1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Синдром «немого» легкого. Синдром острой дыхательной недостаточности. 2. Эндогенная бронхиальная астма, гормонозависимый вариант, тяжелое течение, стадия обострения, астматический статус II степени. 3. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Гематокрит. Флюорография грудной клетки. ЭКГ. Определение газового состава крови (О2 и СО2). Кислотно-щелочное равновесие. 4. Общий анализ крови: возможен умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, эозинофилия. Общий анализ мочи: без патологии. Анализ мокроты: слизисто-гнойный характер, лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана, эозинофилы. Высокий гематокрит. Флюорография: симптомы острой эмфиземы, возможны участки ателектаза легочной ткани. ЭКГ: синусовая тахикардия, диффузные мышечные изменения Определение рО2 и рСО2: рО2 – 50–60 мм рт. ст., рСО2 – 50–70 мм рт. ст. Кислотно-щелочное равновесие – ацидоз. 5. Лечение: режим постельный. Стол № 10 Бронхолитики парентерально. Глюкокортикоиды парентерально. Инфузионная терапия, отхаркивающие средства, коррекция ацидоза, кислородотерапия. Прямые антикоагулянты. При необходимости – лаваж бронхов. ЗАДАНИЕ № 34 Больная Ф., 36 лет. Жалобы на затянувшийся приступ удушья, одышку с затруднением выдоха, мучительный кашель с выделением малого количества стекловидной мокроты, потливость, сердцебиение, слабость. Приступы удушья беспокоят около 3-х лет, возникают преимущественно дома, по ночам. Перед приступами наблюдается обильное выделение жидкого водянистого секрета из носовых ходов, першение в горле. Для облегчения состояния больная применяет «Астмопент» в ингаляциях. За последний год трижды лечилась стационарно. Наблюдался хороший эффект от применения интала. В межприступный период чувствует себя удовлетворительно, кашля и одышки нет. Последнее обострение связывает с проведением генеральной уборки в квартире; применение «Астмопена» для купирования приступа удушья не помогло. Из анамнеза жизни выяснено, что дважды наблюдался отек Квинке на прием таблетированных антибиотиков. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное. Лицо несколько одутловатое, бледное, потное, выражает чувство страха. Положение вынужденное – сидя на стуле с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвуют мышцы плечевого пояса. Слышны дистанционные хрипы. ЧД – 46 /мин. Перкуторно – звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, масса сухих хрипов различного тембра. Тоны сердца приглушены, акцент II тона над легочной артерией. Пульс – 92 /мин. АД – 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012, Нв – 130 г/л, Ц/п – 0,9, лейк. – 6,4х109, э. – 8, п. – 4, сегм. – 50, лимф. – 36, мон. – 2, СОЭ – 12 мм/час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения (лечение плановое и купирование приступа). Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма. Эндогенная бронхиальная астма. 3. Экзогенная (атопическая) бронхиальная aстма, средней степени тяжести, стадия обострения. 4. Общий анализ мокроты. СРБ, серомукоид. Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови. Флюорография грудной клетки. Спирография при затухающем обострении. ЭКГ. Консультация ЛОР-врача. 5. В общем анализе мокроты: слизистый характер, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. Серомукоид, СРБ не повышены. Высокое содержание в сыворотке крови иммуноглобулина Е. На флюорограмме грудной клетки в момент приступа – симптомы острой эмфиземы. ЭКГ – синусовая тахикардия в момент приступа, возможны диффузные мышечные изменения. Спирография: в фазе затихающего обострения нерезко выраженное снижение скоростных показателей. В фазе ремиссии – норма. 6. Заключение ЛОР-врача: вазомоторный ринит. 7. Диета № 15. Режим палатный. Купирование приступа: симпатомиметики, бронхолитики. Плановая терапия: стабилизаторы тучных клеток, бронхолитики, антигистаминные препараты. В фазе ремиссии – элиминационная терапия. ЗАДАНИЕ № 35 Больной, 64 года, пенсионер. Жалобы на тяжесть в правой половине грудной клетки, одышку при физической нагрузке, надсадный кашель с выделением малого количества слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Выяснено, что в течение многих лет отмечался небольшой кашель с мокротой по утрам. Последние полгода он стал беспокоить и по ночам, приобрел надсадный характер, появилось кровохарканье. Одышка возникла за месяц до госпитализации. Курит около 40 лет. Объективно: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,4 °С, повышенного питания. В правой надключичной области пальпируется плотный; безболезненный лимфоузел диаметром около 2 см. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Перкутерно определяется тупость ниже III ребра в правой половине грудной клетки. Там же дыхательные шумы не выслушиваются. Слева легочный звук с коробочным оттенком, аускультативно – жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 110/60 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Общий анализ крови: эр. – 4,1х1012, гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,94; лейк. – 6,0х109, э. – 1, п. – 4, сегм. – 60, лимф. – 30, мон. – 5, СОЭ – 28 мм/час. На рентгенограмме грудной клетки: справа III ребра определяется гомогенное затемнение с четкой верхней границей. Слева – повышение прозрачности легочного фона и деформация легочного рисунка внижних отделах. Срединная тень смещена влево. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажете дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Синдром выпота в плевральной полости. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром лимфоаденопатии. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Туберкулез легких, правосторонний туберкулезный выпотной плеврит. Рак правого легкого, правосторонний раковый плеврит. 3. Рак правого легкого, правосторонний выпотной раковый плеврит. Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких, перибронхитический пневмосклероз, ДН I степени. 4. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на БК. Анализ мокроты на атипические клетки. Реакция Манту. Бронхоскопия. Диагностическая плевральная пункция. Исследование плевральной жидкости, в том числе на атипические клетки. Повторная рентгенография грудной клетки в прямой и правой боковой проекции после эвакуации плевральной жидкости. При необходимости томография правого легкого. 5. Анализ мокроты – слизистый характер мокроты. БК (–), небольшое количество лейкоцитов, эритроцитов, возможно обнаружение атипических клеток в мокроте. Реакция Манту отрицательна. Бронхоскопия – экзофитно растущий центральный рак или значительное сужение бронха муфтообрааной опухолью при эндобронхиальном росте. Плевральная пункция – геморрагический экссудат, возможно обнаружение атипических клеток. Повторная рентгенография грудной клетки – симптомы центрального или периферического рака легкого. Томография – подтверждение данных рентгенографии о наличии опухолевого процесса в правом легком. 6. Консультация онколога – в зависимости от стадии опухолевого процесса решение о возможности оперативного лечения. 7. Режим – палатный. Диета – № 15. Оперативное лечение на основании консультации онколога. Консервативное лечение при невозможности радикальной операции. Химиотерапия. Лучевая терапия. Симптоматические средства: бронхолитики, отхаркивающие. ЗАДАНИЕ № 36 Больной К., 58 лет, инженер. Поступил в стационар для обследования. Жалобы на кашель с небольшим количеством слизистой мокроты по утрам. Из анамнеза выяснено, что курит около 30 лет. Объективно: сознание ясное, общее состояние удовлетворительное, периферические лимфоузлы не увеличены. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. ЧД – 16 /мин. Перкуторный звук легочный, в нижне-боковых отделах грудной клетки с коробочным оттенком, Аускультативно – дыхание жесткое. Сердечно-сосудистая система без патологии. АД – 120/80 мм рт. ст. Пульс – 74 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,6х1012 гем. – 132 г/л, цв. п. – 0,96; лейк, – 5,8х109, э.– 1, п – 4, с. – 62, л. – 23, м. – 10, СОЭ – 20 мм/час. На флюорограмме грудной клетки: на фоне повышенной прозрачности легких и нижней доле справа выявлена неоднородная, средней интенсивности, овоидная тень с лучисто-бугристыми контурами. Диаметр тени около 3 см. Вопросы: Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Синдром округлой тени в легком. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. 2. Синдром округлой тени в легком. 3. Периферический рак легкого. Туберкулома. Эхинококкоз легкого. 4. Периферический рак правого легкого. Хронический бронхит курильщика, эмфизема легких 5. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК. Анализ мокроты на атипические клетки. Реакция Манту. Бронхоскопия. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекции. Томография правого легкого. ЭКГ. 6. Общий анализ мочи без патологии. Анализ мокроты: слизистый или слизисто-гнойный характер, ВК(–), реакция Манту отрицательна, нахождение атипических клеток в мокроте. Бронхоскопия – явления эндобронхита. Рентгенография легких – подтверждение синдрома округлой тени в правом легком. Томографии – неоднородность овоидного образований в нижней доле правого легкого, бугристость за счет наложения близко расположенных узловых теней ЭКГ – диффузные мышечные изменения. 7. Онколог – перевод в онкологический стационар для оперативного лечения. 8. Режим палатный. Диета № 15. Оперативное лечение опухоли (радикальная операции). Лучевая терапия. Химиотерапия. Симптоматические средства. ЗАДАНИЕ № 37 Больная Н., 55 лет. Жалобы на частые приступы удушья (до 6 за сутки), экспираторную одышку. В межприступный период при малейшей физической нагрузке появляются кашель с малым количеством слизисто-гнойной мокроты, потливость, слабость, сердцебиение. Считает себя больной около 7 лет, когда после перенесенной очаговой пневмонии появились приступы удушья, которые начинались с мучительного кашля и завершались отделением вязкой слизисто-гнойной мокроты. Заболевание обострялось в осеннезимний период. Во время ремиссии сохранялся кашель с мокротой. Последние 3 года появилась экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Последнее обострение связывает с переохлаждением. Более 10 лет страдает хроническим бронхитом, дважды перенесла очаговую пневмонию. Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, выраженный гипергидроз, температура тела – 37,4 °С, положение тела вынужденное – сидя с фиксированным плечевым поясом. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха, в акте дыхания участвуют мышцы спины и плечевого пояса. Слышны дистанционные хрипы. ЧД – 28 л мин. Перкуторно – звук легочный с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, масса сухих хрипов различного тембра. Тоны сердца приглушены, тахикардия – 100 /мин. Акцент II тона над легочной артерией. АД – 150/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012, гем. – 130 г/л, цв. п. – 0,9, лейк. – 9,0х109, э. – 10, п. – 6, с. – 50, л. – 26, м. – 8, СОЭ – 24 мм/час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов),другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Необходимо выделить плановое лечение и купирование приступа удушья. Ответы: 1. Астматический синдром. Синдром повышенной воздушности легочной ткани. Синдром хронической дыхательной недостаточности. 2. Экзогенная (атопическая) бронхиальная астма. Эндогенная бронхиальная астма. Хронический обструктивный бронхит. 3. Эндогенная бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения. Хронический бронхит, обострение, эмфизема легких, ДН II степени. 4.Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. СРБ, серомукоид. Белковые фракции сыворотки крови. Флюорография грудной клетки. ЭКГ. 5. Общий анализ мокроты: слизисто-гнойный характер, лейкоциты, кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана. СРБ, серомукоид – повышены. Альбумины сыворотки крови понижены, альфы и γ-глобулины повышены. Флюорограмма грудной клетки – повышение прозрачности легочного фона, перибронхитический пневмосклероз. Спирография при затухающем обострении – снижение функции внешнего дыхания по смешанному типу с преобладанием обструктивных нарушений (значительное снижение ОФВ1, пробы Тиффно). ЭКГ – синусовая тахикардии, возможны диффузные мышечные изменения или признаки формирующегося легочного сердца. 6. Заключение ЛОР-врача наличие или отсутствие воспалительных изменений в верхних дыхательных путях. 7. Диета № 15. Режим палатный. Купирование приступа: бронхолитики (производные ксантина), симпатомиметики парентерально. Плановая терапии: броихолитики парентерально, средства стабилизирующие тучные клетки, отхаркивающие, антибактериальные препараты, при необходимости введение жидкости (внутривенно капельно). ЗАДАНИЕ № 38 Больной М., 42 года, рабочий, поступил в стационар в коматозном состоянии с запахом алкоголя изо рта. На фоне интенсивной дезинтоксикационной терапии состояние улучшилось, восстановилось сознание. При расспросе удалось установить, что он дважды лечился в ЛТП по поводу хронического алкоголизма. Курит около 20 лет. На 3 день пребывания в стационаре больной стал жаловаться на боли в грудной клетке при дыхании, кашель с выделением умеренного количества слизисто-гнойной мокроты, озноб, чувство жара, одышку в покое. Объективно: состояние тяжелое, заторможен, сниженного питания, температура тела 39,8 °С, ЧД – 40 /мин. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, перкуторно определяется массивное притупление в области проекции верхней доли справа. Там же при аускультации – резко ослабленное везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие, пульс 120 /мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на З см. Край плотный, малоболезнный. Общий анализ крови: эр. – 3,8х1012, гем. – 110г/л, цв. п. – 0,96; лейк. – 4,0х109, э. -- 1, п. – 18, сегм. – 45, лимф. – 28, мон. – 8, СОЭ – 55 мм/час. Рентгенографическое исследование выявило обширное затемнение верхней доли правого легкого без четкой границы. К 5 дню болезни несмотря на интенсивную терапию антибиотиками температура тела больного стала гектической, количество мокроты посте пенно увеличилось до 500мл в сутки. Мокрота приобрела «шоколадный» цвет и крайне неприятный запах. Общее состояние больного продолжало ухудшаться. Наблюдались эпизоды бреда, повторного озноба и проливного пота, анорексия. Сохранялась одышка в покое. Аускультативно над областью притупления выявлялись участки бронхиального дыхания и большое количество разнокалиберных влажных хрипов. Выделите основные синдромы. Вопросы: Выделите ведущий синдром. Укажите дифференциально-диагностический ряд по основному синдрому. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз. Какие исследования нужно назначить или повторить для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Синдром интоксикации. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром инфильтрата и легком. Синдром гнойного поражения легких. 2. Синдром гнойного поражения легких. 3. Гангрена легкого. Острый абсцесс легкого. 4. Гангрена правого легкого, подострая дыхательная недостаточность. 5. Общий анализ мокроты Микробиологическое исследование легочного отделяемого. Повторное рентгенографическое исследование легких. Общий анализ мочи. ЭКГ. 6. Анализ мокроты – разделение мокроты при отстое на три слоя: а) гной, б) серозная жидкость, в) детрит ткани легкого. Микроскопия – большое число лейкоцитов, эритроцитов, обрывки разрушающейся легочной ткани, детрита. Рентгенография грудной клетки – сохранение пли увеличение области инфильтрата, наличие множественных просветлений с уровнями жидкости и без них на фоне инфильтрата, наличие секвестров в просветлениях Микробиологическое исследование – возможно нахождение, анаэробов, стафилококка, грам «–» аэробов. Общий анализ мочи – протеинурия, единичные эритроциты, цилиндрурия. ЭКГ – возможны симптомы дистрофических изменении в миокарде. 7. Диета – № 10 с повышенным содержанием белка. Дезинтоксикационная терапия. Антибиотики внутривенно, капельно, внутрибронхиально. Отхаркивающие средства. Анаболические стероиды и белки парентерально. Кислородотерапия. Средства, стимулирующие иммунитет. |