23. 12. 2017г обоснование клинического диагноза. Совместный осмотр зав отд Мухамбетовой Р. У
 Скачать 20.82 Kb.
|
|
23.12.2017г ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА. Совместный осмотр зав отд Мухамбетовой Р.У. Нусубалиев Ержан Жаканович. 05.07.1963 г.р. Время 9:00 Жалобы при поступлении: на одышку в покое, увеличение живота в объеме, отечность нижних конечностей, боли в животе, общую слабость ,кожный зуд. Анамнез заболевания: Со слов пациентки диагноз цирроз печени выставлен в 2015г. Диагноз гепатит С выставлен с 17 лет. На Д учете у терапевта,гепатолога по месту жительства не состоит, не наблюдается . лечении не придерживается. В анамнезе несколько эпизодов кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода в год один раз . Данное ухудшение состояния в течение месяца. Сегодня 22.12.2017 в связи с усилением вышеуказанных жалоб вызвала бригаду скорой помощи и доставлен в ГБСНП п/п терапии, осмотрен дежурным врачом терапевтом, хирургом, и госпитализирована в отделение терапии. Анамнез жизни: Туберкулез, вирусный гепатит С-с 17 лет и кож-вен. заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Вредные привычки курит 1 пачку сигарет Операции- отрицает, переливание крови-отрицает. Аллергоанамнез: Аллергия-отрицает. Объективное состояние при поступлении: Общее состояние стабильное тяжелое, за счет основного заболевание. Сознание ясное, адекватен, ориентирован, на вопросы отвечает. Положение вынужденное из-за одышки. Кожные покровы бледной окраски, чистые. Дыхательная система: через нос затрудненное. Грудная клетка обычной формы. Перкуторно легочной звук. Аускультативно дыхание ослабленное , хрипов нет ЧДД-22 в мин. Сердечно-сосудистая система: Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы относительной сердечной тупости: правая +2,0 см от правого края грудины; верхняя в 4 межреберье; левая на уровне левой СКЛ. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-100 уд/мин; АД dex 100/70 мм.рт.ст; АД sin. 100/80 мм.рт.ст. Пищеварительная система: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен , за счет асцита. Печень выступает +3 см у края реберной дуги. Стул склонен к запором. Мочеиспускание свободное, без болезненный. Селезенка не пальпируется. Переферический отеки на н/к до голени. Эндокринная система: щитовидная железа без особенностей. Лабораторно-диагностические исследования: ОАК от 22.12.2017г: лейкоциты-3,6*109/л, эритроциты-1,97*1012/л, гемоглобин-30г/л, тромбоциты-103*109/л, лимфоциты-20,6%. ОАК от 23.12.2017г: лейкоциты-3,9*109/л, эритроциты-2,03*1012/л, гемоглобин-35г/л, тромбоциты-87*109/л, лимфоциты-18,5%, анизациноз, макроциты +++, пойкилоциты +++. ОАК от 22.12.2017г: лейкоциты-3,6*109/л, эритроциты-1,97*1012/л, гемоглобин-30г/л, тромбоциты-103*109/л, лимфоциты-20,6%. БАК от 22.11.2017г: Мочевина – 9,60 ммоль/л, креатинин – 94,2 ммоль/л, глюкоза – 7,82 ммоль/л; АЛТ – 14,6U\L, АСТ – 14,9U\L, Билирубин – 12,4 мкмоль/л, мочевина 9,60 ммоль\л. Коагулограмма от 31.07.2017 ПВ- 17.4, МНО – 1,3, ПТИ – 78, АЧТВ – 30,5 ТВ – 18,5 Микрорекация № 12124 от 21.12.2017г отрицательно. ИФА ВИЧ от 22.12.2017г отрицательно; Инструментальные исследования стационарно: УЗИ ОБП и п/п от 22.12.17г: свободная жидкость в брюшной полости-2,4 гидроторакс (справа-500мл, слева-100мл). Асцит. Гепатомегалия. выпот в левой плевральной полости. Гидроторакс в правой плевральной полости. ЭКГ от 22.12.17г: ритм синусовый, правильный. ЭОС отклонено влево с ЧСС 91уд в мин. Без ОКП. Эндоскопия. 22-12-2017. Варикозное расширение вен пищевода III-степени. (по N.Soehendra. K. Binmoeller). E. Varix. F 3. Lm Cb RCS (+++). В момент осмотра признаков кровотечения желудка не выявлена. Консультации специалистов стационарно: Консультация зав отделении Мухамбетовой Р.У.от 22.11.17г: Диагноз: Цирроз печени (вирусно- HCV токсический) средней степени тяжести по Чайлд-Пью III-IV. Портальная гипертензия. Варикозно- расширения вен пищевода III степени. Гепатоспленомегалия. Анемия III степени. Тромбоцитопения. Паренхиматозная желтуха. Двусторонний экссудативный плеврит.ДН1. Консультация хирурга от 22.11.2017г время 02.00 час Основной диагноз: Цирроз печени.Аортальная гипертензия.Варикозное расширение вен пище вода III степени.Без явлений кровотечения.Хроническая анемия тяжелой степени. Консультация хирурга от 23.11.2017г На момент осмотра кровотечение нет. Рекомендовано:1. Гемотрансфузия. 2. ЭКГ, ЭФГДС в динамике.3. При необходимости повторное консультация хирурга. Консультация реаниматолога от 23.12.2017г Показаний к переводу в ОРИТ нет. Назначено: Гемотронсфузия. Проведено лечение в отделение: Режим 2, диета №5, Альдарон 100 мг по 1 капсуле 1 раз в день утром №8, фуросемид 6,0 в\в стр №7, омез 20 мг по 1 капсуле 2 раза в день №16, Поля смесь ( Глюкоза 5% 200,0 + инсулин 4 ед + КСL 4% 10,0) в\в капельно № 3, Вит В6, Вит В 12 чередовать № 8,Цефтриаксон 2,0 на физ р\ре 0,9% 100,0 в\в капельно № 6, урсозим 250 мг по 1 капсуле 2 раза в день №8, феркайл 2,0 * 2 раза в день №10,Эр. ВЗВ Л\Ф от 22.12.2017г- 350,0 от 23.12.2017г 320 мл, 320 мл. Цели и ожидаемые результаты: Улучшение состояния пациента, восстановление нормального функционирования всех органов и систем организма, нормализация гемодинамики, лабораторных показателей, отсутствие осложнений. • Режим 2, диета №5, Альдарон 100 мг по 1 капсуле 1 раз в день утром №8, фуросемид 6,0 в\в стр №7, омез 20 мг по 1 капсуле 2 раза в день №16, Поля смесь ( Глюкоза 5% 200,0 + инсулин 4 ед + КСL 4% 10,0) в\в капельно № 3, Вит В6, Вит В 12 чередовать № 8,Цефтриаксон 2,0 на физ р\ре 0,9% 100,0 в\в капельно № 6, урсозим 250 мг по 1 капсуле 2 раза в день №8, феркайл 2,0 * 2 раза в день №10,Эр. ВЗВ Л\Ф от 22.12.2017г- 350,0 от 23.12.2017г 320 мл, 320 мл. 1. Наблюдение лечащего врача, оценка состояния, обход – ежедневно, консультации узких специалистов по необходимости. 2. В процессе лечения и ухода возможны риски (аллергия на лекарства, резистентность к антибиотику, риски пожара/травмы от использования медицинской аппаратуры, риск от имеющихся заболевании, например ИБС, артериальная гипертония, повторный ОНМК, диабет и риски от инфекционных заболевании как СПИД, ВИЧ и вирусный гепатит. 3. Риск падения высокий 4. Риск лечения высокий 5. План лечения может поменяться от дальнейшего состояния больного Лечащий врач: асс.каф. Кудабаева В.Ж. Заведущий отделением: Мухамбетова Р.У. |