1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 39 Больной Г., 40 лет, рабочий. Поступил в реанимационное отделение в бессознательном состоянии. При расспросе родственников выяснено, что 5 лет страдает приступами экспираторного удушья, которые появились все более продолжительными, а количество выделяемой заболевания повторяются 3–4 раза в год. Последнее ухудшение самочувствия около 10 дней, когда после переохлаждения участились приступы удушья, появился кашель с вязкой мокротой желто-зеленого цвета. Больной до 15–20 раз в сутки пользовался ингалятором, однако, эпизоды удушья становились все более продолжительными, а количество выделяемой мокроты резко уменьшилось. В последние сутки возникла оглушенность, бессвязность речи, а затем потеря сознания. Объективно: состояние крайне тяжелое, сознание отсутствует, положение тела пассивное (лежа на спине), отмечаются мышечные подергивания, общий гипергидроз, инъекция склер, диффузный цианоз с красноватым оттенком. Экскурсия грудной клетки резко ограничена. ЧД – 44 /мин. Аускультативно – дыхательные шумы ослаблены, сухие хрипы не выслушиваются. Тоны сердца глухие, тахикардия – 120 /мин. АД – 80/60 мм рт. ст. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет. Общий анализ крови: эр. – 4,9х1012, гем. – 140г/л, цв. п. – 0,95; лейк. – 6,0х109, э. – 10%, п. – 2%, сегм. – 48%, лимф. – 38%, мон. – 2%, СОЭ – 10 мм/час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы, Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследование. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение, (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Астматический синдром. Синдром «немого» легкого. Синдром гиперкапнической комы. 2. Эндогенная бронхиальная астма, средней степени тяжести, стадия обострения, астматический статус III степени. 3. Общий анализ мочи. ЭКГ. Рентгенография грудной клетки (лежа). Гематокрит. Кислотно-щелочное равновесие. Определение газового состава крови. Лечебно-диагностическая бронхоскопия. 4. Общий анализ мочи без патологии. ЭКГ – дистрофические изменения в миокарде. Рентгенография грудной клетки – симптомы острой эмфиземы, возможны участки ателектаза. Гематокрит – повышен. КЩС – возможен ацидоз или дыхательный алкалоз в сочетании с метаболическим ацидозом. Газовый состав крови – РО2 меньше 50 мм рт. ст., РСО2 больше 70 мм рт. ст. Бронхоскопия – обтурация бронхов слепками вязкой мокроты. 5. Режим – постельный. Питание – парентеральное. Инфузионная терапия. Глюкокортикоиды и производные ксантина парентерально. Антикоагулянты. Лаваж бронхов. ИВЛ. ЗАДАНИЕ № 40 Больной В., 76 лет, пенсионер. Жалобы на боли в левой половине грудной клетки-при дыхании и кашле, приступообразный судой надсадный кашель, слабость, повышение температуры тела до 37,6 °С. Заболел 2 недели назад, когда после переохлаждения появились вышеуказанные жалобы. Лечился амбулаторно таблетированными антибиотиками. При рентгенологическом исследовании в поликлинике выявлено; гомогенное затемнение нижней доли правого легкого, уменьшение ее в объеме, смещение средостения вправо. Слева отмечалось повышение прозрачности легочного фона. Госпитализирован с дианозом: правосторонняя нижнедолевая пневмония. Из анамнеза жизни выяснено, что с18 лет курит. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, периферические лимфоузлы не пальпируются. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. ЧД – 20 /мин. Справа с уровня VI ребра определяется обширное притупление перкуторного звука, слева легочный звук с коробочным оттенком: Аускулътативно и области притупления дыхание не определяется, шум трений плевры. Слева – жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 115/70 мм рт. ст. Пульс – 80 /мин. Живот мягкий, печень и селезенка не пальпируются. Общий анализкрови: эр – 4,2х1012, Нв – 120 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. – 6,4х109, э. – 1, п. – 4, сегм. – 62, лимф.. – 23, мон. – 10, СОЭ – 42 мм/час. Вопросы: Выделите основные синдромы. Укажите ведущий синдром. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств) и другие методы лечения. Ответы: 1. Синдром ателектаза. Синдром интоксикации. Синдром повышения воздушной легочной ткани. Синдром поражения плевры (сухого плеврита). 2. Синдром ателектаза. 3. Центральный рак правого легкого, хронический бронхит курильщика, эмфизема легких. 4. Общий анализ мокроты (при ее наличии). Анализ мокроты на атипические клетки. Анализ мокроты на ВК. Бронхоскопия. Гистологическое исследование биоптата ткани легких. Томография правого легкого. ЭКГ. 5. Анализ мокроты: слизистый или слизисто-гнойный характер, возможны эритроциты, атипические клетки, ВК. Бронхоскопия – обструкция правого нижнедолевого бронха и эклофитно растущей опухолью. Гистология – вероятнее всего плоскоклеточный рак или аденокарцинома. Томография – резкое сужение просвета правого нижнедолевого бронха. 6. Консультация онколога для решения вопроса о тактике лечения: учитывая возраст больного и стадию процесса (ателектаз доли, смещение средостения) оперативное лечение не показано. 7. Режим палатный. Диета № 15. Противоопухолевая цитостатическая терапия. Антибактериальная терапия, симптоматические средства: бронхолитики, отхаркивающие. ЗАДАНИЕ № 41 Больной Н., 20 лет. Жалобы на приступообразный кашель с выделением гнойной мокроты, слабость, субфебрилитет, снижение работоспособности, головную боль, отеки лица по утрам, периферические отеки. При расспросе выяснено, что в раннем детстве перенес коклюш, корь, дважды бронхопневмонию. Много лет беспокоит кашель с выделением гнойной мокроты, отмечаются периоды лихорадки (до фебрильных цифр), последний год появились отеки лица по утрам, отечность нижних конечностей, поносы. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается бледноземлистая окраска кожных покровов, температура тела – 37,8 °С, бледные, рыхлые отеки лица и нижних конечностей, деформация концевых фаланг в виде барабанных палочек, и ногтей – в виде часовых стекол. При перкуссии – легочный звук с коробочным оттенком, слева в нижне-боковых отделах легкого притупление. Там же выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, меняющие характер после кашля. ЧД – 20 /мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД – 130/80 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр. – 3,8х1012, Нв – 96 г/л, цп – 0,84, лейк. – 6,0х109, э. – 2, п. – 12, сегм. – 56, лимф. – 24, мон. – 6, СОЭ – 44 мм/час. Общий анализ мочи: количество – 100,0, цвет – соломенножелтый, реакция – кислая, пл. – 1020, белок – 3 г/л, сахар – нет, эпителиальные клетки – ед. в п/зр., цилиндры (гиалиновые) – 1–2 в п/зр. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов, выпишите два рецепта) и другие методы лечения. Ответы: 1. Синдром интоксикации. Синдром гнойного поражения легких. Анемический синдром (по анализу крови). Нефротический синдром 2. Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулез легких. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого. 3. Бронхоэктатическая болезнь. Вторичная амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника. 4. Общий анализ мокроты. Мокрота на ВК. Реакция Манту. Суточная протеинурия. Биопсия оболочки прямой кишки или десны. Рентгенологическое исследование легких в прямой и левой боковой проекции. Бронхография. Определение холестерина, триглицеридов. Белок и фракции в крови. Консультация торакального хирурга. 5. При отстое мокроты ее двухслойность, гнойный характер, большое количество лейкоцитов в мокроте, возможны эритроциты. ВК (-). Реакция Манту отрицательна. Рентгеноскопия: деформация легочного рисунка в нижней доле слева, низкое расположение головки левого корня, уменьшение в объеме левой нижней доли, смещение тени сердца плево. Бронхография: в нижней доле слова нахождение мешотчатых. цилиндрических бронхоэктазов. Повышение холестерина, триглицеридов. Гипопротеинемия. Гипоальбуминемия. Гипер-α-2 и γ-глобулинемия. 6. Консультация хирурга: оперативное лечение невозможно из-за осложнений (амилоидов почек, кишечника). 7. Диета № 8. Режим постельный. Консервативное лечение: активная и пассивная санация бронхиального дерева. Отхаркивающие средства. Антимикробная терапия (введение лекарств парентерально и внутрибронхиально). Физиотерапия (УВЧ, микроволны) на нижнюю долю левого легкого. Мочегонные средства. Производные аминохинолинов. ЗАДАНИЕ № 42 Больной К., 63 года. Жалобы на кашель со светлой мокротой, количество которой увеличивается в положении на левом боку; экспираторную одышку при обычной физической нагрузке, после кашля. Считает себя больным в течение 20 лет, периодически беспокоит кашель с мокротой, год назад появилась одышка. Последнее ухудшение отмечает в течение недели, когда после переохлаждения одышка усилилась, кашель стал надсадным, приступообразным, количество отделяемой мокроты уменьшилось. Прием теофедрина улучшал состояние – уменьшался кашель, легче отходила мокрота. Больной отмечает появление слабости, потливости, особенно по ночам, повышение температуры тела до 37,3–37,5 °С. Объективно: состояние удовлетворительное, цианоз пальцев рук. Грудная клетка бочкообразная, экскурсия нижнего края легких ограничена, при перкуссии звук коробочный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон, больше справа, сухие свистящие хрипы. Со стороны других органон и систем патологических изменений не найдено. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных). Составьте план лечения, указав режим, диагноз, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиотерапию и другие методы лечения. Ответы: 1.Синдром бронхиальной обструкции. Синдром дыхательной недостаточности. Синдром диффузного поражения легких. Синдром воспалительных изменений. 2.Очаговая пневмония. Бронхиальная астма. Бронхоэктатическая болезнь. Хронический бронхит. 3. Хронический, обструктивный бронхит, ст. обострения, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, ДН . 4.Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Анализ мокроты на ВК. Диализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. Анализ на атипичные клетки. Рентгенография грудной клетки. ЭКГ. Исследование функции внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови – может быть вторичный зритроцитоз, небольшой лейкоцитоз и сдвиг влево, умеренно увеличена СОЭ. Общий анализ мочи – без патологии. Общий анализ мокроты – слизисто-гнойная, ВК (–), кокковая флора. Рентгенография органов грудной клетки – усиление и деформация легочного рисунка, увеличение прозрачности легочных полей, низкое стояние купола диафрагмы, центральное положение и малые размеры сердца. Спирография – уменьшение ЖЕJI, увеличение ООЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ. Обструктивный тип дыхательной недостаточности. 6. Режим палатный. Диета № 10. Антибиотики и сульфаниламидные препараты. Отхаркивающие. Бронхолитики. Симптоматическая терапия. ЗАДАНИЕ № 43 Больной К., 70 лет, жалобы на кашель с небольшим количеством светлой мокроты, одышку в покое, которая уменьшается после отделения мокроты, приемы бронхолитиков, сердцебиение, чувство тяжести в правом подреберье, отеки ног. Болеет в течение 20 лет. Беспокоил кашель с умеренным количеством мокроты, периодически повышалась температура тела. Ухудшение состояния отмечает зимой и осенью, связывает это с переохлаждением. В течение последних лет кашель стал постоянным, появилась одышка при физической нагрузке, выходе на улицу в прохладную погоду; в течение трех месяцев отметил появление отеков на ногах. Объективно: отмечается диффузный теплый цианоз, набухание шейных вен. Грудная клетка бочкообразной формы, при перкуссии звук коробочный. Аускультативно дыхание жесткое, с обеих сторон выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД – 22 /мин. Верхушечный толчок не пальпируется, отмечается эпигастральная пульсация. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, леваяя – 1 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, верхняя – 3 межреберье. Аускультативно первый той ослаблен, ращеплен; второй тон над легочной артерией усилен, слабый систолический шум над трехстворчатым клапаном, ЧСС – 110 /мин. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность в правом подреберье: печень выступает из-под края реберной дуги па 4 см. Отеки голеней. На обзорной рентгенограмме грудной клетки отмечается усиление и деформация легочного рисунка, выбухание конуса легочной артерии. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Опишите ожидаемые результаты инструментальных и лабораторных методов исследования, возможные изменения. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: бронхиальной обструкции; эмфиземы; диффузного пневмосклороза; дыхательной недостаточности; хронического легочного сердца; недостаточности кровообращения. 2. ИБС, недостаточность кровообращения. Хронический обструктивный бронхит, хроническое легочное сердце, Н Б. 3. Хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, ДН ст. Хроническое легочное сердце II, Н Б. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Анализ мокроты общий. Мокрота на микобактерии туберкулеза. Посев мокроты и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам ЭКГ. Функциональное исследование внешнего дыхания. 5. Общий анализ крови: возможен эритроцитоз. Общий анализ мочи: без патологических изменении. Общий анализ мокроты: увеличение количества лейкоцитов. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. ЭКГ: Р «pulmonale», отклонение электрической оси сердца вправо, смещение переходной зоны влево, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, перегрузка правых отделов сердца. Спирографии: уменьшение ЖЕЛ, увеличение ООЛ, уменьшение ОФВ, уменьшение индекса Тиффно, снижение МВЛ. 6. Режим палатный. Диета № 10. Антибиотики. Бронхолитики. Отхаркивающие. Сердечные гликозиды. Мочегонные. Симптоматическая терапия. ЗАДАНИЕ № 44 Больной К., 62 лет, доставлен машиной скорой медицинской помощи в тяжелом состоянии с жалобами на болезненный кашель с трудноотделяемой вязкой мокротой с запахом пригорелого мяса, содержащей прожилки крови; резко выраженную одышку: боли в правой подключичной области, усиливающиеся при глубоком дыхании и кашле; озноб, повышение температуры до 39,2 °С, частый жидкий стул, головные боли, резкую общую слабость, отсутствие аппетита. Заболел остро на фоне, казалось бы, полного благополучия, ничем не лечился. Страдает хроническим бронхитом. 5 лет назад перенес пневмонию справа. Курит до одной пачки сигарет в сутки. Злоупотребляет алкоголем. Сознание ясное. Отмечается цианоз лица. Крылья носа участвуют и акте дыхания. Температура – 39,2 °С. В правой подключичной области усиление голосового дрожания, перкуторный звук приглушенный. Дыхание ослабленное везикулярное, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. В области 2–3 межреберья справа выслушивается шум трения плевры. На остальном протяжении легких рассеянные сухие жужжащие хрипы. Пульс – 108 /мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. Тоны сердца приглушены, короткий систолический шум на верхушке. АД – 100/60 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги. Рентгенография легких: в верхней доле правого легкого определяется гомогенное интенсивное затемнение, жидкость в междолевой плевре. Подвижность диафрагмы ограничена на стороне поражения. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования для подтверждения диагноза. Укажите ожидаемые результаты лабораторных исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (с указанием групп препаратов) и др. методы лечения. Антибиотики указать конкретно с учетом наиболее вероятного возбудителя. Выписать 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: воспалительных изменений в легочной ткани справа, наличие жидкости в междолевой плевре справа, общих воспалительных изменений, интоксикационный, кишечной диспепсии, острой дыхательной недостаточности. 2. Крупозная пневмония. Казеозная пневмония. Инфильтративный туберкулез легких. Синдром Гудпасчера. Инфарктная пневмония. Пневмония Фридлендера. 3. Правосторонняя Фридлендеровская пневмония с локализацией в верхней доле. Парапневмонический экссудативный плеврит. Хронический необструктивный бронхит. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Общий анализ мокроты. Микробиологическое исследование мокроты. Исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. ЭКГ. 5. Анализ крови: лейкопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, ускорение СОЭ. Анализ мочи: «лихорадочная» протеинурия. Мокрота темно-красного цвета, вязкая, желеобразная с запахом пригорелого мяса, обильный клеточный детрит. Микробиологическое исследование мокроты: обнаружены клебсиелы. Обнаружение микобактерий туберкулеза сомнительно. 6. Режим постельный. Диета № 10. Антибиотики (гентамицин, сизомицин и др. препараты из группы аминогликозидов). Нитрофураны. Дезинтоксикационная терапия. Кислородотерапия. Корректоры мукоцилиарного клиренса. ЛФК на месте. |