1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. В консультации каких специалистов нуждается больной. Ожидаемые заключения консультантов.Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительной инфильтрации в легочной ткани справа, локального пневмосклероза, бронхообструктивный, бронхоэктазов, интоксикационный, общих воспалительных изменений, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности. 2. Бронхогенная опухоль. Хроническая пневмония с бронхоэктазами. Бронхоэктатическая болезнь. Очаговый туберкулез легких. Хронический обструктивный бронхит. Хронический абсцесс. 3. Хроническая пневмония с бронхоэктазами с локализацией в нижней доле правого легкого, обострение. Вторичный хронический обструктивный бронхит. Эмфизема легких. ДН II ст. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой проекциях. Томография легких. Бронхофиброскопия. Бронхография. 5. Общий анализ крови: лейкоцитов, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Мокрота вязкая, содержит много нейтрофилов, эритроцитов и единичные макрофаги. При посеве мокроты наиболее вероятно выявление кокковой флоры, возможна микробная ассоциация. Обнаружение микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. Рентгенограмма: грубая очаговая деформация легочного рисунка в нижней доле правого легкого, кистовидные просветления, признаки воспалительной инфильтрации, плевральные сращения. Томограмма: признаки перл бронхиального пневмосклероза, и инфильтрации в нижней доле правого легкого. Бронхография: цилиндрические бронхоэктазы в нижней доле правого легкого, опухоль бронхов маловероятна. Бронхоскопия: признаки локального эндобронхита, опухоль маловероятна. 6. Необходима консультация торакального хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. 7. Оперативного лечение не показано в связи с наличием диффузного обструктивного бронхита, вторичной эмфиземы и дыхательной недостаточности. 8. Режим палатный. Диета № 10. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды). Бронхолитики. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Иммуномодуляторы. Оксигенотерапия. Физиотерапии. ЛФК. ЗАДАНИЕ № 51 Больная С., 52 лет, поступила с жалобами на выраженную одышку, кровохарканье, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле, потливость, ознобы, повышение температуры тела до 39,8 °С, сердцебиение, резкую общую слабость, отсутствие аппетита. Считает себя больной после перенесенного гриппа, когда отметила повторное повышение температуры, сухой кашель, одышку, появились ознобы и боли в левой половине грудной клетки, резкую общую слабость. На 5 сутки заболевания, несмотря на проводимое лечение, появилось кровохарканье, резкое ухудшение состояния. Госпитализирована. Состояние тяжелое, сознание сохранено, положение тела вынужденное на больном боку. Кожные покровы умеренной бледности, влажные, акроцианоз. Левая половина грудной 1 клетки отстает в акте дыхания. Число дыханий – 32 /мин, поверхностное. Слева ниже угла лопатки притупление перкуторного звука, дыхание ослабленное везикулярное, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. По заднеподмышечной линии и 9 межреберье выслушивается бронхиальное дыхание. Пульс – 110 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 90/60 мм рт. ст. ЭКГ – синусовая тахикардия. Рентгенограмма органов груд ной клетки: в нижней доле левого легкого выявляются очаговые и крупные сливные тени. На фоне инфильтрации видны две полости, содержащие выпот. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (указать группы препаратов) и другие методы лечения. Укажите группы антибиотиков с учетом наиболее вероятного возбудителя болезни. Выпишите 2 рецепта Ответы: 1. Ведущие синдромы: синдром легочного инфильтрата, интоксикационный, общих воспалительных изменений, синдром наличия полостей, острой дыхательной недостаточности. 2. Кавернозный туберкулез легких. Стафилококковая пневмония. Сидром Гудпасчера. Инфарктная пневмония. Распадающийся рак легкого. Пневмония Фридлендера. 3. Стафилококковая сливная пневмония с формированием полостей деструкции в нижней доле левого легкого. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Посев мокроты на вид возбудителя и определение ее чувствительности к антибиотикам. Рентгенография легких в динамике. Томография легких. 5. Анализ крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, токсическая зернистость нейтрофилов, ускорение СОЭ, возможна анемия. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. В общем анализе мокроты примесь крови, много клеточного детрита. Наличие микобактерий туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. При посеве мокроты ожидается получить рост стафилококков. Рентгенография легких в динамике: уменьшение воспалительной инфильтрации и полостей. Томография – возможно выявление дополнительных полостей. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины). Дезинтоксикационная терапия. . Корректоры мукоцилиарного клиренса. Оксигенотерапия. Постуральный дренаж. Препараты, улучшающие микроциркуляцию в легких. ЛФК. При необходимости лечебная бронхоскопия. ЗАДАНИЕ № 52 Больная Ю., 72 лет, доставлена в клинику с жалобами на одышку в покое, сухой кашель, потливость, жажду (выпивает до 3 литров жидкости в сутки), полиурию, повышение температуры тела до 37,8°, общую слабость. Около 8 лет страдает сахарным диабетом, принимает 2 таблетки букарбана в сутки. Ухудшение состояния отмечает около 3-х дней после переохлаждения. Контакт с больным туберкулезом отрицает. Общее состояние средней тяжести, дознание сохранено. Выражение лица сонливое. Положение тела вынужденное с приподнятым изголовьем. Повышенного питания. Акроцианоз. Кожные покровы сухие, запах ацетона изо рта. Температура тела – 37.4 °С. Грудная клетка бочкообразной формы. Правая половина ее отстает в акте дыхания. Число дыхании – 26 /мин, поверхностное. Справа ниже угла лопатки в 8–9 межреберьях между лопаточной и задней подмышечной линиями притупление перкуторного звука, дыхание в этой области ослабленное везикулярное, масса звучных влажных мелкопузырчатых хрипов. В верхних отделах при перкуссии коробочный звук, единичные сухие хрипы. Пульс – 104 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены. АД – 110/60 мм рт. ст. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз основного заболевания. Сформулируйте предварительный диагноз сопутствующего заболевания. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторные методов исследования данных рентгенографии легких. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Антибактериальные средства указать конкретно с учетом предполагаемого вида возбудителя. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: легочного инфильтрата, интоксикационный, общих воспалительных изменений, кетоацидоза, повышенной воздушности легочной ткани, острой дыхательной недостаточности. 2. Очаговая пневмония. Пневмониеподобная форма рака . Туберкулезный инфильтрат. 3. Очаговая пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Эмфизема легких. 4. Сахарный диабет, II тип, средней степени тяжести, декомпенсация, кетоацидоз. 5. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ мочи на сахар и ацетон. Анализ крови на сахар. Анализ крови на кетоновые тела. ЭКГ. Рентгенография легких в прямой и боковой проекциях. 6. Умеренный лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, ускорение СОЭ. Протеинурия, глюкозурия, ацетонурия, гиперстенурия. Гипергликемия. Кетонемия. Синусовая тахикардия, нарушение метаболизма в миокарде. На рентгенограмме ожидается выявить наличие крупного очага интенсивного негомогенного затемнения. 7. Режим постельный. Диета № 9. Антибиотики (диклоксациллин, ампиокс, оксациллин, карбенициллин, ампициллин). Корректоры мукоцилиарного клиренса. Заменить букарбан инъекциями простого инсулина в малых дозах под контролем сахара крови. Дезинтоксикационная терапия. ЗАДАНИЕ № 53 Больной С., 60 лет, поступил с жалобами на одышку с затрудненным выдохом, усиливающуюся после приступа кашля и уменьшающуюся после откашливания мокроты; приступообразный кашель, усиливающийся по вечерам и ночью, с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, потливость, повышение температуры тела до 37,4 °С, резкую общую слабость. Считает себя больным около 8 лет, когда стала беспокоить одышка с затрудненным выдохом при значительной физической нагрузке, кашель со светлой трудноотделяемой мокротой. Одышка постепенно нарастала, иногда сопровождалась надсадным кашлем и «свистящим» дыханием. Состояние улучшалось после приема теофедрина. Заболевание протекало без явного обострения. Последнее ухудшение связывает с переохлаждением. Из перенесенных заболеваний отмечает частые острые респираторные инфекции. Курит до двух пачек сигарет в сутки. Общее состояние средней тяжести. Пониженного питания. Отмечается диффузный теплый цианоз. Грудная клетка бочкообразной формы, число дыханий – 22 /мин. Голосовое дрожание ослаблено. Перкуторно коробочный звук. Нижняя граница легких опущена на 1 ребро. Дыхание жесткое, масса сухих свистящих и жужжащих хрипов над всей поверхностью грудной клетки, усиливающихся в горизонтальном положении и в фазе выдоха. Верхушечный толчок не определяется. Пульс – 98 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. Тоны сердца приглушены АД – 110/80 мм. рт. ст. Размеры печени по Курлову 11–9–7 см. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Укажите основные показатели функции внешнего дыхания в соответствии с предлагаемой вами формы нарушения вентиляции. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (указать группы препаратов) и др. методы лечения. Выписать 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: обструктивный, воспалительных изменений в бронхах, повышенной воздушности легочной ткани, дыхательной недостаточности, интоксикационный. 2. Хронический обструктивный бронхит. Хронический необструктивный бронхит. Бронхогенный рак легкого. Первичная эмфизема легких. Туберкулез легких. 3. Хронический обструктивный бронхит в стадии обострения. Эмфизема легких. Диффузный перибронхитический пневмосклероз. ДН II степени. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза и атипичные клетки. Рентгенография органов грудной клетки. Бронхофиброскопия. Спирография. Пневмотахометрия. ЭКГ. 5. Общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз (или норма) с небольшим сдвигом лейкоцитарной формулы влево (или норма); возможна умеренная эозинофилия. Общий анализ мокроты: уменьшение содержании нейтрофилов, много макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия, возможна умеренная эозинофилия, выявление микобактерии туберкулеза и атипичных клеток сомнительно. Посев мокроты: рост пневмококка или гемофильной палочки, возможны микробные ассоциации. Рентгенограмма легких: сетчатая деформация легочного рисунка, признаки эмфиземы легких. Бронхофиброскопия: катаральный эндобронхит, возможно выявление коллапса трахеи и крупных бронхов. Спирограмма: нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу. Пневмотахометрия: преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха. ЭКГ – синусовая тахикардия. 6. Снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1). Снижение индекса Тиффно. 7. Режим палатный. Диета № 15. Бронхолитики. Антибактериальная терапия (антибиотики широкого спектра действия, сульфаниламиды). Отхаркивающие средства, муколитики. Антикоагулянты прямого действия. Длительная малопоточная оксигенотерапия. Физиотерапевтическое лечение. ЛФК. Вибрационный массаж. ЗАДАНИЕ № 54 Больной А., 44 лет, слесарь, доставлен в тяжелом состоянии. Заторможен, на вопросы не отвечает. Со слов матери болен 6 дней. Заболел остро, появился озноб, одышка, повысилась температура до 38,2 °С, кашель сухой, затем со слизисто-гнойной мокротой. За медицинской помощью не обращался, продолжал работать, злоупотреблял алкоголем. На 5-е сутки стал «заговариваться», не узнавать окружающих; состоит на учете у нарколога по поводу хронического алкоголизма. На 6-е сутки заболевания госпитализирован. При поступлении сознание угнетено, температура тела 40 °С, цианоз губ, кончика носа, пальцев рук, цианотический румянец на щеках. Общий гипергидроз. Грудная клетка правильной формы. Частота дыханий 40 /мин. Ритм дыхания правильный. При пальпации справа ниже угла лопатки усиление голосового дрожания, перкуторный звук в этой области укороченный, аускультативно – бронхиальное дыхание. Пульс – 110 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца глухие, АД – 70/30 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край плотно-эластической консистенции, умеренно-чувствительный при пальпации. Общий анализ крови: Нв – 130 г/л, лейкоциты – 5,8х107л, П – 10%, С – 74%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ – 40 мм в час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдромы). Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для уточнения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных методов исследования. В консультации каких специалистов нуждается пациент, ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (указать группы препаратов) и др. методы лечения. Антибактериальные средства укажите конкретно с учетом предполагаемого наиболее вероятного вида возбудителя. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Воспалительных изменений в легочной ткани. Интоксикационный. Общих воспалительных изменений. Острой дыхательной недостаточности. Синдром поражения центральной нервной системы. Инфекционно-токсический шок. 2. Крупозная пневмония. Казеозная пневмония. Инфильтративный туберкулез легких. Сливная абсцедирующая пневмония. 3. Крупозная пневмония с локализацией в нижней доле правого легкого. Острая дыхательная недостаточность. Инфекционно-токсический шок. Хронический алкоголизм. Хронический алкогольный гепатит. 4. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты, исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты и определение чувствительности микрофлоты к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. 5. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. Анализ мокроты: слизисто-гнойного характера, вязкая, мокрота содержит много лейкоцитов, клеточного детрита; рост микобактерий туберкулеза сомнительный. По данным посева мокроты ожидается получить рост пневмококков, чувствительных к пенициллину. ЭКГ: синусовая тахикардия, признаки дистрофии миокарда, а возможно миокардита. Рентгенограмма: интенсивная гомогенная инфильтрация всей нижней доли правого легкого. 6. Необходима консультация нарколога, подтвердившего диагноз хронического алкоголизма. 7. Режим строгий постельный. Диета № 10. Антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины). Дезинтоксикационная терапия. Вазоконстрикторы (мезатон, норадреналин для борьбы с шоком). Оксигенотерапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. Физиотерапия. ЛФК. ЗАДАНИЕ № 55 Больной А., 38 лет, обратился к врачу с жалобами на кашель с отделением слизистой мокроты в скудном количестве, общее недомогание, слабость, повышение температуры тела до 37,6 °С в вечернее время. Заболел постепенно, когда начали беспокоить кратковременные боли в правой половине грудной клетки, непродолжительно озноб, повышение температуры тела до 38°С. После приема аспирина и применения домашних лечебных средств самочувствие несколько улучшилось, но полного выздоровления не наступило, в связи с чем решил обратиться в лечебное учреждение. В детстве имел контакт с больным туберкулезом отцом. Последнее рентгенологическое обследование легких год назад, патологических образований обнаружено не было. При объективном исследовании общее состояние удовлетворительное. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При аускультации над верхними отделами правого легкого прослушивается несколько ослабленное дыхание, единичные сухие хрипы. Анализ крови – умеренный лейкоцитоз 10х109 /л, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до 6%, палочкоядерных нейтрофилов. Сиаловая кислота – 270 единиц оптической плотности. С-реактивный белок – 1. Альбуминоглобулиновый коэффициент снижен до 1,2 за счет повышения фракции α-2 глобулинов до 10,0%. Анализ мокроты – БК не обнаружены методом бактериоскопии. Проба Манту с 2ТЕ – положительная – папула 10 мм. Рентгенологическое исследование легких (обзорная рентгенограмма и томограммы правого легкого, срезы 8–9–10 см): Справа в проекции С1-3 определяются, множественные очаговые тени средних и крупных размеров малой интенсивности на Фоне несколько усиленного бронхо-сосудистого рисунка. Вопросы: Поставьте наиболее вероятный с вашей точки зрения предварительный диагноз. Перечислите заболевания, с которым следует дифференцировать данный патологический процесс. Назовите виды лечения, которые необходимо назначить больному в ходе продолжающегося обследования. Составьте план обследования. Определите профиль лечебного учреждения, в котором предстоит лечиться данному больному. Какие другие виды лечения, кроме медикаментозной терапии показаны больному? Представьте прогноз трудоспособности больного при положительном результате лечения. |