1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 45 Больной К., 30 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи с жалобами на потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,8°С, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, одышку, кашель с «ржавой» мокротой, резкую общую слабость. Заболел внезапно. Заболевание началось с озноба после переохлаждения. Госпитализирован на 2-е сутки заболевания. Общее состояние тяжелое, сознание сохранено. Гиперемия щек, более выраженная слева. Акроцианоз. Герпес на нижней губе слева. Отставание левой половины в акте дыхания. Частота дыханий 36 /мин, дыхание поверхностное, ритм его правильный. В левой подлопаточной области усиление голосового дрожания, притупленный звук, аускультативно в этой же области ослабленное везикулярное дыхание, крепитация на высоте вдоха; в левой подмышечной области выслушивается шум трения плевры. Пульс – 118 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 100/60 мм рт. ст. Общий анализ крови: эр. – 4,2х1012/л, Нв – 132 г/л, лейк. – 11,8х109, б. – 0; э. – 0, п. – 8%, с. – 62%, лимф. – 24%, м. – 6%, СОЭ – 38 в час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных методов исследований, данных ЭКГ, рентгенографии легких. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства). Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительной инфильтрации в легочной ткани, общих воспалительных изменений, интоксикационный, поражения плевры, острой дыхательной недостаточности. 2. Крупозная пневмония. Сливная пневмония. Казеозная пневмония. Абсцесс легкого. Синдром Гудпасчера. Инфарктная пневмония. Пневмония Фридлендера. 3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле левого легкого. 4. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты на определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам. ЭКГ. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. 5. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. Анализ мокроты: мокрота «ржавая», вязкая, много эритроцитов, лейкоцитов, клеточного детрита. Нахождение микобактерий туберкулеза сомнительно. Ожидается получить рост I–III группы, чувствительных к пенициллину и др. антибиотикам. ЭКГ – синусовая тахикардия. Рентгенограмма: гомогенное, интенсивное затемнение в нижней доле левого легкого. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики: пенициллин, полусинтетические пенициллины. Сульфаниламиды длительного действия. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиопроцедуры (УВЧ). Оксигенотерапия. ЗАДАНИЕ № 46 Больной Л., 56 лет, поступил с жалобами на кашель с отделением гнойной мокроты до 100–150мл в сутки, больше утром, кровохарканье, одышку с затрудненным выдохом, озноб, повышение температуры тела до 38,6 °С, резкую общую слабость, головные боли, понижение аппетита, повышенную потливость. Одышка беспокоит много лет, последние 2 года стала постоянной, усиливалась при физической нагрузке, выходе на улицу в холодную погоду. Гнойная мокрота появлялась в период обострения заболевания, а в последние 2 года стала постоянной. Ежегодно находился на стационарном лечении. Последнее ухудшение около одной недели, когда появились вышеперечисленные жалобы. Курит до двух пачек сигарет в сутки. Состояние средней тяжести, пониженного питания. Цианоз лица, верхнего плечевого пояса. Руки на ощупь теплые. Ногти в виде «часовых стекол». Отеки на ногах. Грудная клетка эмфизематозная. Число дыханий 28 /мин. Пальпаторно ослабление голосового дрожания. Перкуторный звук коробочный, дыхание жесткое, больше в верхних отделах, в нижних– ослабленное везикулярное, сухие свистящие и жужжащие хрипы, больше на выдохе; над проекцией нижних долей – обильные влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца: I тон – ослаблен, акцент II тона над легочной артерией. Пульс ритмичный. АД – 110 и 70 мм рт. ст. Заметна на глаз эпигастральная пульсация. Печень на 4 см выступает из-под края реберной дуги, размеры се по Курлову 14–12–8см. Анализ крови: эр. – 4,2х1012/л, Нв – 140 г/л, Ц/п – 0,90; лейкоциты – 10,7х107л; э – 6%; п – 7%, с – 61%; лимф. – 17%; моноциты – 9%; СОЭ – 28 мм/ч. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в бронхах, бронхообструктивный, бронхоэктазов, повышенной воздушной легочной ткани, дыхательной недостаточности, правожелудочковой недостаточности, интоксикационный. 2. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами. Хроническая пневмония. Рак легкого. Первичная эмфизема. 3. Хронический гнойно-обструктивный бронхит с бронхоэктазами в стадии обострения. Эмфизема легких. Возможен диффузный перибронхитический пневмосклероз ДН III ст. Хроническое легочное сердце ст., НПА стадии. 4. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Микробиологическое исследование мокроты. Посев мокроты на вид возбудителя и чувствительность к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки. Пневмотахометрия. 5. Анализ мочи: не исключено наличие протеинурии и цилиндров, умеренное количество лейкоцитов и эритроцитов (или норма). Анализ мокроты: мокрота вязкая, много лейкоцитов, единичные макрофаги, мало клеточного детрита, выявление микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. При посеве мокроты могут быть выделены пневмококк, гемофильная палочка и др. микроорганизмы. Рентгенограмма органов грудной клетки: повышенная воздушность легочной ткани, усиление легочного рисунка в нижних долях и его грубая деформация, выбухание конуса легочной артерия, капельное сердце. Пневмотахометрия – выдох менее 1,5 л/сек, вдох – не более 2,5 л/сек. ЭКГ – ритм синусовый, правильный, симптомы гипертрофии правого предсердия и правою желудочка. 6. Режим общий. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Бронхолитики. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Витаминотерапия. Биогенные стимуляторы. ЛФК. Постуральный дренаж. Сердечные гликозиды. Салуретики. ЗАДАНИЕ № 47 Больной В., 64 лет, поступил с жалобами на одышку в покое с затрудненным выдохом, кашель с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, приступы удушья на высоте кашля, купирующиеся после отхождения мокроты отеки на ногах, тяжесть в области правого подреберья, головные боли, усиливающиеся по ночам, потливость, периодически мышечные подергивания, сонливость днем и бессонницу по ночам, резкую общую слабость. Считает себя больным около 10 лет, когда впервые стала беспокоить одышка при значительной физической нагрузке, периодически сухой надсадный кашель. Одышка постепенно нарастала. В последние 3 года стала постоянной, сопровождалась затрудненным выдохом. Кашель стал приступообразным, усиливался в вечернее и ночное время, при выходе в холодное помещение. В течение последнего года стал отмечать тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах к вечеру, головные боли, потливость, изменения ритма сна, увеличение живота. Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВ – 11, курит до 1 пачки сигарет в сутки. Общее состояние больного тяжелое, сознание ясное, заторможен, пониженного питания. Диффузный цианоз лица, шеи, верхнего плечевого пояса, рук. Лицо одутловатое, «кроличьи» глаза. Кожные покровы повышенной влажности. Отеки на ногах, плотные с цианотическим оттенком. Грудная клетка бочкообразной формы. Число дыханий 26 /мин. При пальпации голосовое дрожание ослабленное, над всей поверхностью грудной клетки коробочный звук. Дыхание жесткое, сухие жужжащие и свистящие хрипы, усиливающиеся в фазе выдоха, в нижних отделах с обеих сторон звонкие мелкопузырчатые хрипы. Пульс – 110 /мин, аритмичный, единичные экстрасистолы. Тоны сердца: I тон ослаблен, акцент II тона над легочной артерией и его раздвоение. АД – 110/70 мм рт. ст. Отмечается эпигастральная пульсация. Живот увеличен в объеме, при перкусии – тупой звук в боковых отделах живота. Размеры печени по Курлову 15–13–10см. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (указать группы препаратов) и др. методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: обструктивный синдром, правожелудочковой недостаточности, дыхательной недостаточности, повышенной воздушности легочной ткани, гиперкапнии. 2. Хронический обструктивный бронхит. Бронхиальная астма. Первичная эмфизема. 3. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный перибронхитический пневмосклероз ДН III ст. Хроническое легочное сердце, декомпенсация Н II Б ст. Гиперкапния. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. 5. Анализ крови: вторичный эритроцитоз, повышение уровня гемоглобина, снижение СОЭ. Мокрота слизисто-гнойная, в ней много нейтрофилов, единичные макрофаги. Рентгенограмма: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких, увеличение правых отделов сердца и дуги легочной артерии. ЭКГ: синусовая тахикардия, единичные экстрасистолы. Симптомы гипертрофии правого предсердия и пряного желудочка. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды). Бронхолитики. Ант и коагулянты прямого действия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Сердечные гликозиды в малых дозах. Мочегонные препараты. Антагонисты кальция или нитраты. Кровопускания. Длительная малопоточная оксигенотерапия. ЛФК. Вибрационный массаж грудной клетки. ЗАДАНИЕ № 48 Больная X., 55 лет, поступила на 3-й день болезни с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, в правом подреберье, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле. одышку, кашель с небольшим количеством трудноотделяемой слизисто-гнойной мокроты, озноб, повышение температуры тела до 38,5 °С, сердцебиение, резкую общую слабость, быструю утомляемость. Заболевание связывает с переохлаждением, когда повысилась температура тела до 37,6 °С, появился кашель с «ржавой» мокротой, одышка, боли в правой половине грудной клетки. Амбулаторно диагностировали межреберную невралгию. Лечилась баралгином, димедролом; боли несколько уменьшились, температура снизилась до 37,5 °С. Однако кашель постепенно усиливался, появилась слизисто-гнойная мокрота. Через 2 суток интенсивность болей в грудной клетке возросла, появились боли в правом подреберье, тошнота, однократная рвота. Состояние при поступлении средней тяжести, цианоз губ, носа, герпес на губах справа. Число дыханий 26 /мин. Грудная клетка правильной формы. Правая половина отстает в акте дыхания. Пальпация в 8–10 межреберных промежутках болезненная, голосовое дрожание усилено. Перкуторный звук в этой области тупой. Дыхание бронхиальное, выслушивается шум трения плевры. Пульс – 104 /мин, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 100/70 мм рт. ст. Брюшная стенка ограниченно участвует в акте дыхания справа вверху, при пальпации в этой же области напряжение мышц. Симптом Ортнера и Френикус-симптом слабо положительные. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ мокроты: сероватая, слизистая, вязкая, содержит немного лейкоцитов, много альвеолярного эпителия. На ЭКГ: синусовая тахикардия. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Консультации какого специалиста необходимы, цель консультации, ожидаемое заключение специалиста. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и другие методы лечения. Антибактериальные средства укажите конкретно с учетом вида предполагаемого возбудителя. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в легочной ткани справа, поражения плевры, общих воспалительных изменений, интоксикационный, острой дыхательной недостаточности, диспепсический. 2. Сливная очаговая пневмония. Инфильтративный туберкулез легких. Инфаркт-пневмония. Крупозная пневмония. 3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. 4. Общий анализ крови. Анализ мокроты на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты на вид возбудителя и определение чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. 5. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. Ожидается рост пневмококков I–III групп, чувствительных к пенициллину и др. антибиотикам. Рентгенограмма: гомогенное, интенсивное затемнение нижней доли правого легкого. 6. Консультация хирурга с целью исключения острого живота. Заключение хирурга: данных за острый живот нет. 7. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины). Сульфаниламиды. Дезинтоксикационная терапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиопроцедуры (УВЧ). Кислородотерапия. ЛФК на месте. ЗАДАНИЕ № 49 Больной О., 60 лет, поступил с жалобами на приступообразный кашель, усиливающийся по вечерам и ночью, с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, потливость, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость. Больным себя считает около 15 лет после перенесенной пневмонии, когда стал беспокоить постоянный кашель с отделением небольшого количества слизистой мокроты, усиливающийся в холодное и сырое время года. В последние 4 года отметил усиление кашля, который стал более продуктивным, с мокротой желтоватого цвета. Появилась одышка при привычной физической нагрузке. Ухудшение состояния около одной недели: повысилась температура до субфебрильных цифр, усилился кашель с отделением мокроты слизисто-гнойного характера, одышка, потливость, в связи с чем госпитализирован. Курит в течение многих лет. Состояние удовлетворительное. Пониженного питания. Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий 26 /мин. Пальпаторно над грудной клеткой ослабление голосового дрожания, коробочный звук при перкуссии, ограничение дыхательной экскурсии легких. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие, хрипы в небольшом количестве. Пульс – 96 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены. АД – 120/80 мм рт. ст. Печень пальпируется на 2 см ниже реберного края, безболезненная. Размеры по Курлову: 10–8–6 см. На ЭКГ: синусовая тахикардия. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план исследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (указать группы препаратов и конкретные лекарственные средства) и другие методы лечения. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в бронхах, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности, интоксикационный. 2. Хронический необструктивный бронхит. Хронический обструктивный бронхит. Туберкулез легких. Хроническая пневмония. Эмфизема легких. 3. Хронический необструктивный бронхит в ст. обострения. Эмфизема легких. Возможен перибронхитический пневмосклероз ДН II степени. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Посев мокроты, определение ее чувствительности к антибиотикам. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Рентгенография органов грудной клетки. Спирография. Пневмотахометрия. Фибробронхоскопия. 5. Анализ крови: умеренный лейкоцитоз (или норма), нетрофильный сдвиг влево (или норма). В общем анализе мокроты много нейтрофилов и единичные макрофаги, скудно представлен клеточный детрит. Посев мокроты: наиболее вероятен рост пневмококка, гемофильной палочки или др. микрофлоры. Нахождение микобактерий туберкулеза сомнительно. Рентгенограмма: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких. Бронхоскопия: наличие воспалительного процесса в бронхах. Спирограмма: повышение остаточного объема легких, снижение ЖЕЛ. Пневмотахометрия: снижение мощности вдоха и, в меньшей степени, мощности выдоха. 6. Режим общий Диета № 15. Антибактериальная терапия (антибиотики, сульфаниламиды, аэрозоли фитонцидов). Корректоры мукоцилиарного клиренса. Длительная малопоточная оксигенотерапия. Бронхолитики. Физиопроцедуры. ЛФК. Вибрационный массаж грудной клетки. ЗАДАНИЕ № 50 Больной Ю., 63 лет, поступил с жалобами на одышку в покое, иногда переходящую в удушье с затрудненным выдохом, боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании, кашель со слизисто-гнойной мокротой до 100–150 мл в сутки, кровохарканье, потливость, снижение аппетита, повышение температуры тела до 37,2–37,4 °С, резкую общую слабость. Больным себя считает в течение 19 лет, когда впервые появилась лихорадка, кашель, слабость. Состояние расценивалось как острая пневмония. Выписан с улучшением. Однако рентгенологически в нижней доле справа определяется пневмосклероз. С тех пор состояние периодически ухудшалось, особенно в холодное и сырое время года. Последнее ухудшение около одной недели: появился озноб, боли в правой половине грудной клетки, лихорадка. Общее состояние средней тяжести, пониженного питания, акроцианоз. Кожные покровы влажные, пальцы в виде «барабанных палочек», ногти в виде «часовых стекол». Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий 26 /мин. Справа в подлопаточной области ослабление голосового дрожания, звук притупленный, дыхание жесткое, консонирующие влажные средне- и мелкопузырчатые хрипы. В верхних отделах справа и в левом легком коробочный звук, рассеянные сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания. Пульс 100 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены. Размеры печени по Курлову: 10–8–6 см. |