1. Общетоксический синдром. Синдром клапанных поражений. Эндотелиальный синдром. Гепатолиенальный синдром
 Скачать 232.38 Kb.
|
|
ЗАДАНИЕ № 27 Больной Т., 73 лет. Жалобы на одышку в покое, сердцебиение, приступы удушья по ночам с затрудненным вдохом, сухой кашель, быструю утомляемость, снижение памяти. Считает себя больным с 60летнего возраста, когда перенес инфаркт миокарда. После выписки из стационара чувствовал себя удовлетворительно. Беспокоила одышка при физической нагрузке. Ухудшение самочувствия отмечает около 2-х недель, когда после физического перенапряжения, появилась одышка в покое, сердцебиение, сухой кашель, а в последние двое суток присоединились приступы удушья по ночам. Больной был вынужден вставать с постели и садиться у открытого окна. Объективно: общее состояние больного удовлетворительное. При осмотре отмечается бледность кожных покровов, акроцианоз, холодные пальцы рук, ног, влажные ладони. Границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое, в нижних отделах влажные мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной сердечной тупости расширены вверх и влево. Сердечные тоны ритмичны, приглушены, на верхушке I тон ослаблен, выслушивается грубый систолический шум. ЧСС – 110 /мин. Пульс ритмичный, слабого наполнения. АД – 110/70 мм. рт. ст. Печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретных лекарственных средств). Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Синдром недостаточности кровообращения. Синдром клапанных поражений. 2. ИБС. Порок сердца. 3. ИБС: постинфарктный кардиосклероз, HIIA, сердечная астма, склеротическая недостаточность митрального клапана, церебральный атеросклероз. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на сахар. Кровь на холестерин. Кровь на липопротеиды. Электролиты крови. Трансаминазы (АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ). СРБ. Серомукоид. ЭКГ. ФКГ. Рентгенография грудной клетки. Эхокардиография. 5. Общий анализ крови в норме. Общий анализ мочи в норме. Сахар крови в норме. Холестерин в норме или повышен.Липопротеиды в норме или повышены. Электролиты в норме. Трансаминазы в норме. СРБ в норме. Серомукоид в норме. ЭКГ – рубцовые изменения в миокарде, признаки перегрузки миокарда левого желудочка. ФКГ – снижение амплитуды I тона на верхушке, систолический шум сливающийся с I тоном. Рентгенография грудной клетки – расширение корней, усиление легочного рисунка, увеличение размеров сердца. Эхокардиография – снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, снижение индекса сократимости, расширение полости левого желудочка и левого предсердия, регургитирующий ток крови в области митрального клапана. 6. Режим палатный. Стол № 10. Сердечные гликозиды. Мочегонные. Препараты калия. Периферические вазодилататоры. Метаболиты. ЗАДАНИЕ № 28 Больной М., 70 лет. Жалобы на одышку в покое, усиливающуюся при физической нагрузке, перебои в работе сердца, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, снижение диуреза, утомляемость. Ухудшение состояния отмечает в течение 2 месяцев, когда появились перебои в работе сердца, одышка в покое. За неделю до обращения в клинику появилась тяжесть в правом подреберье, отеки стоп и голеней. Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. Отеки на стопах и голенях. В легких жесткое дыхание, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Сердце значительно увеличено в размерах. Тоны сердца глухие, мерцательная аритмия. ЧСС – 135 /мин. Пульс аритмичный, слабого наполнения и напряжения, 100 /мин. АД – 110/70 мм рт. ст. Нижний край печени выступает из подреберья на 5см, слегка болезнен. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов с указанием конкретного лекарственного средства). Ответы: 1.Синдром нарушенного ритма. Синдром правожелудочковой недостаточности. Синдром левожелудочковой недостаточности. 2. Кардиомиопатии. Пороки сердца. 3. ИБС: мерцательная аритмия, тахисистолическая форма НIIБ ст. 4. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Кровь на сахар. Кровь на холестерин. Кровь на липопротеиды. Электролиты крови. ЭКГ. Рентгенография грудной клетки. Эхокардиография. ФКГ. 5.Общий анализ крови в норме. Общий анализ мочи в норме. Холестерин в норме или повышен. Липопротеиды в норме пли повышены. Электролиты в норме или нарушение электролитного обмена. Сахар крови – норма. ЭКГ – мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. Рентгенологическое исследование грудной клетки – расширение корней, усиление легочного рисунки. Сердце значительно увеличено в размерах. Эхокардиографическое исследование – снижение сердечного выброса, повышение конечного диастолического давления, снижение индекса сократимости. ФКГ – снижение амплитуды тонов. 6. Палатный режим. Диета № 10. Сердечные гликозиды. Мочегонные. Периферические вазодилататоры. Препараты калия. Метаболиты. ЗАДАНИЕ № 29 Больной Г., 60 лет. Доставлен в клинику бригадой скорой помощи с жалобами на давящие боли за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, нижнюю челюсть. Боли возникли 3 часа назад, не купировались нитроглицерином, сопровождались страхом смерти, беспокойством, холодным потом. Считает себя больным около 5 лет, когда при ходьбе по ровной местности на 300–400 м возникали сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку. Боли сопровождались онемением 4–5 пальцев левой руки, сердцебиением, продолжались 10–15 минут, купировались одной таблеткой нитроглицерина через 2–3 минуты. Объективно: общее состояние средней тяжести. Выражение лица беспокойное, возбужденное. Отмечается бледность и повышенная потливость кожных покровов, акроцианоз. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс – 100 /мин., ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 150/85 мм. рт. ст., границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. На верхушке сердца I тон ослаблен, короткий дующий систолический шум. Язык суховат. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, безболезненный. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом, ведущих синдромов (синдрома). Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных). В консультациях каких специалистов нуждается пациент? Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группу препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы (синдром): болевой. 2. Стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда. Расслаивающая аневризма аорты 3. ИБС: инфаркт миокарда, острый период. 4. Общий анализ крови. Исследование ферментов крови: КФК. ACT, ЛДГ, ЭКГ. 5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ в пределах нормы. Увеличение КФК, ACT, ЛДГ. На ЭКГ – патологический зубец Q или комплекс QS, изменение положения интервала S-Т относительно изолинии. 6. В консультации специалистов пациент не нуждается. 7. Режим строгий постельный. Диета № 10. Купирование болевого синдрома: нейролептаналгезия или наркотические аналгетики. Антикоагулянтная терапия. Антиагрегантная терапия. Антиангинальные средства: нитраты, β-блокаторы, антагонисты кальция. ЗАДАНИЕ № 30 Больная И., 66 лет, поступила в клинику с жалобами на давящие боли в подложечной области с иррадиацией в лопатки и вдоль грудины; боли сопровождались чувством тревоги, беспокойства, холодным потом, отрыжкой воздухом, тошнотой, рвотой, вздутием живота. Заболела два часа назад, когда внезапно появились боли в эпигастрии, которые не купировались приемом но-шпы, папаверина; спустя час присоединились диспептические расстройства. До этого времени считала себя здоровой. Объективно: общее состояние средней тяжести, выражение лица возбужденное. Правильного телосложения. Кожные покровы бледные, акроцианоз. В легких перкуторно легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. В прекардиальной области патологических изменении не выявлено. Верхушечный толчок не определяется. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Пульс – 95 /мин, ритмичный, удовлетворительных качеств. АД – 140/85 мм рт. ст. Па верхушке I тон ослаблен, короткий дующий систолический шум. Язык суховат, обложен беловато-серым налетом. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, болезненный в подложечной области. Симптомы Кера, Калька, Ортнера, Ражба отрицательные. Симптомов раздражения брюшины нет. Вопросы: Выделите ведущие синдромы (синдром). Укажите дифференциально-диагностический ряд с учетом ведущих синдромов. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторных и инструментальных данных). В осмотре каких специалистов нуждается пациент? Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Ведущие синдромы: болевой, диспепсический. 2. Инфаркт миокарда. Острый гастрит. Острый панкреатит. Острый холецистит. 3. ИБС: инфаркт миокарда, абдоминальная форма. 4. Общий анализ крови. Исследование ферментов крови: КФК, АСТ, ЛДГ. ЭКГ. УЗИ поджелудочной железы, желчного пузыря. Определение содержания диастазы крови и мочи. 5. Общий анализ крови: лейкоцитоз, СОЭ без отклонений от нормы. Увеличение КФК, АСТ, ЛДГ. На ЭКГ: патологический зубец Q или комплекс QS. Изменение положения интервала S-T относительно изолинии. Поджелудочная железа и желчный пузырь без патологических изменений. Диастаза мочи и крови в пределах нормы. 6. Консультация хирурга: данных за острую хирургическую патологию нет. 7. Режим строгий постельный. Диета № 10. Купирование болевого синдрома: нейролептаналгезия или наркотические аналгетики. Антикоагулянтная терапия. Антиагрегантная терапия. Антиангинальные средства: нитраты, β-блокаторы, антагонисты кальция. ЗАДАНИЕ № 31 Больной К., 56 лет, рабочий. Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты слизистогнойного характера, повторяющиеся ознобы, выраженную потливость, повышение температуры тела до 39,7 °С. Заболел остро после переохлаждения. Безуспешно лечился амбулаторно антибактериальными таблетированными средствами. После рентгенологического обследования в поликлинике на 5 день болезни с предварительным диагнозом – очаговая пневмония был госпитализирован. Из анамнеза: последние 7 лет страдает сахарным диабетом. На фоне приема 2 таблеток букарбана гликемия – 6,7– 9,2 ммоль/л, глюкозурия – 0-0,5%. Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, отмечается гипергидроз. Левая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. С уровня VII ребра между передней подмышечной и паравертебральной линиями определяется притупление перкуторного звука. Аускультативно там же резко ослаблены дыхательные шумы. ЧД – 26 /мин. Ритм сердца правильный, тоны приглушены. Пульс 120 /мин, АД – 100/60 мм рт. ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, край плотный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Общий анализ крови: эр. – 4,8х1012, Нв – 132 г/л, Ц/п – 0,95, лейк. – 12х109, э. – 2, п. – 12, сегм. – 50, лимф. – 28, мои. – 8, СОЭ – 60 мм/час. На фоне лечения пенициллином, а затем ампициллином температура тела оставалась фебрильной, нарастали признаки интоксикации, повторялся озноб. Через неделю после госпитализации при утреннем откашливании внезапно стала выделяться гнойная мокрота с прожилками крови в количестве до 300 мл. Температура тела снизилась до субфебрильных цифр. Явления интоксикации уменьшились. При аускультации под углом левой лопатки стали выслушиваться влажные средне-пузырчатые хрипы. Вопросы: Выделите основные синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущему синдрому. Сформулируйте вероятный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов без указания конкретного лекарственного средства) и другие методы лечения. Выпишите 2 рецепта. Ответы: 1. Синдром инфильтрата в легком. Синдром интоксикации. Синдром полости в легком. Синдром дыхательной недостаточности. 2. Острый абсцесс легкого. Кавернозный туберкулез. Распадающийся рак легкого. Нагноившаяся кисла легкого. 3. Острый абсцесс нижней доли левого легкого. Сахарный диабет, II тип средней тяжести. 4. Повторить общий анализ крови. Общий анализ мокроты. Исследование мокроты на ВК. Исследование мокроты на атипические клетки. Микробиологическое исследование мокроты. Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам. Общий белок и фракции крови. Сахар крови. Реакция Манту. Рентгенография грудной клетки в прямой и левой боковой проекции. Томография левого легкого. Бронхоскопия. ЭКГ. 5. Общий анализ крови – умеренная анемия, сохранение лейкоцитоза, резкий сдвиг лейкоформулы влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мокроты – гнойный характер, возможны эритроциты, остатки распадающейся легочной ткани. БК (–). Атипические клетки в мокроте отсутствуют. Микробиологическое исследование мокроты – возможно нахождение анаэробов, стафилококка, грам «–» аэробов. Общий белок – гипопротеинемия. Белковые фракции – диспротеинемия с преобладанием глобулинов. Сахар крови – поавышен. Реакция Манту – отрицательна. Рентгенография грудной клетки – симптомы инфильтрата в нижней доле левого легкого и единичной полости с уровнем жидкости на его фоне. Томография – подтверждение результатов рентгенографии. Бронхоскопия – явления эндобронхита в зоне поражения, подтверждение рентгенологического заключения. ЭКГ – возможны симптомы диффузных мышечных изменений в миокарде. 6. Режим постельный. Диета № 9. Дезинтоксикационная терапия. Антибиотики внутривенно и внутрибронхиально. Отхаркивающие средства. Средства, стимулирующие иммунитет. Инсулинотерапия. Кислородотерапия. ЗАДАНИЕ № 32 Больной В., 18 лет, учащийся техникума, госпитализирован по направлению призывной комиссии РВК. Жалобы на упорный кашель, усиливающийся по утрам, с выделением гнойной мокроты с прожилками крови, частые эпизоды лихорадки (до 38 °С), слабость, снижение работоспособности. Из анамнеза: в раннем детстве перенес коклюш, корь. Трижды лечился по поводу очаговой пневмонии. Кровохарканье – 8 лет. Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, пониженного питания. Отмечаются пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол. Левая сторона грудной клетки несколько отстает в акте дыхания. Перкуторный звук легочный, несколько притупленный слева в нижних отделах. Аускультативно – дыхание жестковатое, слева ниже угла лопатки большое количество разнокалиберных влажных хрипов, изменяющих характер после кашля. Там же участки шума трения плевры. ЧД – 20 /мин. Тоны сердца ясные. ритм правильный. АД – 120/80 мм рт. ст., пульс – 90 /мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Общий анализ крови: эр. – 3,6х1012, Нв – 108 г/л, Ц/п – 1,0, лейк. – 9,6х109, э. – 1, п. – 10, сегм. – 59, лимф. – 24, мон. – 6, СОЭ – 28 мм/час. Вопросы: Выделите ведущие синдромы. Укажите дифференциально-диагностический ряд по ведущим синдромам. Сформулируйте предварительный диагноз. Составьте план обследования. Укажите ожидаемые результаты параклинических исследований (лабораторные и инструментальные данные). Ожидаемые заключения консультантов. Составьте план лечения, указав режим, диету, медикаментозное лечение (группы препаратов) и другие методы лечения. Выпишите два рецепта. Ответы: 1. Синдром интоксикации. Синдром гнойного поражения легких. Анемический синдром. Синдром поражения плевры. 2. Хронический гнойный бронхит. Бронхоэктатическая болезнь. Туберкулез легких. Хронический абсцесс нижней доли левого легкого. 3. Бронхоэктатическая болезнь, левосторонний швартовый плеврит. 4. Общий анализ мокроты. Общий анализ мочи. Мокрота на ВК. Реакция Манту. Рентгенография легких в прямой и левой боковой проекциях. Бронхография. Консультация торакального хирурга. 5. Анализ мокроты – при отстое мокроты ее двухслойность, гнойный характер, большое количество лейкоцитов, возможны эритроциты. БК (–). Реакция Манту – отрицательна. Рентгенография – деформация легочного рисунка в нижней доле слева, повышение прозрачности других отделов легких, низкое расположение головки корня левого легкого, уменьшение объема нижней доли левого легкого, смещение сердца влево. Бронхография – выявление в нижней доле левого легкого цилиндрических и мешотчатых бронхоэктазов. 6. Консультация хирурга – учитывая ограниченный характер поражения легких, отсутствие осложнений и молодой возраст больного показано оперативное лечение. 7. Диета № 15. Режим палатный. Оперативное лечение: удаление пораженной доли легкого. Консервативное: активная и пассивная санация бронхиального дерева, отхаркивающие средства. Антимикробная терапия. Физиотерапия: УВЧ, микроволны на область нижней доли левого легкого. ЗАДАНИЕ № 33 Больной Л., 28 лет, поступил в реанимационное отделение с жалобами на затянувшийся приступ удушья, кашель с трудноотделяемой слизистой мокротой, резкую слабость, сердцебиение. При расспросе выяснено, что страдает приступами удушья около 10 лет. Обострения заболевания наблюдаются в осеннезимний период. За последний год 5 раз лечился стационарно. Постоянно принимает поддерживающую дозу глюкокортикоидов (10мг в сутки). В межприступный период беспокоит кашель со слизисто-гнойной мокротой, экспираторная одышка при незначительной физической нагрузке. Последнее обострение связывает с перенесенным ОРЗ, когда участились приступы удушья, усилилась одышка, перестала отходить мокрота. За сутки до госпитализации более 15 раз пользовался ингалятором. Парентеральное введение эуфиллина «Скорой помощью» также оказалось неэффективным. Объективно: общее состояние тяжелое, больной возбужден, отмечается общий гипергидроз и диффузный цианоз кожных покровов. Положение тела вынужденное сидя с фиксированным плечевым поясом. Дыхание шумное, 40 /мин, дистанционные хрипы, резко затруднен выдох. Грудная клетка в состоянии максимального вдоха. Перкуторно-легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно – дыхание жесткое, сухие рассеянные хрипы. Тоны сердца глухие, тахикардия – 110 /мин. АД – 110/60 мм рт. ст. Со стороны желудочно-кишечного тракта патологии не выявлено. Через 1 час при аускультации легких – количество сухих хрипов резко уменьшилось, дыхательные шумы почти не выслушиваются. |