Задачи. Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения
 Скачать 20.82 Kb.
|
|
Задача 3. Больная 40 лет, бухгалтер, страдает атопической формой бронхиальной астмы 15 лет. Лечилас - агонистами, теопеком. Неоднократно принимала глюкокортикоиды короткими кур- 30 сами перорально. Заметное ухудшение состояния в течение последней недели, когда участились приступы удушья, которые не купировались приемом теофиллина, с трудом купировались в/в введением эуфиллина. В день поступления в стационар с 8 часов утра возник приступ удушья, который не купировался в течение 6 часов неоднократным введением эуфиллина внутривенно. Ингаляции беротека вызывали усиление удушья. В течение всего времени мокрота не отходит. При объективном исследовании состояние больной тяжелое, занимает вынужденное положение (сидит в постели) из-за выраженной одышки экспираторного характера. Кожные покровы бледно – серого цвета. Дыхание поверхностное 30 в минуту. Во время дыхания втяжение межреберных промежутков, набухание шейных вен, пульс 120 в мин., нитевидный. Тоны сердца глухие, аритмичные, АД 100/60 мм. рт. ст. Над легкими перкуторно коробочный звук, при аускультации дыхание жесткое, прослушивается только по передней поверхности в верхних отделах. Над остальной поверхностью дыхание не проводится, хрипы не прослушиваются. Живот мягкий, печень на 4см выступает из-под края реберной дуги, болезненная при пальпации. Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. --неотложные состояния: тактика при подозрении на ОКС Задача 5. Больная Л, 63 года, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку при незначительной физической нагрузке и в покое, приступы удушья в ночное время, возникающие в горизонтальном положении, кашель с выделением небольшого количества мокроты с примесью крови, выраженные отеки нижних конечностей, повышение температуры тела до 38ºС, слабость. Из анамнеза известно, что в детстве был шум в сердце. Настоящее ухудшение в течение месяца. При осмотре состояние тяжелое, положение ортопноэ. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, на лице румянец щек с цианотичным оттенком, акроцианоз. Выраженные отеки голеней и стоп. Грудная клетка конической формы, симметричная. ЧД – 24 уд/мин. При сравнительной перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в нижних долях обоих легких. При аускультации легких – дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы. В нижней доле правого легкого выслушивается крепитация. Границы относительной тупости сердца: правая – 3 см кнаружи от правого края грудины, левая – 2,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя – верхний II ребра. При аускультации сердца выслушивается хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, протодиастолический шум, акцент II тона над легочной артерией. Ритм сердечных сокращений правильный, ЧСС - 90 уд/мин, АД – 120/80 мм. рт. ст. Живот нормальной формы, симметричен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Размеры печени: по правой передней подмышечной линии – 14 см., по правой среднеключичной – 13 см, по правой окологрудинной – 12 см. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., край закруглен, чувствительный при пальпации. Область почек не изменена. Селезенка не увеличена. ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 90 в мин. P-mitrale. Отклонение электрической оси вправо, признаки гипертрофии правого желудочка. ЭХО КГ: створки митрального клапан утолщены. Площадь левого атриовентрикулярного отверстия – 2.2 см. кв. (норма 4-6 см. кв.) Другие клапаны интактны. Фракция выброса левого желудочка 48% (норма более 55%). Легочная гипертензия. Клинический анализ крови: Hb - 145 г/л, Er- 4х1012/л, Le- 9,6х109/л, эозинофилы – 2%, п/я - 5%, с/я - 68%, лимфоциты - 20%, моноциты 5%, СОЭ – 19 мм/ч. Общий анализ мочи: относительная плотность – 1021, реакция кислая, белок, глюкоза, эритроциты отсутствуют, лейкоциты – 2-3 в поле зрения. Ревмопробы: СРБ – положительный, титр антистрептолизина О – 160 ед. Тодда (норма до 240), титр антигиалуронидазы – 200 ед. Тодда (норма до 300). Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. --неотложные состояния: тактика при анафилактическом шоке Задача 8. Больной А., 56 лет поступил в стационар по направлению скорой помощи с приступом удушья инспираторного характера, развившегося впервые в жизни. До госпитализации к врачам не обращался, считал себя практически здоровым. При объективном обследовании кожные покровы обычной окраски, эластичные, сухие. Лимфоузлы не увеличены. Пульс 100 ударов в минуту, ритмичный. АД 140/90 мм рт. ст. Левая граница сердца от среднеключичной линии +1см. Аускультация сердца – I тон приглушен, систолический шум на верхушке, акцент II тона на a. Pulmon. Дыхание жесткое. Язык влажен, не обложен. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень у края реберной дуги, отеков нет. Клинический анализ крови эр. 4,4х1012/л, Гемоглобин 139 г/л, ЦП - 0,87, лейкоциты 10,5х109/л, п.- 4%, с.-75%, э.-1%,б.-0%, лимф.-16%, мон.- 4%, СОЭ-34 мм час. Анализ мочи - соломенно-желтая, кислая, уд. вес 1021, белок - 0, сахар - 0, лейк. 0-1вп/зр., эпит.пл. -0-1 в п/зр, эритр.- нет. Биохим. ан. крови АлАТ-27мкмоль/л, АсАТ- 30мкмоль/л, мочевина-5,9 ммоль/л, креатинин-0.09 ммоль/л, билирубин-18 (п.-4, н-14), К-4,85 ммоль/л, Na-145,5 ммоль/л, КФК – 240 Е/л, ЛДГ - 438 ммоль/л, холестерин - 5,1 ммоль/л, бета- липопротеиды - 390 ммоль/л, СРБ(+). Коагулограмма - ПТИ - 87%, время рек.крови -120", фибриноген - 4 г/л. ЭКГ - синусовый ритм с ЧСС 109 в мин., неполная блокада правой ножки пучка Гиса, гипертрофия левого желудочка. Рентген грудной клетки – клиновидная тень в средних отделах правого легкого, синусы свободны, корни структурны. Усиление прикорневого сосудистого рисунка. Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. -- неотложные состояния: как и какие СГКС Вы назначите пациенту с тяжелым обострением БА? Задача 10. Больной 52 года, злостный курильщик. Много лет страдает хроническим бронхитом. Последние 5 лет, кроме кашля с трудноотделяемой слизисто-гнойной мокротой, беспокоит одышка при ходьбе по ровной местности (вынужден останавливаться через 1-2 мин ходьбы), приступы удушья с затрудненным выдохом, сердцебиение. Поступил в отделение в связи с тем, что стали появляться отеки на ногах к вечеру, которые не проходят к утру, и усиление одышки ночью. Объективно: состояние средней тяжести. Набухшие шейные вены, отеки на ногах. Кожные покровы цианотичные, влажные. Диффузный цианоз. Отеки на нижних конечностях. Пульс 110 ударов/мин., ритмичный. АД 140/80 мм рт.ст. Видна эпигастральная пульсация, границы сердца не расширены. Тоны глухие, тахикардия. Над легкими коробочный звук, укорочение перкуторного звука в нижних отделах обоих легких. Дыхание жесткое, масса сухих рассеянных и влажных разнокалиберных хрипов местах укорочения перкуторного звука. Печень выступает на 4 см из-под края реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. -- неотложные состояния: какие показатели коагулограммы позволяют оценить эффективность применения гепарина, варфарина Задача 11. Больной К., 28 лет, грузчик строительной базы, придя с работы, почувствовал озноб, некоторое время спустя общую слабость, головную боль и боль в правом подреберье, из-за которой не мог вздохнуть. При попытке сделать глубокий вдох появился сухой кашель. К утру появилась слизистая скудная мокрота ржавого цвета. При осмотре: цианоз губ и носогубного треугольника. На губе герпес. При осмотре грудной клетки правая ее половина отстает в акте дыхания. При перкуссии легких справа, ниже угла лопатки определяется легочный тон с тимпаническим оттенком, на остальном протяжении - легочный звук. При аускультации дыхание в этой зоне было ослабленным, везикулярным, на высоте вдоха 23 слышна крепитация, шум трения плевры, в остальных участках легких выслушивалось везикулярное дыхание. Частота дыхания 28 в мин., топы сердца громкие, ритмичные. Анализ крови: лейкоциты - гемоглобин - 128 г/л, эритроциты- 4,5х1012/л, Ц.П. - 0, 9, лейкоциты12х109/л, эозинофилы- 6%, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные-70%, лимфоциты- 14%, СОЭ - 47 мм/час. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: 2/3 нижней доли правого легкого пониженной прозрачности с усиленным легочным рисунком. Правый корень расширен. Левое легкое без патологических изменений. Правый купол диафрагмы ограничен в подвижности Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. --обмен билирубина. Диф диагноз желтух. Задача 12. Больной С., 50 лет, жалуется на кашель с трудноотделяемой мокротой слизистожелтого характера, удушье с затрудненным выдохом, которое сопровождается дистанционными свистящими хрипами. При приступах удушья ингаляции беротека, беродуала малоэффективны. Вне приступов удушья сохраняется одышка при малейшей физической нагрузке. Курит 30 лет, индекс курящего 120. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы цианотичные, пастозность голеней. Пульс 100 ударов в мин, ритмичный, АД 130/80 мм рт.ст. Тоны приглушены, тахикардия. Число дыханий 20 в мин. Перкуторно коробочный звук, аускультативно дыхание жесткое, масса свистящих, жужжащих хрипов над всей поверхностью легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень 10-9-8 см по Курлову. Сформулируете и обоснуйте диагноз. Составьте план обследования. План лечения. Дифференциальный диагноз. --показания для КАГ, какие методы позволяют подтвердить необходимость КАГ? |