история болезни по геникологии. иб геникология. Паспортные данные
 Скачать 27.98 Kb.
|
|
КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: Доброкачественное новообразование яичника справа. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О. больной: xyz Возраст: 65 лет Место работы, специальность (проф. вредности): не работает (пенсионерка) Дата и час поступления: 22.03.2023. Заключительный диагноз: доброкачественное новообразование яичника справа ЖАЛОБЫ На момент поступления: тупые боли внизу живота, ассиметрично увеличение живота справа, частое мочеиспускание. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ Считает себя больной на протяжении 6 месяцев, заметила что появлиятся периодические боли внизу живота, тупого характера. Отмечает что 2 месяца назад что начали появляться боли при наклонах туловища. По поводу болей в больницу не обращалась. 22.03.23 года вызвала бригаду скорой помощи после чего и была госпитализирована. В БСМП при осмотре было выявлено увеличение живота справа, направлена на узи обследование половых органов малого таза для подтверждения диагноза новообразование яичника справа, 22.03.23 диагноз был подтвержден узи исследованием. После подтверждения диагноза пациентка переведена в геникологический стационар. В анамнезе беременностей 3, родов 1, абортов 2. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Наследственный анамнез не отягощен. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ, детские инфекции Оперативные вмешательства: 2002 – аппендэктомия, без осложнений. Аллергический анамнез: отрицает Вредные привычки: отрицает Туберкулез, ВИЧ-инфекции: отрицает Гемотрансфузий не было. МЕНСТРУАЛЬНАЯ ФУНКЦИЯ Начало менструаций с 14 лет. Характер менструального цикла: 28 суток по 4 дня, регулярный. Кровопотеря умеренная, менструация безболезненная. С начала половой жизни и в последующем характер не изменился. Пременопаузальный период прошел спокойно. Менопауза – в течение 15 лет. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ Половую жизнь начала с 20 лет, в браке с 20 лет, половая жизнь была регулярной, коитус безболезненный. Замуж вышла в 1978 году. Половое здоровье мужа в норме, венерических заболеваний нет ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ На втором году половой жизни – первая беременность, протекала без осложнений, завершилась родами. Всего беременностей-3, родов-1, абортов -2. В последующем применялся барьерный метод контрацепции (мужской презерватив). вторая беременность наступила через 3 года после начала половой жизни, четвертая через 9 лет, завершились медицинскими абортами по желанию пациентки. Осложнений аборта и после-абортного периода не было. ФУНКЦИИ СОСЕДНИХ ОРГАНОВ ОБЩИЙ СТАТУС Общее состояние- Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, поведение адекватное. Телосложение правильное, повышенного питания. Кожные покровы, видимые слизистые - нормальной окраски, чистые, умеренной влажности. Молочные железы - симметричные по форме и размеру. При пальпации болезненность не отмечает. Соски выраженные, выступают над поверхностью. Отделяемого нет. Лимфатические узлы- подчелюстные, затылочные, в области сосцевидного отростка, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 25 уд/мин. Сердечно - сосудистая система- При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные. Патологические шумы не прослушиваются. ЧСС 69 уд/мин, АД 130 /90 мм рт. ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, наполненный. Частота пульса 69 удара в минуту Живот при пальпации- мягкий, болезненный над образованием. Печень- за край реберной дуги не выступает, не увеличена, безболезненна, по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируе1тся. Симптом Пастернацкого- отрицательный Нарушение функций соседних органов- частое мочеиспускание, Рост 168 см. Вес 83 кг ИМТ-29,4 кг /м ² Избыточная масса тела (предожирение) ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Половая щель сомкнута. Большие половые губы прикрывают малые. Бартолиновые железы не увеличены. Слизистая преддверия влагалища розовая, складчатая. Уретра мягкая, безболезненная В зеркалах: форма наружного зева щелевидная, слизистая шейки матки бледно-розовая. Опухолей, рубцов нет, влагалище рожавшей женщины Выделения слизистые, прозрачные, умеренные. БИМАНУАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Тонус мышц тазового дна в норме. Шейка матки плотноэластическая, подвижная, безболезненная. Влагалище свободное. Придатки справа: спереди от матки определяется образование с гладкой поверхностью, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметром в 20 см, опухоль чувствительна при пальпации. слева придатки не определяются. Своды свободные. Инфильтратов в малом тазу нет. Ректовагинальное исследование (для исключения прорастания опухоли в другие органы малого таза). Опухоль определяется кпереди от матки. Образование с гладкой поверхностью, неравномерной, тугоэластичной консистенции, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметр 20 см, опухоль чувствительна при пальпации Прорастания слизистой оболочки прямой кишки нет. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОАК - Hb – 131 г/л, гемотокрит 40,0, Эр – 4,2 х 1012/л, Тр – 270х109/л, Лейк – 7,3 х 109/л, ПЯ – 9%, СЯ – 63%, Эоз – 4%, Баз – 1%, Мон – 4%, Лимф – 20%, СОЭ – 8 мм/ч ОАМ - Цвет – соломенно-желтый. Относительная плотность – 1020. Реакция – кислая. Белок-0. Глюкоза-0 Биохимический анализ крови общий белок – 80 г/л, альбумины - 60%, Хс – 4,3 ммоль/л, общий билирубин – 14 ммоль/л, непрямой билирубин 14 ммоль/л, АСАТ – 45 ммоль/л, АЛАТ – 50 ммоль/л, глюкоза 5,0 Анализ крови на HBS-антиген, HCV-антител - не обнаружены Вывод: показатели в пределах нормы. Ультразвуковое исследование с наполненным мочевым пузырем: Выявлено патологическое образование в полости малого таза, рядом с правым яичником, диаметром 20 см, структура неоднородная, содержит гиперэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Анализ на онкомаркеры в норме ФГС, ФКС – метастазы не выявлены Цитоскопия и экскреторная урография - проростание опухоли в мочевой пузырь не выявлено Рентгенография легких легкие без очаговых и инфильтративных изменений Рентгенграфия ЖКТ метастатические опухоли не найдены ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ Предварительный клинический диагноз: Образование яичника справа Обоснование диагноза: 1.На основании жалоб на тупые боли внизу живота и чувство тяжести, одностороннее увеличение живота справа. В пользу прогрессирования данной патологии свидетельствует анамнез заболевания пациентки: боли возникли 6 месяца назад, в момент обращения в СМП стали носить постоянный характер. 2.По данным анамнеза жизни можно выделить факторы риска в виде аборта в анамнезе (2) 3.При бимануальном исследовании: Придатки справа: опухоль определяется кпереди от матки. Образование с гладкой поверхностью, округлой формы, ограниченной подвижности, диаметром в 20 см, опухоль чувствительна при пальпации. На основание этого можно предполагать вовлечение в процесс органов репродуктивной системы. 4.УЗИ: Выявлено патологическое образование в полости малого таза, рядом с правым яичником, диаметром 20 см, структура неоднородная, содержит гиперэхогенные включения неправильной формы с неровными контурами. Форма образования округлая, контуры четкие. Что так же говорит о вовлечение в процесс органов репродуктивной системы ПЛАН ВЕДЕНИЯ БОЛЬНОЙ Женщину выписывают из стационара через 5 дней после нормализации состояния после операции. Всем пациенткам рекомендуют в течение этого времени не поднимать тяжестей (больше 3 кг), ограничить физические нагрузки. Правильное питание чтобы избежать анемии, следует есть красные сорта мяса, яблоки, гранаты, принимать препараты железа, в меню необходимо включить все необходимые организму вещества, протеины, жиры, сложные и простые углеводы. Чтобы предотвратить такие последствия после удаления яичников, как запоры, следует питаться едой, которая содержит клетчатку. Копчености, сдобу, сладости желательно в первые недели исключить. Нельзя пить алкоголь, газированные напитки В первые дни следует обрабатывать послеоперационную рану специальными антисептиками, чтобы избежать инфицирования. Моют шов аккуратно под душем, с помощью обычного мыла. Когда швы сняты, рубец можно обрабатывать кремом или гелем, который ускоряет его рассасывание. Для профилактики тромбофлебита нужно носить компрессионные чулки. Физиотерапия Для профилактики спаечной болезни и тромбозов - низкомолекулярный гепарин 5000 Ед п/к через 12 часов С целью устранения болевого синдрома в послеоперационном период НВПС ПРОГНОЗ При удалении яичников в более зрелом возрасте – после 50 лет, никаких изменений в организме женщина может не почувствовать, т.е. после оперативного лечения прогноз благоприятный. Т.к. при удалении цистаденомы, содержимое опухоли не попало на системы органов, то для данной пациентки прогноз для жизни и трудоспособности – благоприятный Возможно пациентка может столкнуться с психоэмоциональными проблемами. Т.к. после удаления матки женщины чувствуют себя неполноценными. Это проявляется депрессиями, необоснованными страхами, раздражительностью, нестабильностью настроения, повышенной слабостью и другими реакциями. Этиология и патогенез. До настоящего времени этиология опухолей яичников неизвестна, но можно предположить 1. так как в яичниках плодов женского пола обнаружены пфлюгеровские тяжи, в которых в отличие от нормы имеется более одной яйцеклетки или они не полностью окружены клетками мезенхимы, происходит активация этих бластмогенных очагов. 2.По анологии с развитием эндомитриоза из дистопированных мюллеровых очагов предпологают развитие опухоли яичника из остатков мезонефроса. Наибольшая роль в развитии эпителиальных опухолей яичников отводится гормональным и генетическим факторам. Роль гормональных факторов объясняется «овуляторной гипотезой», постулирующей, что риск развития опухолей яичников находится в прямой зависимости от числа овуляторных циклов на протяжении жизни женщины. Покровный эпителий яичника, из кторого развивается большинство опухолей, подвергается пролиферации и репарации после каждого овуляторного цикла. Чем больше число овуляций, тем выше потенциальный риск отклонений в репаративных процессах и оухолевой трансформации. Высокий уровень ганодотропинов также может обладать стимулирующим эффектом на пролиферирующий эпителий. Дифференциальная диагностика Доброкачественные новообразования яичников - Как правило, могут протекать без выраженной симптоматики. В редких случаях возникают боли в области таза или во время полового акта. У женщин впостменопаузе может возникнуть вагинальное кровотечение. Эндометриоидная киста - Нарушение гормонального фона, коричневые густые выделения, регулярные нарушения гормонального цикла, боль внизу живота, в пояснице, частый метеоризм Абсолютно все симптомы эндометриоидной кисты яичника усиливаются при наступлении менструации или во время физических нагрузок. Обычно боли тупые и тянущие, не резкие Злокачественный новообразования яичников - Отсутствие симптоматики на начальном этапе заболевания. Возможно возникновение внезапного болевого синдрома, вызванного перекругом ножки или перфорацией капсулы. Активизация проявлений рака яичников. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Савельева Г.М., Гинекология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, И. Б. Манухина, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. 2. Серов В.Н., Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии [Электронный ресурс] / под ред. В.Н. Серова, Г.Т. Сухих, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. 5. Гинекология от пубертата до постменопаузы / Под ред. Э.К. Айламазяна. – М.- «МЕДпресс-информ» - 2006 |