Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
ЗАДАЧИ №1 Участковый врач был вызван на дом к больному 38 лет, у которого накануне появилась лихорадка до 38,5°С, кашель с небольшим количеством мокроты, боли в левом боку при глубоком дыхании и кашле. До этого был вполне здоров. В прошлом заболеваний легких не было. Курит по 10 сигарет/сут. Аллергия к пенициллину. При обследовании врач обнаружил признаки очаговой пневмонии слева в нижней доле. Пульс 82/мин, АД 120/75 mm Hg. Температура 37,8°. Вопросы 1. Какой возможный возбудитель пневмонии? 2. Требуется ли бактериологическое исследование? 3. Обязательна ли госпитализация? 4. С чего начать лечение (немедикаментозные и медикаментозные назначения)? 5. Какие могут быть побочные явления от лечения и что делать? 6. При посещении на дому через 3 дня температура нормальная, но кашель и хрипы в легких сохраняются. Тактика лечения? 7. Требуется ли и когда рентгенологический контроль? 8. Что делать при отсутствии эффекта лечения через 3 дня? 1. Пневмококк, палочка инфлюэнцы. Учитывается: острое начало на дому, отсутствие предшествующих заболеваний, нетяжелое течение. 2. Не обязательно. Посев мокроты показан при тяжелом течении и при подозрении на непневмококковую этиологию (заболевание в стационаре или вскоре после выписки, состояние иммунодепрессии). Желательно исследование мокроты по Граму, что может помочь в выборе антибиотика. 3. Не обязательна. Госпитализация показана при тяжелом течении пневмонии, осложнениях, а также в возрасте старше 60 лет, при наличии сопутствующих заболеваний, при подозрении на аспирацию, при недавней госпитализации, риск грамнегативных или антибиотико-резистентных штаммов, а также у одиноких, при плохих жилищных условиях. 4. Постельный режим с движениями в постели, увлажнение воздуха, легкая диета с повышенным содержанием жидкости. В домашних условиях возможно назначение пероральных антибиотиков, например Эритромицина по 0,5х4 раза, который активен в отношении ряда возбудителей: пневмококка, палочки инфлюэнцы, микоплазмы, легионелл. Возможно назначение Феноксиметилпенициллина 0,25x4 раза. Избегать курения, противокашлевых средств. 5. При лечении эритромицином возможно появление тошноты, рвоты, болей в животе, поносов, изредка холестатическая желтуха. Все симптомы проходят через 2—3 дня при отмене препарата. Целесообразно также снизить дозу или принимать эритромицин во время еды, что не нарушает его всасывание. 6. Продолжать лечение до прекращения симптомов, обычно 10— 14 дней. 7. У курильщиков может быть замедленное разрешение пневмонии, повышен риск заболевания раком легких. Поэтому рентгенологический контроль обязателен, лучше через 4—6 дней, когда должно быть полное разрешение. 8. Госпитализация или переход на парентеральное введение антибиотиков. №2 Мужчина 45 лет госпитализирован по поводу острой пневмонии с температурой 40°С. Заболел накануне. В прошлом реакций на медикаменты не было. При поступлении начато лечение пенициллином по 1 млн. Ед в/м. Через 10 мин. после введения появилась резкая слабость, чувство давления в груди, цианоз лица, профузный пот, потеря сознания. Больной срочно переведен в БИТ. Объективно: распространенная крапивница, акроцианоз, похолодание и мраморность конечностей, запавшие глазные яблоки. Пульс нитевидный, не сосчитывается. АД не определяется. Тоны сердца глухие. Дыхание 35/мин, поверхностное. Вопросы 1. Что произошло? 2. Тактика неотложной помощи? 3. Назначения на первые сутки по лечению шока? 4. Тактика лечения пневмонии? 5. Механизм действия адреналина: а) на -рецепторы сосудов, г) на и — рецепторы, б) на рецепторы миокарда, д) на Hi — рецепторы. в) на рецепторы бронхов, 6. Какие осложнения внутривенного введения адреналина: а) артериальная гипотензия, г) увеличение внутриглазного давления, б) брадикардия, в) желудочковая аритмия, д) бронхоконстрикция. 7. Какие противопоказания для применения адреналина при лечении анафилактического шока? 1. Анафилактический шок на пенициллин. 2. Неотложные мероприятия: горизонтальное положение больного; адреналин 0,1%—0,5 в 10 мл физиологического раствора медленно; гидрокортизон 100—200 мг в/в; кислород через носовой катетер. При отсутствии эффекта повторить введение адреналина. Кортикостероиды не заменяют адреналина, их роль в лечении острой фазы шока противоречива. Антигистаминные препараты не имеют значения. 3. Лечение шока: капельное внутривенное введение 100 мг гидрокортизона на 500 мл физиологического раствора 4 раза/сут. Контроль: АД, пульс каждые 30 мин, температура, диурез, аускультация легких (застой!). 4. Возможно применение эритромицина, но под тщательным контролем. 5. г. 6. в. 7. Тяжелая ИБС (риск желудочковой тахикардии) является относительным противопоказанием и требует очень медленного введения и постоянного контроля. №3 Больной 62 лет, поступил по поводу нарастающей одышки, преимущественно экспираторного типа. Много лет курит по 1,5—2 пачки сигарет/сут. Несколько лет отмечает кашель с трудно отхаркиваемой вязкой мокротой, отделение которой ухудшилось за последний месяц. Температура не повысилась. Принимал бета-стимуляторы и эуфиллин без эффекта. Объективно: признаки эмфиземы легких. При аускультации дыхание с удлиненным выдохом, сухие протяжные хрипы на выдохе. АД =180/105 mm Hg. Пульс 90/мин. При рентгенографии: усиленный легочный рисунок, эмфизема легких. Спирография: фжел 1200 мл, проба Тиффно 55%. Вопросы 1. Вероятный диагноз? 2. Признаки и главная причина бронхиальной обструкции? 3. Возможные причины артериальной гипертензии? 4. Какое лечение следует назначить больному? а) отхаркивающие (йодид калия, термопсис, ацетилцистеин), б) ингаляции бета-стимуляторов в) антибиотики, г) прекратить курение, обильное питье, д) бронхоскопический дренаж. 1. Хронический обструктивный бронхит. 2. Экспираторная одышка, дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе; низкие фжел и проба Тиффно. 3. Гипертоническая болезнь; пульмоногенная гипертензия. Последняя может быть связана с гипоксемией, увеличением сердечного выброса, а также с частым применением вазопрессорных средств. 4. г. Пероральная гидратация и устранение ирритантов считаются лучшими отхаркивающими, улучшающими проходимость бронхов. Муколитики более полезны при острых стадиях болезни и малоэффективны при длительном применении. Они обычно назначаются в сочетании с бронходилятаторами, т. к. раздражают бронхи и могут вызвать дополнительный бронхоспазм. У данного больного бронходиляторы не имели эффекта, гнойная мокрота и лихорадка отсутствуют, так что они и антибиотики для начального лечения не рекомендуются. Бронхоскопический дренаж малоцелесообразен также в связи с отсутствием гнойной мокроты. №4 Больной 52 лет предъявляет жалобы на одышку даже в покое, кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты, слабость, утомляемость. Много лет курит и кашляет с периодическими обострениями в связи с простудой. Последние 3 года отмечает постепенно усиливающуюся одышку, последние месяцы появились отеки на голенях. Одышка увеличивается даже при небольшой физической нагрузке. Объективно: пониженного питания. Цианоз губ, акроцианоз. Небольшие отеки на голенях. Грудная клетка бочкообразной формы, малоподвижна. При перкуссии звук с коробочным оттенком, границы легких опущены на одно ребро. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, сухие хрипы при выдохе. Шейные вены в лежачем положении набухают. Имеется пульсация в эпигастральной области. Пульс92/мин. Печень на 5 см ниже края реберной дуги. На основании приведенных данных поставлен диагноз: хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, легочное сердце. Легочно-сердечная недостаточность II стадии. Вопросы 1. Какие признаки бронхиальной обструкции, какие дополнительные исследования для уточнения ее наличия и степени выраженности? 2. Каков механизм бронхиальной обструкции: бронхоспазм или воспаление? 3. Каков основной механизм одышки: бронхиальная обструкция или эмфизема легких? 4. Как определить обратимость бронхиальной обструкции? 5. Как подтвердить наличие легочного сердца? 6. Какие особенности в анализе крови можно ожидать? 7. Какие методы уменьшения гемодинамической нагрузки на правый желудочек? 8. Какова роль сердечных гликозидов в лечении легочного сердца? 9. Какие еще лечебные мероприятия? 1. Дыхание с удлиненным выдохом и сухие хрипы на выдохе. Определение форсированной жизненной односекундной емкости легких (ФЖЕЛ1). 2. Воспаление. Развитие одышки на фоне предшествующего многолетнего кашлевого анамнеза, отсутствие приступов удушья, может быть усиление одышки во время обострения бронхита. 3. Эмфизема легких. Медленное прогрессирование одышки, связь с физической нагрузкой, небольшой кашель и скудная мокрота, выраженные признаки эмфиземы легких. 4. Повторные спирографические исследования после применения бронхолитиков (эуфиллин, адреномиметики) или курсового антибактериального лечения. 5. Выявить легочную гипертензию (акцент II тона на легочной артерии, увеличение конуса легочной артерии при рентгенографии и прямое измерение легочного артериального давления). Выявить наличие гипертрофии правых отделов сердца (ЭКТ). 6. Высокое содержание гемоглобина и эритроцитов как следствие хронической гипоксии; увеличение показателя гематокрита и снижение СОЭ (вероятный эритроцитоз). 7. Кровопускания; периферические вазодилататоры венозного действия (пролонгированные нитраты, корватон); эуфиллин. При назначении курса лечения эуфиллина вначале проверить его действительную эффективность и переносимость. Дозы эуфиллина снижают при сердечной недостаточности и повышают у курильщиков. 8. Сердечные гликозиды при декомпенсированной легочном сердце с синусовым ритмом малоэффективны и чаще приводят к токсическим побочным явлениям, особенно в сочетании с ме-тилксантинамии. 9. Отказ от курения, отхаркивающие, мокротолитики. Антибактериальная терапия не показана в связи с отсутствием признаков обострения (слизистая мокрота в малом количестве). № 5 Больной 55 лет, поступил по поводу одышки инспираторного характера даже при небольшой физической нагрузке, небольшой кашель, боли в правом боку при глубоком вдохе и кашле. Болен около двух лет, в течение которых отмечалось постепенное увеличение одышки, иногда субфебрильная температура. Похудел на 8 кг. Объективно: цианоз, акроцианоз, пальцы в виде «барабанных палочек». В легких ослабленное везикулярное дыхание с укорочением вдоха и выдоха. Крепитирующие хрипы с обеих сторон под лопатками, усиливаются при глубоком дыхании. Частота дыхания 28/мин. Пульс 88/мин. Печень у края реберной дуги. Рентгенография грудной клетки: диффузная сетчатая деформация легочного рисунка, распространенные двухсторонние инфильтративные тени и понижение прозрачности в области нижних легочных полей. Вопросы 1. Определите тип и степень дыхательной недостаточности. 2. О каких заболеваниях можно думать? а) хронический бронхит, г) фиброзирующий альвеолит (синдром Хаммена - Рича), б) туберкулез легких гематогенно-диссеминированный, д) силикоз. в) саркоидоз легких, 3. Какие следует ожидать изменения показателей внешнего дыхания? а) уменьшение ЖЕЛ, общей емкости легких (ОЕЛ), г) МВЛ снижена, б) уменьшение фжел и пробы Тиффно, д) диффузионная способность легких снижена. в) фжел и пробы Тиффно не снижены 4. Какие методы определения активности процесса? а) анализ крови, г) циркулирующие иммунные комплексы, б) бронхо-альвеолярный лаваж, д) сцинтиграфия легких. в) биопсия легких, 5. Какие ожидаются показатели газов крови? а) гипоксемия, г) ацидоз, б) гиперкапния, д) алкалоз. в) нормокапния, 6. Какие методы лечения можно рекомендовать? а) антибиотики, г) сердечные гликозиды б) кортикостероиды, д) бронхолитики. в) азатиоприн, 1. Рестриктивная, III стадии. Основания: инспираторный характер одышки, ослабленное везикулярное дыхание, укорочение вдоха и выдоха, отсутствие сухих хрипов. 2. г. Для хронического бронхита нехарактерно наличие выраженной дыхательной недостаточности без признаков бронхиальной обструкции и эмфиземы легких, только небольшой кашел?э. Туберкулез легких обычно протекает с поражением верхних слоев легких, саркоидоз легких—с поражением лимфоузлов средостения. Силикоз не может быть установлен без профессионального анамнеза. 3. а, в, д. Наряду со снижением легочных объемов (ЖЕЛ, ОЕЛ) и снижением диффузионной способности проходимость бронхов и МВЛ не нарушены. Наиболее доказательным признаком является сохранение высоких показателей форсированной жизненной емкости легких. 4. б, в, д. Из указанных методов более распространен бронхоальвеолярный лаваж с определением соотношения различных клеточных элементов в смыве бронхов. 5. а, в, д. Альвеолокапиллярный блок ведет к умеренной гипоксемии. Компенсаторная гиповентиляция обеспечивает нормальный уровень С02 и дыхательный алкалоз. 6. б, в. Фиброзирующий альвеолит связан с иммунологическими нарушениями, антибиотики не показаны. Сердечные гликозиды при отсутствии сердечной недостаточности не применяются. Бронхолитики не показаны в связи с отсутствием бронхиальной обструкции. а и б — преимущественно в раннюю стадию, при наличии активного альвеолита. № 6 Больной 46 лет в течение многих лет кашляет, в последние 3— 4 года с выделением до 50—100 мл гнойной мокроты. Отмечает слабость, утомляемость, субфебрильную температуру, одышку при ходьбе. Курит по 1—1,5 пачки в день в течение 20 лет, в детстве перенес пневмонию. Объективно: пониженного питания. В легких перкуторный звук с коробочным оттенком, сухие грубые хрипы под правой лопаткой, жесткое дыхание. На основании обследования устанавливается диагноз хронического гнойного бронхита, эмфиземы легких, ДНI. В развитии бронхита имеет значение длительное и интенсивное курение. Вопросы 1. Что в приведенных данных противоречит данному диагнозу? 2. При рентгенографии обнаружено затемнение в области правого корня и высокое стояние купола диафрагмы. Какое предположение? 3. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? 4. Какие исследования необходимы для уточнения операбельности? 5. Какое лечение по поводу гнойного бронхита? 1. Односторонние хрипы в легких могут быть связаны не с диффузным, а с очаговым процессам. 2. Центральный рак правого легкого у больного с высоким риском (курение, хронический бронхит). Высокое стояние купола диафрагмы может быть связано с ателектазом нижней доли правого легкого. 3. Цитология мокроты, бронхоскопия с прицельной биопсией, томография (проходимость бронха!). 4. Функция внешнего дыхания (степень и форма дыхательной недостаточности), ЭКГ (признаки легочного сердца). 5. Антибиотики широкого спектра (эритромицин, тетрациклин), дренаж положением. № 7 Больной 30 лет. Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, кашель с выделением обильной мокроты с запахом, лихорадка до 39—40°С с ознобом и потом. Заболел остро 3 дня назад. 6 мес. назад перенес вирусный гепатит. Злоупотребляет алкоголем и курением. Не работает в течение года. Объективно: масса тела 53 кг, рост 170 см. В легких справа под лопаткой притупление, ослабленное дыхание и бронхофония. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе. Пульс 110/мин. АД =110/80 mm Hg. На правом предплечье и левом плече — следы инъекций и лимфангиита. Ан крови: Нв— 136 г/л, Л — 20- Юэ/л, нейтр. 85, лимф. 10, м. 5%. При рентгенографии грудной клетки: справа внизу выпот, выше — два округлых затемнения с уровнем жидкости. ЭКГ — норма. Вопросы 1. Диагноз заболевания легких и его обоснование? 2. Какие дополнительные факторы риска? 3. Вероятный возбудитель? Как его выявить? 4. Какое антибактериальное лечение показано? 5. На фоне проводимого лечения температура снизилась, мокрота уменьшилась, но через 5 дней вновь ухудшение: температура до 40°, одышка, боли в левом боку. При рентгенографии—диссеминированные тени слева. Возможные причины возобновления лихорадки? 6. При обследовании дополнительно обнаружены спленомегалия, снижение гемоглобина до 96 г/л, в моче белок, микрогематурия. Посев крови: золотистый стафилококк. Какой диагноз? 7. Какое исследование нужно для подтверждения диагноза? 8. Какой метод лечения следует обсудить, помимо антибиотиков? 1. Абсцесс правого легкого: гектическая лихорадка, гнойная мокрота, высокий нейтрофильный лейкоцитоз, полости с уровнем жидкости. Вероятно также наличие плеврита (гнойного?) справа. 2. Алкоголизм, курение, истощение, наркомания? (лимфангит на руках), вирусный гепатит. 3. Стафилококк или грамотрицательная флора. Посев мокроты или плевральной жидкости повторно. Полусинтетические пенициллины, например, оксациллин по 1— 2 г каждые 4 ч., или ванкомицин 1,0—1,5 г 2 раза в/в. 4. Возобновление лихорадки на фоне антибактериальной терапии может быть вследствие разных причин: недостаточной дозы препарата, возникновением резистентности возбудителя, суперинфекции, аллергии к антибиотику. В данном случае имеет место обсеменение другого (левого) легкого, т. е. вторичные очаги. 5. Это признаки сепсиса, исходящего из правого сердца: острый бактериальный эндокардит трикуспидального клапана, который чаще встречается у наркоманов. За поражение трикуспидального клапана—систолический шум, усиливающийся на вдохе (недостаточность трехстворчатого клапана). 6. ЭхоКГ. 7. Операцию протезирования трикуспидального клапана. №8 Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года. Приступы возникают чаще ночью и проходят спонтанно через 1 час с исчезновением всех симптомов. Лекарства не принимал. В весеннее время с детства отмечает вазомоторный ринит; Курит по 1,5 пачки в день. У матери — бронхиальная астма. При объективном и рентгенологическом исследовании патологии в межприступном периоде не обнаружено. В анализе крови 6% эозинофилов. |