1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 78 Больной И., 50 лет, поступил с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области; правом и левом подреберьях, ощущение тяжести в правом подреберье, непереносимость жирной пищи, тошноту, кровоточивость десен, общую слабость, парестезии в нижних конечностях. В течение последних 10 лет злоупотреблял алкоголем. Объективно: пониженного питания, кожные покровы влажные, тремор языка и пальцев рук, пальмарная эритема. На кожных покровах грудной клетки «сосудистые звездочки». Гинекомастия. Околоушные железы увеличены. Мышцы гипотрофичные. Живот умеренно вздут, асцит. Венозные коллатерали на передней брюшной стенке. Печень выступает из-под края реберной дуги на 8 см., уплотнена, поверхность ее гладкая. Селезенка выступает на 3 см., плотная, безболезненная. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные). В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозные препараты (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два препарата. Ответы: 1. Ведущие синдромы: диспепсический синдром, астеновегетативный, мезенхимально-воспалительный, геморрагический, портальной гипертонии, внепочечных знаков, гепао-лиенальный синдром. 2. Вирусный цирроз печени. Алкогольный цирроз печени. Первичный билиарный цирроз печени. Первичный рак печени. 3. Алкогольный цирроз печени, портальная гипертония. 4. Общий анализ крови. Биохимическое исследование крови: билирубин, общий белок и фракции, АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, холестерин, тимоловая и сулемовая пробы Сканирование печени. Фиброгастродуоденоскопия. Пункция печени. 5. Анализ крови: возможна панцитопения. Биохимические исследование крови: гипоальбуминемия, гипер-γ-глобулинемия, умеренное повышение билирубина за счет прямого и непрямого. АЛТ, ACT, ЛДГ, ЩФ, содержание холестерина в норме или понижено, тимоловая и сулемовая пробы положительны. Сканирование печени: контрастность печени снижена, неравномерное распределение изотопа в ней. Повышено накопление радионуклида в селезенке. Лапароскопия: печень увеличена, поверхность ее мелко-бугристая, селезенка увеличена, отмечается расширение (варикоз) вен желудка. Биопсия: мелкоузловой цирроз печени. 6. Привлечение консультантов нецелесообразно. 7. Режим постельный. Диета № 5. Гепатопротекторы. Малые: дозы кортикостероидов. Антагонисты альдостерона. Диуретики. Нативная плазма, альбумин. При малой эффективности в лечении асцита абдоминальный парацентез. ЗАДАНИЕ № 79 Больной А., 37 лет, поступил с жалобами на тяжесть в правом подреберье, плохой аппетит, повышение температуры тела до 37,4 °С, кровоточивость десен, вялость, сонливость, общую слабость. Болен около двух лет, когда впервые появилась желтуха, общая слабость, снижение аппетита. При обследовании в инфекционной больнице диагностирован острый гепатит. После выписки из больницы оставалась общая слабость, беспокоила тяжесть в правом подреберья, изредка носовые кровотечения. В последние 2 недели отмечалось ухудшение самочувствия: снизился аппетит, появилась сонливость, общая слабость, желтуха, кровоточивость десен, кровотечения из носа. Объективно: общее состояние тяжелое. Сонлив. Апатичен. Изо рта печеночный запах. Кожные покровы и слизистые оболочки желтушны. На коже груди, спины, верхних конечностей «сосудистые звездочки». «Печеночные» ладони. Живот несколько вздух, при перкуссии в отлогих частях живота определяется жидкость. Печень выступает из подреберья на 4 см безболезненная, плотная, бугристая с острым краем. Селезенка выступает на 3 см, плотно-эластической консистенции, безболезненная. При сканировании печени с радиоактивным золотом отмечено диффузное снижение поглощения изотопа и неравно мерное накопление его в печени, повышенная радиоактивность селезенки. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные).В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения с учетом окончательного диагноза, укажите режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства) и др. методы лечения. Ответы: 1. Ведущие синдромы (симптомы): астеновегетативный, геморрагический, внепеченочных знаков, портальной гипертонии, гематомегалии, гепатотаргии. 2. Хронический гепатит. Цирроз печени. Рак печени (первичный или метастатический). 3. Постнекротический (вирусный) цирроз печени. Гепатаргия. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимическое исследование крови на содержание билирубина аминотрансфараз, общего белка и фракций, ЛДГ, ШВ, холестерина, фибриногена. Тимоловая и сулемовая пробы. Фиброгастроэзофагоскопия. Исследование крови на AgS HB. 5. Анализ крови: нормохромная анемия, возможна панцитопения. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемня за счет прямого билирубина, гипоальбуминемия, гиперγглобулинемия, гиперфибриногенемия, повышение активности АЛТ и ACT, ЛДТ45, ЩФ; уровень холестерина снижен или без отклонений от нормы. Тимоловая проба и сулемовая проба положительные. ФГДС – расширение вен пищевода в нижней трети. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Режим постельный. Диета № 5 Гепатопротекторы. Кортикостероиды в малых дозах. Препараты аминохолинового ряда ЗАДАНИЕ № 80 Больная М. 38 лег, наступила с жалобами на слабость, снижение работоспособности, отсутствие аппетита, тошноту, усиливающуюся после еды, постоянные, ноющие боли в правом подреберье сонливость, кровоточивость десен. Три года назад перенесла сывороточный гепатит. В течение последнего месяца появилась общая слабость, постоянная мучительная тошнота. За два дня до поступления возникла желтушность кожных покровов, сонливость и кровоточивость десен. Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые субъиктеричны. На коже лица, шеи, груди «сосудистые звездочки», отмечается пальмарная эритема. Со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем патологических изменений не выявлено. Язык несколько суховат, обложен белым налетом. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см., поверхность негладкая, край заостренный плотной консистенции. Селезенка не пальпируется. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов с указанием конкретны лекарственных средств) и другие методы лечения. Ответы: 1. Ведущие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, синдром внепеченочных знаков, геморрагический, гепатомегалии, желтухи. 2. Хронический персистирующий гепатит. Хронический холестатический гепатит. Хронический люпоидный гепатит. Цирроз печени. 3. Хронический активный гепатит. 4. Общий анализ крови. Анализ мочи на желчные пигменты. Биохимические исследования крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, общий белок и фракции, холестерин. Анализ кала на стеркобилин. Радиоизотопное исследование печени с бенгальским розовым, меченым I132. Пункционная биопсия печени. ФГДС. 5. В общем анализе крови: повышенная СОЭ, может быть нормохромная умеренная анемия. В моче билирубин и уробилин. Биохимическое исследование крови: гипербилирубинемия в основном за счет связанного билирубина, увеличение активности АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы; гиперпротеинемия, умеренная гиперγглобулинемия, гипоальбуминемия; уровеньхолестерина в пределах нормы. Положительные осадочные пробы (сулемовая и тимоловая). LЕ – клетки не обнаруживаются, незначительное повышение иммуноглобулинов G и М. Положительная реакция на стеркобилин. Радиоизотопное исследование: понижение захвата и выведение красителя. Биопсия печени: воспалительная инфильтрация, склероз портальных и перипортальных полей; дистрофия гепатоцитов. ФГДС: нет расширенных вен пищевода. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Постельный режим. Диета № 5. Гепатопротекторы. глюкокортикоиды. Делагил. ЗАДАНИЕ № 81 Больная II., 19 лет жалуется на выраженную слабость, лихорадку до 38 °С, тошноту, отсутствие аппетита, тяжесть в правом подреберье, носовые и десневые кровотечения; беспокоит также редкий сухой кашель и боли в грудной клетке при дыхании, кожный зуд, геморрагические высыпания на лице. Больна 4 месяца. Заболевание началось с общей слабости, повышения температуры тела до 38 °С; через месяц появилась желтушность склер и выделение темной мочи, тошнота, снижение аппетита, кровоточивость десен. С подозрением на болезнь Боткина госпитализирована в инфекционную больницу, где диагноз острого вирусного гепатита не подтвердился. В последние три недели стал беспокоить сухой кашель, боли в суставах и геморрагические высыпания на лице. Объективно: кожные покровы субиктеричные, сухие. На коже лица и груди точечные геморрагические высыпанияи яркие «сосудистые звездочки». Отмечается пальмарная эритема. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфоузлы диаметром до 1 см, безболезненные, неспаянные с кожей. В нижних отделах легких с обеих сторон определяется притупление, здесь же ослабленное везикулярное, дыхание. Пульс – 92 /мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Печень выступает изпод края реберной дуги на 6 см, плотная, поверхность ее гладкая, край заостренный. Селезенка плотноэластической и консистенции пальпируется у края реберной дуги. Вопросы: Выделите ведущий синдром (синдромы). Укажите дифференциально-диагностический ряд. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных данных). В консультациях каких специалистов нуждается больная? Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: астеновегетативный, диспепсический, поражения плевры, внепеченочных знаков, геморрагический, гепатомегалии, желтухи, мезенхимально-воспалительный. 2. Системна красная волчанка. Хронический персистирующий гепатит. Хронический холестатический гепатит. Цирроз печени. Хронический активный гепатит. 3. Хронический люпоидный гепатит. 4. Общий анализ крови, тромбоциты. Анализ мочи, желчные пигменты. Биохимические исследования крови: билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочная фосфатаза, общий белок и фракции, холестерин, сулемовая и тимоловая проба. Иммунологическое обследование (LЕ – клетки, антитела к ядерным антигенам и гладким мышечным волокнам, иммуноглобулин G, М, А). Радиоизотопное исследование печени с бенгальским розовым, меченым I132. Пункционная биопсия печени. ФГДС. 5. Общий анализ крови: повышенная СОЭ, умеренная тромбоцитопения, нормохромная анемия. Общий анализ мочи: умеренная протеинурия, имеются билирубин, уробилин. Биохимическое исследование крови: повышения уровня билирубина, увеличение активности ферментов крови (АСТ, АЛТ, ЛДГ, щелочной фосфатазы), гипоальбуминемия и диспротеинемия. Уровень холестерина в пределах нормы. Тимоловая и сулемовая пробы положительные. Иммунологическое обследование(LЕ – клетки, антитела к ядерным антигенам и гладким мышечным волокнам, увеличение концентрации IgМ. Радиоизотопное исследование: понижение захвата и выведение красителя. Биопсия печени: массивная клеточная инфильтрация печени с большим количеством плазматических клеток, дистрофические и некротические изменения гепатоцитов. ФГДС: нет расширенных вен пищевода. 6. В консультациях нет необходимости. 7. Постельный режим, диета 5, гепатопротекторы, глюкокортикоиды (40 мг/сутки), делагил, цитостатические средства. ЗАДАНИЕ № 82 Больной К., 48 лет, инженер, жалобы на отеки лица, нижних конечностей, слабость, снижение аппетита, одышку при физической нагрузке, головокружение, жажду, периодические поносы. Выяснено, около трех месяцев назад стал отмечать отечность лица по утрам, затем появилась слабость, снижение работоспособности. За последние 3 недели после перенесенного ОРЗ появились отеки голеней, стоп, жажда, головокружение, одышка при физической нагрузке. 10 лет назад – открытый перелом бедра слева, неоднократно госпитализировался в хирургический стационар по поводу посттравматического остеомиелита, перенес три операции на левом бедре. Объективно: общее состояние средней тяжести, адинамичен, кожные покровы сухие, бледные, холодные на ощупь. Рыхлые отеки нижних конечностей, пастозность лица. Левая нога на три см короче правой, в средней трети бедра – послеоперационные рубцы. Отмечается притупление легочного звука в задне-нижних отделах легких с уровня VII ребра с обеих сторон. Дыхание везикулярное, в области притупления – ослабленное. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст., пульс – 80 /мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный, несколько увеличен в размерах. Определяется притупление В отлогих местах с обеих сторон от срединной линии. Общий анализ крови: эритроциты – 3,4х1012, гемоглобин – 100 г/л, цветной показатель – 0,95; лейкоциты – 5,0х109, э. – 1, п. – 4, сегм. – 61, лимф. – 2, мои – 5, СОЭ – 60 мм/час. Общий анализ мочи: количество 100,0, цвет – светложелтый, реакция – кислая, плотность – 1020, сахара – нет, белок – 3 г/л, эпителиальные клетки – 2–3 ч пол/зрения, эритроциты – 0, гиалиновые цилиндры – 3–4 в поле зрения. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные).В консультации каких специалистов нуждается пациент? Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов),другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: отечный, анемический, диспепсический. 2. Хронический гломерулонефрит, нефротическая стадия. Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадии, симптоматическая анемия. Остеомиелит левой бедренной кости. 3. Вторичный амилоидоз почек, нефротическая стадия, симптоматическая анемия. Остеомиелит левой бедренной кости. 4. Креатинин, мочевина, общий белок и фракции сыворотки крови, липиды, фибриноген сыворотки крови. Реакция РСК с сывороткой крови больных амилоидозом. Биопсия слизистой десны или толстой кишки. УЗИ почек. Рентгенография органов грудной клетки. ЭКГ. 5. В крови: креатинин и мочевина в пределах нормы, гипоальбуминемия, гипер-α-2глобулинемия, гипер-γ-глобулинемия, гиперлипидемия, повышенно фибриногена (более 4 г/л). Положительная реакции РСК с амилоидным антигеном. Нахождение амилоида в биоптате слизистых. УЗИ: увеличение размеров обеих почек. Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний гидроторакс. ЭКГ: диффузные мышечные изменения. 6. Консультация хирурга для решения вопроса об оперативном лечении. 7. Лечение. Режим постельный. Диета № 7 с ограничением соли до 2-3 г в сутки и жидкости до 800-1000 мл, включение в рацион сырой печени. Антигистаминные препараты. Унитиол. Анаболические стероиды. Препараты аминохолинового ряда. Иммуностимуляторы (ленамизол). Белковые препараты. Мочегонные. ЗАДАНИЕ № 83 Больная К., 44 лет, поступила в клинику с жалобами на императивные позывы на мочеиспускание, неспособность удержать мочу при кашле, смехе, общую слабость, снижение работоспособности, одышку при подъеме по лестнице, сердцебиение. Описанные жалобы беспокоят более года. Обращалась за медицинской помощью к невропатологу но поводу астепоневротического синдрома, принимала седативные средства, однако, состояние не улучшилось. В общем анализе крови выявлены изменения. Для обследования и лечения госпитализирована в клинику. Из анамнеза жизни дополнительных данных не получено. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные, сухие, ногти имеют вогнутую форму, ломкие. В углах рта трещины. Отеков нет. Лимфоузлы не пальпируются. Система дыхания без патологии. Сердечный ритм правильный. Пульс – 88 /мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, сосочки сглажены. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Какой предварительный диагноз вы считаете вероятным. Какие лабораторные исследования необходимо выполнить для постановки окончательного диагноза? Какие при этом характерные для окончательного диагноза данные могут быть получены? Какие изменения можно ожидать в миелограмме при проведении стернальной пункции? Сформулируйте окончательный диагноз. Укажите принципы лечения, основываясь на окончательном диагнозе. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Анемический. Сидеропенический. 2. Хроническая железодефицитная анемия. 3. Общий анализ крови, сывороточное железо, общая железосвязывающая способность сыворотки, ферритин крови, кал на яйца глистов. 4. Общий анализ крови: гипохромная анемия, микроцитоз, анизотитоз, пойкилоцитоз. Увеличение железосвязывающей способности сыворотки. Уменьшение содержания ферритина. 5. Уменьшение количества сидеробластов (эритрокариоцитов) 6. Хроническая железодефицитная анемия. 7. Лечение длительное с подбором поддерживающей дозы препаратов железа, гемотрансфузии по жизненным показаниям ЗАДАНИЕ № 84 Больная 45 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, ноющие боли в эпигастральной области. В анамнезе геморрой десятилетней давности, дважды оперативные вмешательства по поводу геморроидальных кровотечений. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа сухая. Ногти деформированы, ломкие. Волосы секутся. Ангулярный стоматит. Голени пастозны. Лимфоузлы не пальпируются. Система дыхания без особенностей. При аускультации сердца: тахикардия, систологический шум на верхушке. Пульс – 98 /мин. АД – 100/60 мм рт. ст. Язык влажный, сосочки сглажены, обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень, селезенка не пальпируются. |