Хирургия задачи. Задача 40,41,42. Задача 40 в фап милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника
 Скачать 7.65 Kb.
|
|
Задача 40 В ФАП милицией доставлен пострадавший от нападения вооруженного ножом преступника. Жалобы: на боль в правой половине грудной клетки и правой руке, слабость, головокружение. Объективно: состояние средней тяжести, пострадавший возбужден. Пульс 90 в минуту, АД 100/70 мм рт. ст. Кожные покровы бледные, на внутренней поверхности средней трети правого плеча — резанная рана – 2,5-3 см, сильное пульсирующее кровотечение. На передней поверхности правой половины грудной клетки – множественные резанные раны, в пределах кожи, кровотечение незначительное Диагноз: Резанная рана правого плеча, с повреждением плечевой артерии. Геморрагический шок I степени. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб на боль, слабость, головокружение; б) данных объективного исследования: бледность, нарушение целостности кожных покровов правого плеча с сильным, пульсирующим кровотечением. План обследования: 1.ОАК,ОАМ,БАК 2. Rg в 2х проекциях Неотложная помощь:для остановки кровотечения необходимо вначале произвести пальцевое прижатие плечевой артерии у внутреннего края двухглавой мышцы к плечевой кости, затем наложить выше раны жгут, с указанием времени его наложения (под жгут подложить прокладку); для купирования боли ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина в/м; наложить асептическую повязку на рану плеча для профилактики инфекции; произвести иммобилизацию конечности с помощью косынки с целью уменьшения боли; произвести туалет раны передней поверхности грудной клетки для профилактики инфекции; вызвать бригаду скорой медицинской помощи для госпитализации в хирургическое отделение ЦРБ, для проведения окончательной остановки артериального кровотечения, ПХО раны, профилактики столбняка; транспортировать пациента на носилках, в положении лежа на спине. Лечение: Остановка кровотечения с помощью жгута обезболивающие. Задача 41 Фельдшер скорой помощи осматривает женщину 40 лет с жалобами на кровотечение из опухоли правой молочной железы. Рак молочной железы IV стадии T4 N 2 M1, множественные метастазы в лёгкие. Установлен два года назад. Больной произведена была овариоэктомия, затем гормонотерапия тамоксифеном и 5 курсов полихимиотерапии. При осмотре: правая молочная железа увеличена в объеме, занята опухолью с изъязвлением, и наблюдается обильное артериальное кровотечение струей алой крови. Левая молочная железа без опухолевой патологии. В правой подмышечной области определяется конгломерат неподвижных лимфатических узлов диаметром 5 см. Отека правой верхней конечности нет. Диагноз:Рак правой молочной железы IV стадии T4 N2 M1, множественные метастазы в легкие. Артериальное кровотечение из опухоли. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера. Диагноз поставлен на основании анамнеза, осмотра, выписки из онкодиспансера План обследования: ОАК,ОАМ Из дополнительных методов диагностики, которые производятся после временной остановки кровотечения, необходима пальпация всех групп периферических лимфатических узлов. Перкуссия легких позволит выявить специфический плеврит, а пальпация органов брюшной полости – метастазы в печень, яичники (если метастазы больших размеров), специфический асцит.Измеряются пульс, артериальное давление. Неотложная помощь: Прижатие кровоточащего сосуда в ране пальцами. Затем производится тугая тампонада раны. Иногда возможно наложение кровоостанавливающего зажима, но чаще ткань опухоли прорезывается, и процедура поэтому оказывается неэффективной. Внутривенно надлежит ввести 10% раствор глюконата кальция 10 мл, в/в 0,3% р-р викасола 2 мл,дать выпить горячий чай, кофе, щелочно-солевое питье 500-1000мл. В случае массивной кровопотери необходимо начать инфузионную терапию препаратами гемодинамического действия (реополиглюкин, полиглюкин, желатиноль). Транспортировка осуществляется в положении лежа санитарным транспортом в хирургическое отделение онкологического диспансера. Хирургическое лечение: лампэктомия – частичное удаление молочной железы; мастэктомия – полное удаление молочной железы. Необходимость выполнения мастэктомии возникает, если: -у пациентки маленькая грудь; -опухоль проросла в кожу или грудную стенку; -опухоль очень большого размера; -опухоль распространена по всей груди. ХИМИОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: Химиотерапия может назначаться как после операции, так и до нее. Цель предоперационной химиотерапии – уменьшить первичную опухоль, для того чтобы появилась возможность удаления образования с сохранением груди (лампэктомия). После операции химиотерапию назначают для уничтожения метастазов и подавления их в будущем. При проведении химиотерапии в ЛIСОД используют международные протоколы, утвержденные научными онкологическими сообществами (ASCO, NCCN, ESMO) как стандарты лечения. Прогноз: Неблагоприятный,т.к 4 стадия рака. Задача 42 Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение дает эффект на несколько месяцев. В настоящее время в период обострения через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был черный, как деготь, стул — такого состояния раньше никогда не было. У больного раньше в период обострений всегда были мучительные боли, а в этот раз они перестали беспокоить его. +При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 уд, в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм.рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налетом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Диагноз:желудочное кровотечение, геморрагический шок I степени О таком диагнозе можно подумать прежде всего исходя из анамнеза- больной страдает язвенной болезнью желудка, без особых причин почувствовал слабость, головокружение, стало подташнивать, практически исчезли боли в области желудка (нейтрализация кислого желудочного содержимого) и, что весьма важно, был черный как деготь стул. Данные осмотра тоже склоняют к такому мнению: больной бледен, пульс 96 ударов в1 мин, снижено артериальное давление до 100/60 мм рт. ст. тогда как обычное давление больного 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий и незначительно болезненный в эпигастрии. План оследования:провести пальцевое исследование прямой кишки На пальце будет обнаружен черный как деготь кал. Мелена характерна для желудочного кровотечения. ФГДС. Если содержимое желудка кровь, — кровь удаляется, желудок промывают осторожно прохладным физиологическим раствором, может быть обнаружен источник кровотечения. Анализ крови важен для оценки состояния и для сравнения с последующими показателями. Если нет угрожающего кровотечения, то показано консервативное лечение: строгий постельный режим, внутривенное введение крови, плазмы, полиглюкина, реополиглюкина и других кровезаменителей. Введение эпсилон — аминокапроновой кислоты, раствора дицинона, хлористого кальция, желатины, фибриногена и т.д. На область желудка накладывают периодически холод. Через рот ничего не дают. Проводятся регулярный лабораторный контроль состава крови (Нв, эритроциты, гематокрит), наблюдение за общим состоянием, повторная ФГДС. Иногда для остановки кровотечения используют локальную гипотермию и диатермолазерную коагуляцию. При стабилизации состояния и тем более улучшении продолжается консервативная терапия с коррекцией вводимых средств и расширением диеты. В случае продолжающегося кровотечения, угрожающего жизни больного, показано оперативное вмешательство. Эта операция на высоте кровотечения — мера вынужденная. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1. Строгий постельный режим. 2. Успокоить больного. 3. Приложить холод к животу, начать введение гемостатиков. 4. Транспортировать в положении лежа на носилках в отделение неотложной хирургии машиной скорой медицинской помощи. 5. Если возможно, то начать введение в вену, например, полиглюкина с целью увеличения ОЦК, нормализации гемодинамики. Прогноз:Благоприятный,при условийй быстрой и качественной работы мед. работников |