниже края реберной дуги, селезенка – на 12 см. Анализ крови: эр. – Зх1012л, Нв – 110 г/л, тромбон. –780х109л, л. –46х109, миелобл. – 4, промиелоц – 6, миелоц. – 16, метамиелоц. – 12, б. – 6, э. – 1, п. – 17, с. – 33, мон. – 2, лимф. – 3, СОЭ – 30 мм/час. Миелограмма: бласты 1,2%, промиелоц. – 3,8%, миелоц – 30,2%, метамиелоц. – 11,4%, п. – 17,6%, с. – 23,2%, моноц. – 0,6%, б. – 0,8%, э. – 1,8%, лимф. – 2%, эритрокариоц. – 7,4%, мегакариоц. – единичные в препарате. Клеточность пунктата хорошо выражена.

Вопросы:

Выделите ведущий синдром. Перечислите дифференциально-диагностический ряд. Назовите предварительный диагноз. Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного диагноза? Перечислите лабораторные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза. Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе.

Ответы:

1. Миелопролиферативный синдром.
2. Острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, сублейкемический миелоз, хронический миелолейкоз.
3. Хронический миелолейкоз.
4. Симптоматическая терапия: поливитамины.
5. Трепанобиопсия, определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, исследование филадельфийской хромосомы.
6. Миелоидная пролиферация костного мозга по данным трепанобиопсии, снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.), обнаружение филадельфийской хромосомы в кроветворных клетках.
7. Сцинтиграфия костей.
8. Расширение плацдарма кроветворения.
9. Хронический милолейкоз, развернутая стадия.
10. Курсовая химиотерапия, направленная на сдерживание роста патологического клона клеток и уменьшение их общей массы.

ЗАДАНИЕ № 88

Больной Ш., 28 лет, рабочий, жалоб не предъявляет. Поступил в клинику для обследования в связи с выявленным на профосмотре повышением артериального давления. В анамнезе частые обострения хронического тонзиллита. Объективно: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Отмечается расширение границ сердца влево на 2 см. Тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Артериальное давление – 170/110 мм рт. ст., пульс – 80 /мин. Язык чистый влажный, живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эритроциты – 4,2х1012; гемоглобин – 120 г/л; цветной показатель – 0,95; лейкоциты – 6,0х109; э. – 1; пал. – 4; сег. – 64; лимф. – 26; мон. – 5; СОЭ – 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0; реакция – кислая; цвет – светло желтый; плотность – 1012; белок – 0,8 г/л; эпителиальные клетки – 2–3 в поле зрения; лейкоциты 5–0 в поле зрения; эритроциты – 8–10 в поле прения. Консультация окулиста – симптомы ретинопатии. Креатинин 0,208 ммоль/л.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств).

Ответы:

1. Синдром артериальной гипертензии. Мочевой синдром. Синдром почечной недостаточности.
2. Гипертоническая болезнь. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хронический пиелонефрит, сиптоматическая артериальная гипертензия.
3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН II ст.
4. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому. Проба Реберга. УЗИ почек. Экскреторная урография. Сканирование почек. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. Биопсия почек по показаниям.
5. Анализ мочи по Нечипоренко: преобладание в осадке эритроцитов.
Анализ мочи по Зимницкому: гипостенурия, никтурия.
Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации.
УЗИ: диффузное уплотнение структур почек с обеих сторон.
Экскреторная урография: отсутствие изменений чашечно-лоханочной системы, снижение контрастирования почек с обеих сторон в сосудистую фазу выделения контраста.
Сканирование почек: снижение накопления радиоактивного препарата с обеих сторон.
Рентгенография грудной клетки: гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.
Биопсия почек: наиболее вероятны мезангио-пролиферативные изменения.
6. Лечение: Режим – палатный. Диета № 7 с ограничением соли. Препараты аминохолинового ряда. Антиагреганты. Спазмолитики. Гипотензивные.

ЗАДАНИЕ № 89

Больной К., 34 года. Жалобы на общую слабость, недомогание, частые и продолжительные головные боли в затылочной области, постоянные ноющие боли в поясничной области, появление отеков на лице в утренние часы. Болея в течение 1–1,5 лет, четких сроков начала заболевания указать не может. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Создание ясное. Положение тела активнее. Кожные покровы бледные. Отеки на лице, на нижних конечностях отеков нет. Перкуторно над легкими легочный звук, границы легких в пределах нормы, дыхание везикулярное. ЧДД – 15 /мин. Прекардиальная область не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье по срединно-ключичной линии, ригидны, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: левая совпадает с верхушечным толчком, правая – у правого края грудины, верхняя – край 3 ребра. Сердечный ритм правильный, на верхушке короткий систолический шум, акцент II тона во II межреберье справа. ЧСС – 74 /мин., ЛД – 220/120 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания слабо положителен с обеих сторон. Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый, моча прозрачная, плотность – 1,010; белок – 0,4 г/л; лейкоциты – 4–5 в поле зрения; эритродиты - 25–30 в поле зрения, гиалиновые цилиндры – 8–12 в поле зрения. Общий анализ крови: эр. – 4,0х1012/л, Нв – 127 г/л, Ц/П – 0,9, лейкоциты – 8,9х109/л, э. – 3, и. – 7, сегм. – 39, лимф. – 41, моноц. – 10, СОЭ – 28 мм/час. ЭКТ – синусовый ритм, признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом выявленных синдромов. формулируйте предварительный диагноз. Какие результаты вы ожидаете от лабораторных и инструментальных методов исследования? Консультация каких специалистов необходима? Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения с указанием диеты, режима, основных групп лекарственных средств. Выпишите рецепты на два препарата.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: отечный, болевой, мочевой, воспалительных изменений.
2. Пиелонефрит. Амилоидоз. Гипертоническая болезнь.
3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма.
4. Анализ мочи по Нечипоренко. Проба Зимницкого. Мочевина и креатинин крови. Проба Реберга. УЗИ почек. Электролиты крови (калий, натрий). Общий белок, белковые фракции, холестерин крови, -липопротеиды. Биопсия почек, внутривенная экскреторная урография.
5. Анализ мочи по Нечипоренко; значительная гематурия, незначительная лейкоцитурия.
Проба Зимницкого: гипоизостенурия, никтурия.
Проба Реберга: снижение клубочковой фильтрации. Возможно повышение уровня креатинина и мочевины кропи. Возможна гиперкалиемия. Возможна диспротеинемия и гипер-α-2-глобулинемия. Содержание холестерина и -липопротеидов повышено. или в пределах нормы.
УЗИ почек: патологии не найдено.
Биопсия почек – картина гломерулонефрита.
Экскреторная ypoграфия – патологии не найдено.
6. Необходима консультации окулиста. Возможное заключение: ангиопатия сетчатки.
7. Режим постельный. Диета 7. Антикоагулянты. Антиагреганты. Нестероидные противовоспалительные средства. Возможно назначение глюкокортикоидов в небольших дозах. Гипотензивные средства.

ЗАДАНИЕ № 90

Больной Т., 68 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на слабость, потливость, ощущение тяжести боли в левом подреберье. Считает себя больным около 2-х лет, регулярно принимал миелосан, ни в течение предшествующего месяца самостоятельно прекратил его прием. При осмотре: на коже и слизистых множественные геморрагии. Периферические лимфоузлы увеличены до 2-х см в диаметре. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см, селезенка больших размеров 19–12–31 см по Курлову. Анализ крови: эр. – 2,6х10]2/л, Нв – 75 г/л, ц.п. – 0,85, тромб. –10,4х109/л, л. – 42Х109/л, бласты – 68, миелоциты – 5, метамиелоциты – 2, б. – 1, э. – 2, п. – 2, с. – 14, мон. – 2, лимф. – 4, СОЭ – 38 мм/час. В миелограмме почти тотальная метаплазия бластными клетками.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Перечислите дифференциально-диагностический ряд. Назовите предварительный диагноз. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения но степени важности, основываясь на окончательный диагноз

Ответы:

1. Миелопролиферативный синдром, геморрагический синдром.
2. Геморрагический синдром.
3. Острый лейкоз, хронический лимфолейкоз, хронический миелолейкоз.
4. Хронический миелолейкоз, бластный криз.
5. Курсовая химиотерапия по схеме ВАМП.
6. Определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, трепанобиопсия.
7. Снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 ед.), миелоидная пролиферация костного мозга.
8. Хронический миелолейкоз, терминальная стадия; бластный криз.
9. Курсовая химиотерапия цитостатическими препаратами, которые комбинируются в такой совокупности и последовательности, чтобы в момент введения каждого из них имелось максимальное число клеток на которые он может воздействовать.
10. Продолжительность терминальной стадии от месяца до 10-12 месяцев.