Схема истории болезни. Кафедра эндокринологии

• Название: Кафедра эндокринологии
• Дата: 10.04.2022
• Размер: 16.51 Kb.
• Имя файла: Схема истории болезни.docx
• Тип: Документы; #460520

Курский государственный медицинский университет

Кафедра эндокринологии

Зав. кафедрой, профессор, д.м.н. Жукова Л.А. Преподаватель


История болезни

(фамилия, имя, отчество пациента) Клинический диагноз:

Основное заболевание



Осложнения



Сопутствующие заболевания

_



учащийся
Группа, ф-т группа

Курск – 2021 г.

На момент осмотра предъявлены жалобы на:

История настоящего заболевания

История жизни

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое, агональное Сознание: ясное, спутанное, пассивное, вынужденное Окраска кожных покровов: обычная, бледная, гиперемия



Сыпь: есть, нет

Цианоз: диффузный, акроцианоз



Влажность кожных покровов: обычная, сухость, потливость

Костно-мышечная система:




Лимфоузлы: не увеличены, увеличены



Периферические отеки: есть, нет

Органы дыхания

Форма грудной клетки: правильная, неправильная




В дыхании участвует: равномерно, неравномерно, отстает




Перкуторный звук: легочный, с коробочным оттенком, коробочный, тимпанический

притупленный, тупой




Границы легких: не изменены, изменены

Подвижность нижнего края легких

Дыхание: везикулярное, ослабленное, жесткое, бронхиальное

см.

Хрипы




Шум трения плевры

ЧДДв минуту

Органы кровообращения

Область сердца и крупных сосудов: не изменена



Верхушечный толчок в межреберье по

линии, не изменен, усилен, ослаблен, не определяется.

Тоны сердца: не изменены, приглушены, Шумы: ЧССв 1 мин. Частота пульсав 1мин.

Ритм: правильный, неправильный

Деницит пульсав 1мин. АД/мм.рт.ст. Пульс на a.tibialis posterior, a.dorsalis pedis сохранен / ослаблен слева / справа / с обеих сторон.

Органы брюшной полости

Языкцвета, чистый/обложенналетом

Форма живота: правильная, неправильная безболезненный, болезненный Печень: не увеличена / увеличена. Нижний крайболезненный, безболезненный при пальпации.

Размеры по Курловусм. Пузырные симптомы: отрицательные, положительные Селезенка: не увеличена, увеличенаПальпация почек Симптом поколачивания: положительный / отрицательный, справа / слева / с обеих сторон

Нервная система

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена /степень увеличения (по ВОЗ).

При пальпации по консистенции мягкая, плотноватая, плотная, бугристая. Ростсм, вескг, индекс массы телакг/м²

Питание: удовлетворительное, понижение, кахексия, повышенное, ожирение

степени

Патологических глазных симптомов нет/есть (перечислить) Оволосение по мужскому / женскому типу.

Пигментация в местах трения: нет / умеренная / выраженная. Ладонные складки и слизистая полости рта обычной окраски / пигментированы.








Кожа стоп: не изменена / сухость / дискератоз / трещины: поверхностные, глубокие / язвы не инфицированные / гангрена(указать локализацию).

План обследования и данные лабораторно-инструментальных методов исследования

Основные клинико-лабораторные синдромы

Дифференциальный диагноз

Клинический диагноз и его обоснование

План лечения

Режим Диета Медикаментозное лечение

Прогноз

_

Литература