1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром

• Название: 1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
• Дата: 30.09.2022
• Размер: 232.38 Kb.
• Имя файла: Zadachi 25.docx
• Тип: Документы; #706736
• страница: 15 из 16

ЗАДАНИЕ № 91

У больного П. при профилактическом обследовании было обнаружено 12х109/л лейкоцитов в лейкоцитарной формуле 2% миелоцитов. Ввиду отсутствия субъективных ощущений болезни этому не было придано значения и повторный анализ крови сделан спустя 2 года, когда появилась слабость, снижение работоспособности, потливость. При осмотре обнаружены бледность кожных покровов, увеличение селезенки, выступавшей на 6 см из-под края реберной дуги. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочеполовой систем патологии не выявлено. Анализ крови: эр. – 2,8х1012/л, Нв – 80г/л, ц. п. – 0,85, л. – 650х109, миелобласты – 6, промиелоциты – 8, миелоциты – 18, метамиелоциты – 14, б. – 4, э. – 1, п. – 15, с. – 31, лимф. – 2; мон. – 1, СОЭ – 44 мм/час.

Вопросы:

Назовите ведущий синдром. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? Какие заболевания необходимо дифференцировать при установке предварительного диагноза? Какое лечение вы назначите до выяснения окончательного диагноза? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Укажите ожидаемые результаты. Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения с учетом окончательного диагноза, укажите конкретные цитостатические препараты. Укажите клинические критерии эффективности медикаментозной терапии.

Ответы:

1. Миелопролиферативный синдром.
2. Хронический миелолейкоз.
3. Острый лейкоз, хронический лимфолейкоз.
4. Курсовая терапия: миелосан 6 мг/сут., 6-меркаптопурин 100 мг/сут.
5. Стерильная пункция, трепанобиопсия, определение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, обнаружение филадельфийской хромосомы.
6. Миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии), снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, обнаружение филадельфийской хромосомы в кроветворных клетках.
7. Хронический миелолейкоз, развернутая стадия.
8. Курсовая терапия, направленная на сдерживания роста патологического клона клеток и уменьшение их общей массы.
9. Миелосан, 6-меркаптопурин.
10. Уменьшение или исчезновение признаков интоксикации (потливости, слабости) и сокращение селезенки.

ЗАДАНИЕ № 92

Больной Д., 39 лет. Жалобы на общую слабость, сонливость, быструю утомляемость, снижение аппетита, тошноту, зуд кожных покровов, одышку при физической нагрузке, постоянные головные боли и отечность лица. Год назад стали беспокоить головные боли, общая слабость. К врачу нс обращался. Последние два месяца усилилась общая слабость, появился кожный зуд, одышка, сонливость, тошнота, снижение аппетита, ноющие боли в животе, склонность к поносам. Объективно. Состояние средней тяжести, сонлив. Положение тела активное. Геморрагические высыпания на голенях. Кожные покровы бледные, сухие, со следами расчесов, отеки лица, голеней. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное. Верхушечный толчок в 5 межреберье на 0,5 см кнаружи от серединно-ключичной линии, границы относительной серединой тупости: верхняя – край 3 ребра, правая – правый край грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком. Сердечный ритм правильный, акцент II тона во 2 межреберье справа. ЧСС – 74/мин., АД – 210/120 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Общий анализ крови: эр. – 3,1х1012/л, Нв – 94 г/л, Ц/п – 0,8, лейкоц. – 7,4х10 9/л; п – 9, э. – 2, с. – 41, л. – 39, м. – 9, СОЭ – 15 мм/ч. Креатин крови – 0,598 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет – светлая, сахара – нет, белок – 0,1 г/л, плотность – 1,006, лейкоциты – 3–4 в поле зрения, эритроциты .– 5–8 в поле зрения, единичные гиалиновые цилиндры. ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка, метаболические изменения в миокарде.

Вопросы:

Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Укажите предварительный диагноз. Какие дополнительные исследования целесообразно провести больному? Какие результаты вы ожидаете? Консультации каких специалистов необходимы, какие изменения могут быть найдены? Составьте план лечения, указав режим, диету, основные группы лекарственных средств. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: уремический, мочевой, артериальной гипертензии, отечный.
2. Пиелонефрит. Амилоидоз почек.
3. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, ХПН III ст., уремия.
4. Проба по Зимницкому. Проба по Нечипоренко. Проба Реберга. Общий белок, холестерин, -липопротеиды. белковые фракции. Электролиты крови. рН крови. Рентгенографии органов грудной клетки. ЭКГ.
5. Проба Зимницкого – гипостенурия.
Проба Нечипоренко – преобладание эритроцитурии над лейкоцитурией.
Проба Реберга – значительное снижение клубочковой фильтрации.
Гипопротеинемия, диспротеинемия. Гиперкалиемия.
Повышение холестерина мало вероятно. рН крови – возможен ацидоз.
Рентгенография грудной клетки: гипертрофия левого желудочка.
ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, симптомы гиперкалиемии.
6. Необходима консультация окулиста: возможно заключение – ретинопатия сетчатки.
7. Режим постельный; Диета № 7. Гипотензивные средства. Борьба с анемией, гиперкалиемией, ацидозом, дезинтоксикационная терапия, гемодиализ.

ЗАДАНИЕ № 93

Больной Ф., 56 лет, поступил с жалобами на увеличение шейных, подмышечных, паховых лимфатических узлов, потливость. Заболел около 3 месяцев назад, когда появились одышка, слабость и потливость. Через месяц заметил увеличение лимфатических узлов в области шеи слева. Объективно: общее состояние удовлетворительное, подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы увеличены в диаметре до 3–4 см, безболезненные, малоподвижные, тестоватой консистенции. Увеличенная селезенка выступает из-под края реберной дуги на 8 см, печень– на 3 см. Анализ крови: эр. – 4,6х1012/л, Нв – 136 г/л, ц.п. – 0,9, ретикулоциты – 0,3, тромбоц. – 324х109, лейкоциты – 28х109/л, э. – 1, п. – 1, с. – 26, лимф. – 70; мон. 2, СОЭ – 5 мм/час. Клетки Боткипа-Гумпрехта – 1–2 в п/зр.

Вопросы:

Выделите ведущий синдром. Перечислите дифференциально-диагностический ряд. Назовите предварительный диагноз. Перечислите лабораторные исследования, необходимые для постановки окончательного диагноза. Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательный диагноз.

Ответы:

1. Лимфопролиферативный синдром.
2. Лимфогранулемотоз, хронический лимфолейкоз, лимфома.
3. Хронический лимфолейкоз.
4. Исследование стернального пунктата, трепанобиопсия.
5. Увеличенное содержание лимфоцитов (более 30%) в миелограмме, диффузная лимфатическая гиперплазия в трепанате костного мозга
6. Хронический лимфолейкоз, развернутая стадия.
7. Курсовая химиотерапия, направленная на борьбу с опухолевым процессом.
8. Уменьшение в размерах лимфатических узлов, печени, селезенки
9. Длительность жизни после начала химиотерапии – 4-6 лет.

ЗАДАНИЕ № 94

Больная П., 52 лет, обратилась за мед. помощью по поводу болей в области десен, их кровоточивости, повышения температуры тела до 37,7 °С, общей слабости, быстрой утомляемости. При осмотре: состояние, больной средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. Пальпируютсяподчелюстные лимфоузлы величиной с «фасоль», безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Дыхание везикулярное, сердечный ритм правильный, тахикардия. Пульс – 100 /мин. Печень и селезенка не пальпируются. В общем анализе крови: Нв – 100 г/л, э – 2,4х109, ц./п. – 0,9, л. –3,0х107л, п. – 2, с. – 32, бласты – 44, лим. – 15, м – 7; СОЭ – 35 мм/час, тр. – 105,0х10 9л.

Вопросы:

Выделите основные клинические синдромы. Назовите предварительный диагноз. Укажите особенности лейкограммы в указанном анализе крови. Нужна ли в данной ситуации стернальная пункция для подтверждения диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Учитывая клинические данные и общий анализ крови, появление каких синдромов можно ожидать у данной больной? Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на два препарата.

Ответы:

1. Анемический, гиперпластический, интоксикационный.
2. Острый лейкоз, развернутая стадия, лейкемическая фаза.
3. Наличие лейкемического зияния, бластов.
4. Нет.
5. Острый лейкоз, развернутая стадия, лейкемическая фаза.
6. Геморрагический, инфекционных и язвенно-некротических осложнений.
7.Тактика лечения заключается в назначении цитостатической терапии, которая должна осуществляться циклично, интенсивно большими дозами, кратковременно и обязательно в сочетании нескольких препаратов.
8. 6-меркаптопурин, винкристин, преднизолон, метатрексат.

ЗАДАНИЕ № 95

Больная 48 лет доставлена бригадой «скорой помощи» с жалобами на повышение температуры тела до 38 °С, частое, болезненное мочеиспускание, тупые ноющие боли в поясничной области справа без иррадиации, головную боль, слабость, периодическое познабливание. 20 лет назад, на сроке 30–36 недель беременности, наблюдались изменения в моче, исчезнувшие после родов. Около 12 лет назад выявлено повышение АД до 180/100–200/120 мм рт. ст. При осмотре больной патологических изменений не обнаружено, перкуссии сердца – расширение границ относительной сердечной тупости влево на 1 см, повышение АД – 190/120 мм рт. ст., положительный симптом Пастернацкого справа. Общий анализ мочи: количество – 150 мл, плотность – 1007, белок – 0,099 г/л, эпителий – большое количество, лейкоциты – 40– 60 в п/зр., эритроциты – 3–4 в п/зр., цилиндры (гиалиновые) 2 в п/зр.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Составьте дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования, включая консультации специалистов. Ожидаемые результаты обследования и заключения специалистов.Составьте план лечения, указав основные группы лекарственных средств, режим, диету и другие лечебные мероприятия. выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Дизурический. Артериальной гипертензии. Болевой. Интоксикационный. Мочевой.
2. Гипертоническая болезнь. Хронический пиелонефрит. Хронический гломерулонефрит. Мочекаменная болезнь. Туберкулез почек. Острый пиелонефрит.
3. Хронический пиелонефрит, фаза обострения.
4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Проба Нечипоренко. Проба Зимницкого. Проба Реберга. Посев мочи (выделение возбудителя и определение его чувствительности к АБ). Бактериоскопическое исследования мочи. Определения уровня креатинина и мочевины в крови. Экскреторная урография. УЗИ почек. Радиоизотопная рентгенография. Консультация окулистов.
5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Общий анализ мочи: плотность мочи снижена или в пределах нормы, лейкоцитурия, умеренная протенурия, цилиндрурия.
Проба Нечипоренко: лейкоцитоурия более 4 х 103.
Проба Зимницкого: низкая плотность мочи (гипостенурия), небольшие колебания плотности мочи.
Проба Реберга: снижение фильтрации и реабсорбции.
Посев мочи: грамотрицательная флора (эширехии, протей, энтерококки).
Бактериоскопическое исследование мочи – отсутствие микобактерий туберкулеза. Повышенный или нормальный уровень креатинина в крови.
Экскреторная урография: деформация чашечек, пиелоэктазии, снижение тонуса верхних мочевых путей.
УЗИ: снижение ренально-кортикального индекса, отсутствие конкрементов.
Радиоизотопная рентгенография: асимметрическое снижение секреторной и экскреторной функции. Консультация окулиста: ангиопатия сосудов сетчатки.
6. Режим постельный, диета с ограничением соли, антибиотики, сульфаниламиды, препараты налидиксовой кислоты, нитрофурановые производные, щелочные минеральные воды, ЛФК.

ЗАДАНИЕ № 96

Больной М., 60 лет, обратился к врачу с жалобами на генерализованный кожный зуд, приступы жгучих болей в нижних конечностях, сопровождающиеся локальной гиперемией и отеком тканей. Приступообразные боли проходят самостоятельно в течение нескольких часов. Подобная симптоматика наблюдается на протяжении 1,5 лет. При объективном исследовании обращает на себя внимание темно-красный цвет кожных покровов, трофические изменения и пигментация кожи голеней, инъецированность склер. Границы сердечной тупости расширены влево. Тоны сердца ритмичные, акцент II тона на аорте. Артериальное давление 180/100 мм рт. ст. Увеличена селезенка, ее размеры но Курлову 5–10–12см.

Вопросы:

Перечислите ведущие синдромы. Какие заболевания необходимо дифференцировать при определении предварительного диагноза? Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным? Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Укажите предполагаемые результаты исследований. Есть ли в данном случае показания к стернальной пункции? Обоснование. Если да, какие изменения в стернальном пунктате будут характерны для окончательного диагноза? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите тактику лечения по степени важности, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите рецепты на два препарата.

Ответы:

1. Плеторический синдром. Гепатоспленомегалия. Эритромелалгия. Кожный зуд.
2. Гипертоническая болезнь. Эритремия. Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей. Тромбофлебит глубоких вен голени.
3. Эритремия, развернутая стадия.
4. Общий анализ крови, тромбоциты, гематокрит, свертываемость, кровоточивость, ретракция кровяного сгустка. Парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (рО2).
5. Эритроцитоз, увеличение гемоглобина, гематокрита. Нормальное парциальное давление кислорода. Может быть лейкоцитоз, тромбоцитоз. Свертываемость, кровоточивость, ретракция кровяного сгустка не изменены.
6. Да, так как при вторичных эритроцитозах костный мозг не изменен.
7. Тотальная трехростковая гиперплазия костного мозга.
8. ЭКГ, реовазография голени.
9. ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка. Могут быть признаки ишемии миокарда. Реовазография нижних конечностей: снижение кровенаполнения сосудов.
10. Эритремия, развернутая стадия. Симптоматическая артериальная гипертензия. Эритромелалгия.
11. Ликвидация плеторического синдрома: кровопускание, цитостатики. Гипотензивная терапия. Лечение эритромелалгии: ацетилсалициловая кислота, гепарин.

ЗАДАНИЕ № 97

Больная К., 38 лет, предъявляет жалобы на боли в суставах кистей, лучезапястных и локтевых суставах, припухлость их, утреннюю скованность (до 12 часов), нарушение подвижности в суставах кистей, общую слабость, субфебрильную температуру. Заболела 15 лет назад, когда впервые, через 2 недели после перенесенного гриппа появились боли в проксимальных межфаланговых суставах, II н III пястнофаланговых суставах кистей, припухлость их, ощущение скованности, повысилась 1 тела до субфебрильных цифр. За время заболевания отмечается постепенное вовлечение локтевых, лучезапястных суставов, деформацию мелких суставов кистей, нарушение подвижности лучезапястных суставов. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается ограничение активных и пассивных движений в локтевых и лучезапястных суставах, деформация пальцев по типу «шеи лебедя», отечность пястинофаланговых, проксимальных межфаланговых суставов обеих кистей; суставы на ощупь горячие, кожа тыльной поверхности кистей сухая, истонченная, атрофия межкостных мышц. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 80 /мин. АД – 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, группы препаратов (без указания конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Суставной. Воспалительных изменений.
2. Ревматоидный артрит. Ревматический артрит. Деформирующий остеоартроз.
3. Ревматоидный артрит, суставная форма, II ст. активности. Нарушение функции суставов 2 степени.
4. Общий анализ крови. Ревматоидный фактор. Общий белок и фракции. Уровень гликопротеидов сыворотки крови. СРБ, серомукоид. Тест ревматоидной розетки. Рентгенография кистей, лучезапястных суставов.
5. Общий анализ крови – анемия, лейкопения или норма, ускорение СОЭ.
Выявление ревматоидного фактора. Снижение альбуминов, повышение α-2- и γ-глобулинов, фибриногена, гликопротеидов сыворотки крови. Повышение уровня серомукоида, обнаружение СРБ. Тест ревматоидной розетки положительный.
Рентгенограмма кистей – околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры во 2, 3 пястнофаланговых суставах, могут быть анкилозы костей запястья.
6. «Базисные препараты» – Д-пеницилламин, препараты хинолинового ряда, возможно назначение сульфасалазина. Нестероидные противовоспалительные препараты. Глюкокортикостероиды. Внутрисуставное введение гормонов. Физиотерапевтические процедуры – УФО, фонофорез. УВЧ, парафиновые аппликации. Аппликации диметилсульфоксида. ЛФК. Санаторно-курортное лечение: Сочи, Пятигорск, Цхалтубо.

ЗАДАНИЕ № 98

Больная X., 39 лет. Жалобы на общую слабость, быструю утомляемость, перебои в работе сердца, одышку при незначительной физической нагрузке, отеки стоп и голеней, усиливающиеся к вечеру. В течение 10 лет страдает ревматизмом. Общее состояние средней тяжести, акроцианоз. Над легкими ослабленное везикулярное дыхание, в нижних отделах крепитация. Определяется сердечный толчок. Верхушечный толчок совпадает с левой границей относительной сердечной тупости, разлитой. Границы относительной сердечной тупости: правая 1,5 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – край 3 ребра, левая – срединно-ключичная линия. Сердечный ритм неправильный. ЧСС – 100 /мин, пульс – 76 /мин. На верхушке сердца хлопающий 1 тон, протодиастолический шум, дующий систолический шум, проводящийся вверх и в подмышечную область. Во II межреберье слева акцент II тона. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см, край ровный, закругленный, гладкий, умеренно болезненный, размеры ее по Курлову 10–12–14 см. Селезенка не увеличена. Температура тела нормальная. Голени отечны. Общий анализ крови: эр. – 4,1х1012, Нв – 138 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. –4,2х109, п. – 1, сегм. – 56, э. – 1, мон. – 7, лимф. – 35; СОЭ – 3 мм/час.

Вопросы:

Выделите основные синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте основной диагноз. Какие дополнительные исследования вы назначите больному. Какие результаты вы ожидаете от ЭКГ, ФКГ, рентгенограммы сердца. Составьте план лечения (диета, режим, укажите основные группы препаратов). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, сердцебиение, быстрая утомляемость, отеки голеней, увеличение печени). Мерцательная аритмия (ЧСС-100 уд./мин; пульс-76 уд./мин;) Синдром клапанного порока, сочетанный митральный порок с преобладание стеноза (аускультативная симптоматика).
2. Ревматизм, неактивная фаза, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, мерцательная аритмия, тахисистолическая форма, недостаточность кровообращения II А- II Б ст.
3. Сиаловые кислоты. Серомукоид. СРБ. Фибриноген. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография сердца в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода. УЗИ сердца.
4. ЭКГ – электрическая ось отклонена вправо. Р-митрале, гипертрофия правых отделов сердца.
ФКГ – амплитуда 1 тона увеличена на верхушке. Щелчок открытия митрального клапана. Протодиастолический и систолический шум на верхушке. Увеличение амплитуды II тона на легочной артерии. Увеличение интервала Q-1 тон.
Рентгенограмма сердца – сердце митральной конфигурации, увеличение левого предсердия и правого желудочка. 5. Диуретики. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилятаторы. Препараты калия. Метаболиты. Диета 10. Режим палатный.

ЗАДАНИЕ № 99

Больной П., 45 лет. Жалобы на одышку, смешанного характера при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, перебои в работе сердца, отечность голеней и стоп больше к вечеру, быструю утомляемость, слабость. В течение 15 лет страдает ревматизмом, последняя атака 5 лет назад. С этого времени отмечает появление сердцебиения при физической нагрузке; затем присоединилась одышка, перебои в работе сердца, отеки на нижних конечностях. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение тела активное. Кожные покровы влажные, акроцианоз. Симптомы Мюссе и Квинке – положительны. Над легкими везикулярное дыхание, в нижних отделах участки крепитации. ЧДД – 16/мин. Верхушечный толчок в 6 межреберье, на 1,5 см влево от срединно-ключичной линии куполообразный. Границы относительной сердечной тупости: правая – 0,5 см от правого края грудины, верхняя – по краю 3 ребра, левая совпадает с верхушечным толчком. При аускультации ритм правильный, 1 тон ослаблен, II тон ослаблен во 2 межреберье справа, там же выслушивается убывающий протодиастолический шум, проводящийся в 5 точку. ЧСС – 86/мин, пульс высокий, скорый, 86/мин. АД – 170/50 мм рт. ст. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см, край ровный, гладкий, закругленный, малоболезненный. Голени и стопы отечны. Общий анализ крови: эр. – 4,4х1012/л, Нв – 132 г/л, ЦП – 0,95, лейкоциты – 4,6х109/л, п. – 1%, э. – 1%, с. – 66%, л. – 30%, м – 2%; СОЭ – 8 мм/час.

Вопросы:

Выделите основные синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте основной диагноз. Какие дополнительные лабораторные, функциональные и рентгенологические исследования вы назначите больному. Какие результаты вы ожидаете от функциональных и рентгенологических исследований. Составьте план лечения с указанием режима, диеты, основных групп препаратов. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдромы: Недостаточность кровообращения (одышка при физической нагрузке, сердцебиение, быстрая утомляемость, отеки голеней, увеличение печени). Клапанного порока – недостаточность аортального клапана.
2. Ревматизм, неактивная фаза, миокардитический кардиосклероз, недостаточность аортального клапана, Н II А- II Б ст.
3. Общий анализ мочи. Сиаловые кислоты. Серомукоид. СРБ. Фибриноген. ЭКГ. ФКГ. УЗИ сердца. Рентгенография сердца в прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода.
4. Общий анализ мочи без патологии.
С-реактивный белок – не обнаружен. Серомукоид в норме. Фибриноген в норме. Сиаловые кислоты в норме.
ЭКГ – электрическая ось отклонена влево, гипертрофия левых отделов сердца, дистрофия миокарда.
ФКГ – уменьшение амплитуды 1 тона на верхушке, убывающий диастолический шум на аорте с эпицентром в 5 точке.
Рентгенограмма сердца – сердце аортальной конфигурации, увеличение левого желудочка. Пищевод не отклонен.
5. Диуретики. Сердечные гликозиды. Периферические вазодилятаторы. Метаболиты.

ЗАДАНИЕ № 100

Больной П., 27 лет. Жалобы на одышку при умеренной физической нагрузке, сердцебиение, ноющие боли в области сердца без иррадиации, тяжесть и ноющие боли в области правого подреберья, отеки голеней, общую слабость. В течение 8 лет страдает ревматизмом, последнее обострение 1,5 года назад. Сознание ясное, положение тела активное, кожные покровы и видимые слизистые цианотичны, шейные вены набухают, отмечается ундуляция. Над легкими жестковатое дыхание, единичные влажные хрипы и крепитация в нижних отделах. В прекардиальной области определяется сердечный толчок. Границы относительной сердечной тупости: правая – 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – край 3 ребра, левая – по срединно-ключичной линии. Сердечный ритм правильный. I тон хлопающий, II тон усилен во 2 межреберьи слева. На верхушке выслушивается щелчок открытия митрального клапана, протодиастолический и систолический шум. У основания мечевидного отростка выслушивается систолический шум, усиливающийся на вдохе. ЧСС – 74 /мин., пульс – 74 /мин., АД – 140/85 мм рт. ст. Живот правильной формы, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см, край ровный, гладкий, закругленный, малоболезненный. Размеры печени по Курлову 10–13–15 см. Определяется пульсация печени. Голени отечны. Общий анализ крови без патологических изменений.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы и раскройте их содержание. Сформулируйте диагноз. Какие инструментальные исследования необходимо провести для уточнения диагноза. Какие результаты вы ожидаете получить от исследований? Укажите план лечения (диета, режим), основные группы препаратов. Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Недостаточность кровообращения: одышка при физической нагрузке, сердцебиение, отеки голеней, цианоз. Недостаточность трикуспидального клапана: набухание и ундуляция шейных вен, систолический шум у основания мечевидного отростка, пульсация печени. Сочетанное поражение митрального клапана: хлопающий 1 тон,щелчок открытия митрального клапана, систолический и диастолический шум на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии.
2. Ревматизм, неактивная фаза, кардиосклероз, сочетанный митральный порок недостаточность трикуспидального клапана, недостаточность кровообращения II А- II Б ст.
3. ЭКГ, ФКГ, УЗИ сердца, рентгенография сердца, измерение венозного давления.
4. На ЭКГ – электрическая ось отклонена вправо.
ФКГ – увеличение амплитуды 1 тона, регистрируется тон открытия митрального клапана, на верхушке – систолический и протодиастолический шум, у основания мечевидного отростка – лентовидный систолический шум. Рентгенологически – гипертрофия правых отделов сердца и левого предсердия.
УЗИ – расширение полостей левого предсердия, правого предсердия и желудочка, признаки сочетанного митрального порока. Значительное увеличение центрального венозного давления.
5. Диуретики, сердечные гликозиды, периферические вазодилятаторы, препараты калия, антагонисты кальция, диета 10, режим палатный

ЗАДАНИЕ № 101

Больная Н., 32 лет, предъявляет жалобы на боли и припухлость суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов, ограничение их подвижности, утреннюю скованность. Считает себя больной в течение последних 4 месяцев, когда впервые появилась общая слабость, похудание, ухудшение сна, аппетита, повышение температуры до 37,3–37,5 °С. В последние 2 месяца присоединились боли в локтевых суставах. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, пониженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Пястнофаланговые и проксимальные межфаланговые суставы кистей рук отечные, болезненные при пальпации, движения в них ограничены. Отмечается ограничение подвижности из-за болезненности в межз.анястных суставах. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Перкуторно над легкими легочный звук, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Топы сердца звучные, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс – 82 /мин, удовлетворительного наполнения. АД – 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Рентгенограмма кистей: эпифизарный остеопороз, умеренное сужение суставных щелей в пястпофаланговых и проксимальных межфаланговых суставах II–IV пальцев. Анализ крови: эр. – 3,7х1012/л, Нв – 130г/л, лейкоциты – 8,4х109/л, э – 1, пал. – 4, сегм. – 66, лимф. – 24, мон. – 5, СОЭ – 20 мм в час.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства), физиотерапию и др. методы лечения.

Ответы:

1. Суставный синдром.
2. Ревматоидный артрит. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением суставов кистей рук. Системная красная волчанка – дебют заболевания суставного синдрома.
3. Ревматоидный артрит, суставная форма с преимущественным поражением суставов кисти, активная фаза, I степень активности, НФС II.
4. Общий анализ мочи. Исследование крови на СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген. Исследование крови на ревматоидный фактор. Исследование белка и белковых фракций крови. Исследование крови на волчаночные клетки. Тест ревматоидной розетки.
5. Общий анализ мочи без патологии. Повышение активности острофазовых показателей (СРБ, сиаловые кислоты, серомукоид, фибриноген). Вероятность обнаружения ревматоидного фактора в начале заболевания низкая. Повышение уровня α-2 и γ-глобулинов. Обнаружение волчаночных клеток маловероятно. Тест ревматоидной розетки в ранней стадии заболевания положителен.
6. Режим палатный. Диета № 15. Средства базисной терапии (препараты золота, делагил, купренил, сульфасалазин). Противовоспалительные средства (индометацин, вольтарен и др.). Физиотерапия (ультразвук, фонофорез с гидрокортизоном, УВЧ и др.). Лечебная гимнастика. Массаж.

ЗАДАНИЕ № 102

Больная С., 53 лет, предъявляет жалобы на поющие боли в коленных суставах и мелких суставах кистей, усиливающиеся к вечеру после физической нагрузки. Из анамнеза выявлено, что в течение 6 лет беспокоят боли и хруст в коленных суставах, которые усиливаются при длительной ходьбе, особенно по лестнице. Последние два года появились непостоянные боли в межфаланговых суставах, в утренние часы кратковременная скованность. Состояние ухудшилось две недели назад. Профессия связана с частым подъемом и ношением тяжести свыше 20 кг. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Гиперстенического телосложения, повышенного питания (рост 158 см, вес – 98 кг). Кожные покровы чистые, нормальной окраски. Отмечается умеренная деформация дистальных (узелки Гебердена) и проксимальных межфаланговых суставов. Движения в суставах ограничены, сопровождаются болезненностью. Коленные суставы внешне не изменены, при движениях в них отмечается нежный хруст, умеренная болезненность. Над легкими прекуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 18 /мин. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца умеренно приглушены на верхушке, ритм сердечной деятельности правильный. Пульс –78 /мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Ожидаемые результаты параклинических исследований. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов), физиотерапия.

Ответы:

1. Суставный синдром.
2. Деформирующий остеоартроз. Ревматоидный артрит.
3. Деформирующий остеоартроз с преимущественным поражением межфаланговых суставов кистей, коленных суставов, НФС I ст.
4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Острофазовые показатели крови: СРБ, серомукоид, фибриноген. Исследование крови на содержание ревматоидного фактора. Рентгенография суставов кистей.
5. Анализ крови без отклонений от нормы. Анализ мочи без патологии. Острофазовые показатели в пределах нормы. Ревматоидный фактор не определяется.
Рентгенограмма кистей: в дистальных и проксимальных межфаланговых суставах – сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, латеральные остеофиты.
6. Режим палатный. Диета № 15. Препараты базисной терапии – препараты из хряща животных. Препараты, стимулирующие местное кровообращение (никотиновая кислота и ее производные, спазмолитики). Нестероидные противовоспалительные средства Физиолечение – УФО, ДДТ и др. ЛФК, массаж. В фазу ремиссии показано санаторно-курортное лечение: Пятигорск, Евпатория, Цхалтубо, Сочи-Мацеста.

ЗАДАНИЕ № 103

Больной В., 40 лет, колхозник, обратился в поликлинику с жалобами на боли в крестце, поясничном и грудном отделах позвоночника, иррадиирующие по ходу межреберий, усиливающиеся при движениях и в ночное время (чаще между 3 и 5 часами), не уменьшающиеся в покое; тугоподвижность позвоночника. Болен около 15 лет, когда впервые появились боли в крестце и, ягодицах, иррадиирующие по задней поверхности бедра. Лечился амбулаторно по поводу ишиаса. Позднее появились боли и позвоночнике, ощущение скованности его в утренние часы, которое проходило в течение дня. За медицинской помощью не обращался. В последнее время состояние ухудшилось, беспокоили длительные боли в крестце и позвоночнике, нарастание тугоиподвижности, изменилась осанка, что и заставило больного обратиться в поликлинику. Объективно: состояние удовлетворительное. Отмечается сглаживание поясничного лордоза, кифоз и шейный гиперлордоз («поза просителя»). При пальпации определяется болезненность в поясничнокрестцовом и грудном отделе позвоночника. Симптом Форестье положительный. Грудная клетка бочкообразной формы, экскурсия ее снижена. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Пульс – 76 /мин. АД – 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Поставьте предварительный диагноз. Назначьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических методов исследования. Составьте план лечения, указав режим, диету, группы препаратов (с указанием конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта.

Ответы:

1. Синдром поражения позвоночника.
2. Болезнь Бехтерева, деформирующий остеоартроз позвоночника.
3. Болезнь Бехтерева, центральная форма, обострение.
4. Общий анализ крови СРБ, серомукоид, общий белок и фракции сыворотки крови. Рентгенография позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений.
5. Общий анализ крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз или норма.
СРБ – положительный, повышение серомукоида, гиперα-2 – и γ-глобулинемия.
Рентгенограмма крестцово-подвздошных сочленений – признаки сакролиеита: изменение суставной щели, нечеткость ее, узурация, подхрящевой остеосклероз, возможен анкилоз (полный или частичный).
Позвоночник – изменения по типу «бамбуковой палки».
6. Нестероидные противовоспалительные препараты. Сульфасалазин. Физиотерапевтическое лечение – ультрозвук, фонофорез, парафин, токи Бернара, индуктотермия. ЛФК. Санаторно-курортное лечение – родоновые, сероводородные ванны, лечебные грязи. Курорты: Пятигорск, Цхалтубо, Евпатория, Одесса, Сочи.

ЗАДАНИЕ № 104

Больная Е., 28 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в мелких суставах кистей и стоп, мышцах конечностей, неприятные ощущения в кончиках пальцев, возникающие при волнении или контакте с холодной водой, субфебрильную температуру, похудание, ломкость волос, общую слабость, повышенную утомляемость. Больна в течение трех лет. Вначале появились боли в суставах, самостоятельно принимала индометацин, после чего боли купировались, продолжала работать. Год назад отмечала боли в груди, сухой кашель с незначительной одышкой. Лечилась домашними средствами (горчичники, содовые ингаляции), самочувствие улучшилось. Проведенная впоследствии при профосмотре флюорография выявила плевродиафрагмальные спайки. Летом обратила внимание на появление в области щек и спинки носа красноватых пятен, что объяснила избыточным пребыванием на солнце. Впервые обратилась к врачу в связи с возобновлением болей в суставах кистей, усилением мышечной слабости и стойким субфебрилитетом. В общем анализе мочи выявлена протеинурия 0,99 г/л, зритроцитурия – 25–30 в п/зр., лейкоцитурия – 8–12 в п/зр. Больная госпитализирована. Объективно: пониженного питания. Кожные покровы бледные. Волосы тусклые, ломкие, ногти слоятся. Периферические лимфоузлы всех групп умеренно увеличены, подвижные, безболезненные. Нерезко выраженная дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей за счет периартикулярного отека. Незначительная болезненность при пальпации мышц конечностей. При аускультации легких дыхание везикулярное, шум трения плевры с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1 см и вверх до 11-го межреберья. 1 тон на верхушке ослаблен, систолический шум, проводящийся в подмышечную область, акцент II тона на легочной артерии. Пульс – ЧСС 88 /мин. АД – 140/90 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, край ее ровный, чувствительный при пальпации. В левом подреберье пальпируется нижний полюс селезенки.

Вопросы:

Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования (включая и необходимые консультации специалистов). Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные) и проведенных консультаций специалистов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта.

Ответы:

1. Ведущие синдромы: суставно-мышечный, полилимфоаденопатии, синдром Рейно, трофических нарушений, поражение сердечно-сосудистой системы, гепато-спленомегалии, мочевой, астено-неврастенический.
2. Системная красная волчанка. Ревматизм. Ревматоидный артрит. Гемабластоз.
3. Системная красная волчанка, активная фаза, подострое течение. Недостаточность митрального клапана. Полиартрит. Волчаночный нефрит. Адгезивный плеврит.
4. Общий анализ крови и белковые фракции Анализ крови на LЕ – клетки, антинуклеарные и анти – ДНК – антитела. Анализ крови на С – реактивный белок, серомукоид, сиаловые кислоты, фибриноген, ревматоидный фактор, антистрептококковые антитела. Определение содержания в крови мочевины и креатинина. Определение содержания в крови билирубина, холестерина, трансаминаз, осадочные пробы печени. Пробы Зимницкого, Реберга, анализ мочи по Нечипоренко, ЭКГ, ФКГ. Рентгенография легких и сердца в трех проекциях с контрастированным пищеводом. Рентгенография суставов кистей и стоп. Реовазография верхних и нижних конечностей. Консультация окулиста, невропатолога.
5. Общий анализ крови – умеренная анемия, лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево в сочетании с лимфопенией, возможна тромбоцитопения. Общий белок крови в норме или незначительно снижен, диспротеинемия с повышением уровня α2 и особенно γ-глобулинов. Обнаружение LЕ – клеток в крови, антинуклеарный фактор в высоком титре, антитела к нативной ДНК, феномен «розетки» Появление в крови С-реактивного белка, увеличение содержания фибриногена, серомукоида, сиаловых кислот, может обнаружиться в небольшом титре ревматоидный фактор. Титры антистрептококковых антител в норме. Содержание мочевины и креатинина крови в норме. Билирубин крови в норме или незначительно повышен, холестерин в норме, возможно повышение уровня трансаминаз и осадочных проб.
Проба Зимницкого – относительная плотность мочи снижена или в пределах нормы, проба Реберга не изменена, в анализе мочи по Нечипоренко преобладание эритроцитов.
ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, признаки гипертрофии левых отделов сердца (изменение зубцов R и Т). На ФКГ симптомы недостаточности митрального клапана (снижение амплитуды 1 тона и систолический шум на верхушке увеличение амплитуды 2 тона на легочной артерии).
Рентгенография легких и сердца – плевро-диафрогмальные спайки, увеличение размеров сердечной тени, сглаживание талии сердца, отклонение контрастированного пищевода по дуге большого радиуса. Рентгенография суставов кистей – эпифизарный остеопароз.
Реовазография конечностей – компенсированное нарушение кровообращения с положительной реакцией на нитроглицерин.
Консультация окулиста – глазное дно в норме или начальные проявления ангиопатии (сужение артерий). Консультация невропатолога – астеновегетативный синдром. Возможны признаки полиневрита с нарушением чувствительности, снижением сухожильных рефлексов.
6. Режим палатный, диета 10. Кортикостероиды, при высокой активности могут быть добавлены цитостатики. Нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин). Симптоматическая терапия – средства, улучшающие почечный кровоток, препараты калия, анаболические гормоны.

Задача 105
Больной Ф., 58 лет, предъявляет жалобы на общую слабость, потливость, повышенную утомляемость, чувство тяжести в левом подpебеpье.

Объективно: кожа и слизистые оболочки бледные. Лимфатичес­кие узлы не увеличены. Пальпиpуется увеличенная (+8см), болезненная селезенка.

В общем анализе крови: Hb - 110г/л, Эp - 3,5х10¹²/л, ЦП - 0,9, тpомбоциты - 420х10⁹/л, лейкоциты – 230х10⁹/л, базофилы - 5,5%, эозинофилы - 9%, пpомиелоциты - 2%, миелоциты - 22%, метамиелоциты - 20,5%, nалочкоядерные - 15%, сегментоядерные - 12%, лимфоциты - 8,5%, моноциты - 5,5%, СОЭ - 20 мм/час.

Задания

1. УКАЖИТЕ ОСНОВНЫЕ СИНДРОМЫ.
2. ВАШ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
3. КАКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ заболевания СООТВЕТСТВУЕТ ДАННАЯ КЛИ­НИЧЕСКАЯ КАРТИНА?
4. НАЗОВИТЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
5. УКАЖИТЕ СПОСОБ ВЕРИФИКАЦИИ ДИАГНОЗА
6. НАЗОВИТЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ОТВЕТЫ

1. Синдромы: астенический синдром, синдром спленомегалии, анемический синдром, синдром лейкоцитоза.
2. Предварительный диагноз: хронический миелолейкоз.
3. Клиническая стадия: развернутая стадия.
4. Гематологические признаки: лейкоцитоз, сдвигом лейкоцитарной формулы до миелоцитов, анемия, отсутствие лейкелического провала.
5. Верификация: стернальная пункция.
6. Лечение:
• препараты ABL тирозин-киназы (иматиниб, глибек, дазотиниб-спрайсел).
• препараты интерфероны-α (эгиферон, лейкинферон).
• препараты гидроксимочевина.

ЗАДАЧА 106

Больной Т., 59 лет, жалуется на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость.

При осмотре выявлено генерализованное увеличение лимфатических узлов.

В общем анализе крови: Hb - 120 г/л; Эр - 8,0х10¹²/л; ЦП - 1,0; тром­боциты - 110х10⁹/л; лейкоциты - 50х10⁹/л; СОЭ - 22 мм/час. Клетки Боткина-Гумпрехта - 8:100.