Хрон.геп.С. Жалобы на выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей. Anamnesis morbi
 Скачать 63.5 Kb.
|
|
ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ 1. Ф. И. О. : Афанасьев Н. А. 2. Пол: мужской 3. Возраст 47лет 4. Место жительства: г. Алматы 6. Дата и время поступления в стационар 10.06.2021 Жалобы на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей. Anamnesis morbi Больным себя считает с 2019 года, когда через 2 месяца после посещения стоматолога появилась тошнота, общая слабость, горечь во рту, зуд кожи. С данными симптомами больной обратился в ГКП, где прошел обследование и лечение по поводу гепатита С. В течение последних 2-3х месяцев усилились боли и тяжесть в правом подреберье, усилилась общая слабость. Больной обратился в поликлинику ГКП №8, откуда был направлен в инфекционную больницу для дообследования и лечения. Anamnesis vitae Родился в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастом, образование среднеспециальное. Бытовые условия со слов больного удовлетворительные, питание удовлетворительное. Вредные привычки-курит. Перенесённые заболевания: в детстве перенесён гепатит А, ветряная оспа; с1993 года язва 12п. кишки, в 1995 году операция по поводу разрыва кишечника. Эпидемиологический анамнез За 2 месяца до появления клиники заболевания посещала стоматолога; переливаний крови, инъекций не производилось. За пределы области не выезжал. Контакта с инфекционными больными не было. Аллергологический анамнез Возможных реакций на применение лекарственных препаратов, в частности на антибиотики не было. Возрастные прививки переносил хорошо. На пищевые продукты аллергию отрицает. Status praesens objectivus Общий осмотр: состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное; больной общителен, телосложение правильное, тип гиперстенический. Температура тела 36,7оС. Кожные покровы: бледно-розовые, эластичны, умеренной пигментации; в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки; геморрагических явлений, высыпаний, наружных опухолевидных образований и рубцов нет. Оволосение по мужскому типу. Ногти и волосы без особенностей. Слизистые: слизистые рта, носа бледно-розовые, без высыпаний. Склеры имеют субэктеричную окраску. Подкожная жировая клетчатка хорошо развита, толщина складки на животе 3,5 см. Отёков, расширений подкожных вен и опухолевидных образований нет. Лимфатические узлы: затылочные, подчелюстные, подбородочные, шейные, над - и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные не пальпируются, в проекции безболезненны. Мышечная система развита удовлетворительно, гипо - и атрофии нет. Тонус и сила мышц достаточны, болезненности и уплотнений при пальпации не выявлено. Костная система: походка и осанка обычные; соотношение частей тела пропорционально; кости обычной формы, безболезненны при пальпации и поколачивании. Искривления позвоночника физиологичны; болезненности при пальпации паравертебральных точек и остистых отростков нет. Суставы верхних и нижних конечностей обычной формы и величины, болезненности по ходу суставной щели нет; активные и пассивные движения в них в полном объёме. Система дыхания. Нос обычной формы, затрудненности дыхания, выделений из носа нет. Придаточные пазухи не пальпируются, в проекции безболезненны. Охриплости голоса и болезненности в области гортани не определяется. Грудная клетка физиологическая, гиперстеническая, симметричная; над - и подключичные ямки, межрёберные промежутки слабо выражены. Ход рёбер слабо косой, межрёберные промежутки 2 см, лопатки умеренно прилежат. Тип дыхания смешанный, грудная клетка равномерно участвует в дыхании. ЧДД - 18 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное. Экскурсия грудной клетки 8 см. При пальпации грудная клетка эластична, безболезненна; голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. Шум трения плевры не пальпируется. При сравнительной перкуссии лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый на симметричных участках. При топографической перкуссии лёгких: верхняя граница по передней поверхности на 3 см выше середины ключицы; верхняя граница по задней поверхности на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Подвижность нижнего края лёгких по лопаточной линии 6 см с обеих сторон. При аускультации лёгких выслушивается везикулярное дыхание, побочных дыхательных шумов нет. При бронхофонии звуковые колебания проводятся одинаково на симметричных участках. Сердечно-сосудистая система. Область сердца внешне не изменена, верхушечный толчок на глаз не виден. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии, локализованный, умеренной высоты и силы, резистентный. Симптом "кошачьего мурлыкания" не пальпируется. Границы относительной сердечной тупости: правая - 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от срединоключичной линии; верхняя - 3 межреберье по парастернальной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: правая - 4 межреберье по левому краю грудины; левая - 5 межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; верхняя - 4 межреберье по парастернальной линии. Ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины во 2 межреберье. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС - 76 в минуту. Соотношение тонов на верхушке и основании сердца сохранено. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях одинаков, сосудистая стенка вне пульсовой волны гладкая, эластичная. Пульс ритмичный - 76 в минуту удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление левая рука 120/80 мм. рт. ст.; правая 110/80 мм рт. ст. При поверхностной пальпации живот мягкий безболезненный, тонус мышц умеренный одинаковый на симметричных участках. Грыжевых выпячиваний, опухолевидных образований нет. По средней линии живота расположен рубец обычной окраски, не возвышающийся над окружающей кожей. При глубокой пальпации: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде тяжистого образования диаметром 3 см. с гладкой поверхностью, плотной и эластичной консистенции без урчания и болезненности, смещаемая в стороны на 2 см. Остальные отделы пищеварительного тракта не пальпируются. При перкуссии над животом тимпанический звук. При аускультации выслушиваются звуки перистальтики. Область печени внешне не изменена. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине. По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно. Симптомы Курвуазье, френикус - отрицательны. Перкуссия селезёнки: верхняя граница по задней подмышечной линии в 9 межреберье; нижняя 11 межреберье; передняя не выходит за край передней подмышечной линии в 10 межреберье. Селезёнка не пальпируется. Стул обычной окраски, оформлен, 1 раз в сутки. Мочевыделительная система. Область почек внешне не изменена. Почки в правом и левом подреберьях не пальпируются, в проекции безболезненны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Окраска мочи-соломенно-желтая. Выделений из мочеполовых органов нет. Эндокринная система. Область щитовидной железы внешне не изменена. По передней поверхности шеи пальпируются края правой и левой долей щитовидной железы ровные, безболезненные, подвижные. Глазные симптомы отрицательны. Отмечается перераспределение жирового слоя в область плечевого пояса. Нервная система. Лицо симметрично. Слух и речь не нарушены. Двигательных нарушений нет. В позе Ромберга устойчива. Симптом Кернига и Брудзинского отрицательны. Нарушений тактильной, болевой, температурной чувствительности не наблюдается. Предварительный диагноз: Хронический вирусный гепатит С с вероятной трансформацией в цирроз печени. Обоснование предварительного диагноза. Диагноз поставлен на основании жалоб на: выраженную общую слабость, недомогание, периодически возникающую тошноту; боли и тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области усиливающиеся при погрешностях в диете и подъёме тяжестей; данных анамнеза: болеет с 2019 года вирусным гепатитом С, проводилось обследование и лечение; данных осмотра: в верхней части грудной клетки на коже определяются сосудистые звёздочки, субэктеричность склер. При перкуссии печени: верхняя граница 6 межреберье по срединоключичной линии, нижние выходят из под края рёберной дуги на 2-3 см. По срединной линии нижняя граница на границе верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком. Граница печени по рёберной дуге в месте прикрепления 7 ребра к грудине. По Курлову: первый вертикальный 12 см, второй вертикальный 10 см, косой 8 см. При пальпации печени: в правом подреберье пальпируется нижний край печени, выходящий из под края рёберной дуги на 2-3 см, гладкий, слабоболезненный. В точке проекции желчный пузырь не пальпируется, место пальпации слабоболезненно. План обследования. 1. общий анализ крови 2. общий анализ мочи 3. кал на я/г 4. УМСС 5. биохимический анализ крови: белок, билирубин, АлАТ, АсАТ, тимоловая проба, щелочная фосфотаза, ГГТП. 6. ЭКГ 7. ИФА на вирусные гепатиты А, В, С, Д Результаты дополнительных исследований. УЗИ от 10.06.2021 года. Заключение: умеренные диффузные изменения в печени, умеренная спленомегалия (60 см2), диффузные изменения в поджелудочной железе. ВИЧ от 14.06.2021 года - отрицательно УМСС от 14.06.2021 года - отрицательно ИФА от 13.06.2021 года - анти HBcor Ig G - положительно; анти HBcor Ig М - отр.; анти HCV сумм. - положительно; анти HAV Ig M - отр.; HBs АГ - отр.; HBe АГ - отр.; анти HBe Ig G - отр.; анти HDV Ig M - отр. Общий анализ крови от 14.06.2021 года: эритроциты 4,2*1012/л; гемоглобин 139 г/л; ЦП 0,9; тромбоциты 315*109/л; лейкоциты 3,8*109/л: эо 1%, пал 1%, сегм 62%, лимф 34%, мон 2%; СОЭ 2 мм/ч. Общий анализ мочи от 14.06.2021 года: 200 мл, с/ж, прозрачная, уд. вес 1005, белка нет, эпителий - единичный в поле зрения. Кал на я/г от 14.06.2021 года - отрицательно. Биохимический анализ крови от 14.06.2021 года: общий билирубин 39,5 мкмоль/л; прямой билирубин 7,4 мкмоль/л, непрямой билирубин 32,1 мкмоль/л; АлАТ 41 Ед/л, АсАТ 47 Ед/л; тимоловая проба 8,5 ед.; щелочная фосфотаза 340 Ме/л; холестерин 3,5 ммоль/л; мочевина 5,5 ммоль/л; ГГТП 34 Ед/л; сахар крови 4,2 ммоль/л; ВЛП 26 Ед; общий белок 65 г/л; альбумин 35,6; глобулины 29,4; фибриноген 1,2 г/л; протромбин 74%; ретракция кровяного сгустка 0,6; АПТВ 47,1; протромбиновое время 22,2; РФМК - отр. План лечения. 1. режим палатный 2. стол № 5 3. Tab. Riboxini 0,2 по 1 таб. * 3 раза в сутки 4. Tab. Papaverini 0,04 по 1 таб. * 3 раза в сутки 5. Tab. Ascorutini по 1 таб. * 3 раза в сутки 6. Sol. Glucosi 5% -500 ml в/в капельно 1 раз в сутки Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит С, лёгкой степени тяжести. |