ммп. Первичный осмотр. Первичный осмотр
 Скачать 15.37 Kb.
|
|
ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ЖАЛОБЫ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Хронические заболевания отрицает. Гепатит, туберкулез - отрицает. Наследственность: не отягощена Аллергологический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Операции: отрицает Гемотрансфузии: отрицает Эпид анамнез: НКВИ отрицает ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены ЛОР СТАТУС: Наружный нос – прямой Передняя риноскопия: носовое дыхание не затруднено; Слизистая носовых ходов розовая отделяемое нет Носовая перегородка не искривлена; Носовые раковины не отечные Задняя риноскопия: свод носоглотки без особенностей; Обоняние не нарушено Фарингоскопия: слизистая глотки без особенностей; Небные миндалины не увеличены; налет нет; Задняя стенка глотки без особенностей Непрямая ларингоскопия: слизистая гортани розовая; Ассиметрия (да, нет) нет; Голосовые складки серые; Голосовая щель широкая Отоскопия: AS: Заушная область - без особенностей; НСП - широкий, свободный; Отделяемое - нет; Барабанная перепонка - целая, серая, контуры четкие; Дефекты БП - нет; Евстахиева труба – проходима AD: Заушная область - без особенностей; НСП - широкий, свободный; Отделяемое - нет; Барабанная перепонка - целая, серая, контуры четкие; Дефекты БП - нет; Евстахиева труба - проходима ДИАГНОЗ (расшифровка): ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: РЕКОМЕНДАЦИИ: избегать переохлаждений. Рекомендации по режиму и уходу даны. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ЖАЛОБЫ: головные боли, заложенность в носу с выделениями слизистые выделения. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: со слов, заложенность в носу беспокоит около полугода. Пользовался два дня спреем для носа – снуп. Аллергологический анамнез: отрицает ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное Кожные покровы, видимые слизистые обычной окраски Язык влажный. Лимфоузлы не увеличены ЛОР СТАТУС: Наружный нос – прямой Передняя риноскопия: носовое дыхание не затруднено; Слизистая носовых ходов розовая отделяемое слизистые Носовая перегородка не искривлена; Носовые раковины не отечные Задняя риноскопия: свод носоглотки без особенностей; Обоняние не нарушено Фарингоскопия: слизистая глотки без особенностей; Небные миндалины не увеличены; налет нет; Задняя стенка глотки без особенностей Непрямая ларингоскопия: слизистая гортани розовая; Ассиметрия (да, нет) нет; Голосовые складки серые; Голосовая щель широкая Отоскопия: AS: Заушная область - без особенностей; НСП - широкий, свободный; Отделяемое - нет; Барабанная перепонка - целая, серая, контуры четкие; Дефекты БП - нет; Евстахиева труба – проходима AD: Заушная область - без особенностей; НСП - широкий, свободный; Отделяемое - нет; Барабанная перепонка - целая, серая, контуры четкие; Дефекты БП - нет; Евстахиева труба - проходима ДИАГНОЗ (расшифровка): Хронический верхнечелюстной синусит? ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: Rg ППН ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ: - синупрет по 2 драже 3 рвд 14 дней - спрей Авамис или Фликсоназе или Насобек или Назонекс по 2 дозы 2 рвд 14 дней, затем по 2 дозы 1 рвд до 2 мес РЕКОМЕНДАЦИИ: избегать переохлаждений. Рекомендации по режиму и уходу даны. |