Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1

• Название: Задачи 1
• Анкор: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Дата: 20.02.2017
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Тип: Документы; #2936
• Категория: Медицина
• страница: 8 из 9

Вопросы

1. Дайте гематологическую характеристику анемии.

2. Вероятный диагноз:

а) хронический миелолейкоз, г) инфекционный мононуклеоз,

б) хронический лимфолейкоз, д) другие предположения.

в) лимфогранулематоз,

3. Какие еще изменения в периферической кровл характерны?

4. Какие прочие дополнительные исследования необходимы?

а) миелограмма, г) электрофорез белков крови,

б) трепанобиопсия, д) определение филадель­фийской хромосомы.

в) биопсия лимфоузла,

5. Какие главные прогностические признаки:

а) величина и количество лимфоузлов, г) тип иммуноглобулинов,

б) уровень гемоглобина, д) количество лимфоцитов.

в) количество тромбоцитов,

6. Какая стадия заболевания?

7. Требуется ли активное лечение, какое?

1. Анемия средней тяжести, гипорегенераторная, нормоцитарная с тромбоцитопенией.

2. б.

Диагноз очевиден, учитывая возраст (пожилой), полилимфоаде-нопатию, неплотный характер лимфоузлов, лейкоцитоз за счет лимфоцитов. Все другие заболевания практически исключаются.

3. Клетки лейколиза — «тени» Боткина-Гумпрехта.

4. Диагноз очевиден по имеющимся данным. Миелограмма и тре-панобиопсия только уточняют степень лимфоцитарной инфиль­трации, а также наличие и количество лимфобластов, состоя­ние других ростков кроветворения. Биопсия лимфоузла редко необходима. Электрофорез белков крови проводится при подо­зрении на болезнь Вальденстрема. Филадельфийская хромосо­ма наблюдается при хроническом миелолекозе. При лимфолей-козе возможны другие хромосомные аномалии: транслокация 12, 14; трисомия 12.

5. а, б, в..

6. Переход к III, терминальной стадия.

7. Показано: лейкеран, циклофосфан.

№ 57

Больная 43 лет, поступила с жалобами на общую слабость, утомляемость, потливость, субфебрильную температуру, тяжесть и боли в левом подреберье.

Больна около 3 лет.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. Шей­ные и подмышечные лимфоузлы увеличены до 1 см в диаметре. Живот увеличен в объеме. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, селезенка значительно увеличена, ниже уровня пупка, плот­ная, безболезненная.

Вопросы

1. Наиболее вероятная причина спленомегалии у данной боль­ной?

а) цирроз печени, г) лимфогранулематоз,

б) гемолитическая анемия, д) хронический лимфолейкоз.

в) хронический миелолейкоз,

2. Какие изменения можно ожидать в анализе крови?

3. Причина увеличения селезенки при данном заболевании?

4. Что ожидается в миелограмме?

5. Диагноз заболевания?

6. Какое лечение и методика его показаны?

7. Через 1 мес. состояние лучше, но спленомегалия остается. Какое дополнительное лечение может быть назначено?

8. Показана ли спленэктомия?
1. в.

а — маловероятен, учитывая выраженность спленомегалии и ма­лые изменения со стороны печени, отсутствие анамнеза. При гемолитической анемии такого значительного увеличения селе­зенки не наблюдается, имеется желтушность. При лимфограну­лематозе и лимфолейкозе более увеличены лимфоузлы, чем се­лезенка.

2. Снижение эритроцитов и гемоглобина, высокий лейкоцитоз с нейтрофнльным сдвигом влево до миелоцитов и миелобластов со всеми промежуточными формами, увеличение содержания эозинофилов и базофилов.

3. Миелоидная пролиферация и метаплазия.

4. Гиперцеллюлярный костный мозг, увеличенное количество мо­лодых клеток миелоидного ряда.

5. Хронический миелоидный лейкоз, развернутая стадия.

6. Наиболее показан мелосан, начиная с 0,1—0,2 мг/.кг/сут под контролем количества лейкоцитов'в периферической крови. При снижении последних на 50% доза препарата снижается вдвое. При количестве лейкоцитов 20•10⁹/л переходят на под­держивающие дозы (0,5—2 мг/сут). Необходимо обильное питье.

7. Мгсгная лучевая терапия.

8. Спленэктомия показана редко, при повторных инфарктах селе­зенки и признаках гиперпленизма


№ 58

Больной 58 лет. Жалобы на слабость, боли в поясничном от­деле позвоночника, периодические носовые кровотечения, 6 мес. назад перенес перелом ребра.

Объективно. Бледность кожных покровов и слизистых. Паль­пация поясничного отдела позвоночника болезненна. Лимфоузлы не увеличены.

ан. крови: Нв. 78 г/л, Эр. 2,3•W²fл, Л. 4,7•I0⁹/л, СОЭ— 68 мм/час.

Общий белок крови 115 г/л.

Вопросы

1. При каких заболеваниях может быть сочетание анемии и гиперпротеинемии? Какое из них наиболее вероятно?

а) хронический активный гепатит, г) системная красная волчанка,

б) миеломная болезнь, д) гломерулонефрит.

в) макроглобулинемия Валь-денстрема,

2. Какие исследования необходимы для постановки диагноза?

а) миелограмма, г) рентгенография плоских костей,

б) электрофорез белков крови, д) железо сыворотки крови.

в) рентгенография трубча­тых костей,

3. Какие изменения ожидаются в миелограмме?

4. То же, при электрофорезе?

5. То же, при рентгенографии?

6. Основной критерий величины опухолевой массы.

7. Диагноз при наличии вышеуказанных данных.

8. Тактика лечения?


1. а, б, в, г.

а. и г.—относятся к поликлональным гаммапатиям, б. и в.—к моноклональным.

Гепатит и системная красная волчанка мало вероятны в связи с полным отсутствием соответствующей клинической симпто­матики, макроглобулинемия—в связи с отсутствием увеличе­ния лимфоузлов. Наиболее вероятная миеломная болезнь.

2. а, б, г.

3. Плазмоцитоз 15%.

4. М-градиент (моноклональный парапротеин).

5. Очаговые дефекты костей и остеопороз.

6. Величина М-градиента.

7. Миеломная болезнь диффузно-узловая форма, II стадия.

8. Показано применение цитостатиков (циклофосфан, сарколизин) или комбинированная полихимиотерапия в резистеитных слу­чаях. Рекомендуется обильное питье, активный режим.


№ 59

Больной 69 лет. Жалобы на головные боли, общую слабость, кожный зуд.

Болен 6 мес. Много лет сахарный диабет, инсулинонезависимый, компенсируется бигуанидами, и гипертоническая болезнь II стадии, по поводу которой принимает антагонисты кальция.

Объективно: лицо насыщенно — красного цвета. АД 150/90 мм рт. ст. Пальпируется край селезенки. В остальном без особенно­стей.

ан. крови: Нв 190 г/л, эритр. 6,8/10"/л, гематокрит 58%, тромбоциты 514-Ю^л, лейкоциты б-Ю^л, СОЭ 1 мм/час. Указан­ные данные характерны для эритремии.

Вопросы

1. Что в анализе крови нехарактерно для эритремии?

2. Какие дополнительные исследования необходимы для исклю­чения вторичного эритроцитоза?

3. Какие главные диагностические критерии эритремии?

4. Какие осложнения могут быть у данного больного?

5. Тактика лечения и ее обоснование?
1. Отсутствие лейкоцитоза.

Эритремия — это полицитемия, характеризующаяся трехростко­вой гиперплазией.

2. Внутривенная урография и/или ультразвуковое исследование почек для исключения опухоли почки, при которой может быть повышенная продукция эритропоэтинов (паранеопластический синдром). Газы крови— для исключения гипоксемии.

3. Эритроцитоз, спленомегалия, лейкоцитоз >12,0-Ю^л, тромбо-цитоз >400•10⁹/л. Дополнительно: увеличение щелочной фос-фатазы лейкоцитов >100 ЕД и витамина Biz >900 пг/мл.

4. Наибольший риск сосудистых осложнений. Факторы риска:

• возраст 65 лет, артериальная гипертензия, сахарный диабет, тромбоцитоз, повышенная вязкость крови. Возможен также пе­реход в лейкоз (III стадия заболевания).

5. Более показано лечения цитостатиками (миелосан), т. к. кро­вопускания показаны у больных более молодого возраста с меньшим сосудистым риском.

№ 60

Больной 16 лет поступил по поводу болей в левом коленном суставе, лихорадку до 39°, общую слабость, потливость.

3 недели назад перенес ангину. Неделю назад были боли в локтевых суставах.

Объективно: левый коленный сустав увеличен в объеме, гиперемирован, горячий на ощупь, болезненный при пальпации и движениях. Другие суставы и внутренние органы без особенно­стей. Миндалины не изменены.

ан. крови: Нв 140 г/л, лейкоциты l6,^!:>/l0⁹fл, нейтрофилов 78%, СОЭ 60 мм/час.

Рентгенография коленных суставов без патологии.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Какие показатели могут подтвердить диагноз?

а) увеличение фибриногена крови г) увеличение фракции Сз- комплемента,

б) увеличение С-реактивного белка д) положительная сулемовая проба.

в) увеличение титра анти- l «i стрептолизина-0,

3. Какие признаки исключают поставленный диагноз?

а) отсутствие бета-гемолитического стрептококка в мазке из горла,

б) нормальная ЭКГ,

в) нормальная ЭхоКГ,

г) эритематозная сыпь на голенях,

д) никакие.

4. Что может дать рентгенография грудной клетки для уточне­ния диагноза?

5.Какие утверждения в отношении лечения данного больного правильные?

а) немедленное начало ле­чения до получения данных биохимических исследований,

б) лечение пенициллином в дозе 3 млн ЕД/сут в те­чение 30 дней,

в) преднизолон, начиная с 20—30 мг/сут,

г) нестероидные противо­воспалительные средства,

д) круглогодичная бициллинопрофилактика в те­чение 5 лет.

6.При появлении признаков кардита какое лечение правильно?

а) сердечные гликозиды и диуретики, г) сочетание с салицнлатами,

б) пенициллин 10 млн ЕД/сут, д) антигистаминные.

в) преднизолон 1 мг/кг/сут,
1. Острый ревматический полиартрит.

Основания: предшествующая стрептококковая инфекция, латентный промежуток, острый экссудативный характер артрита без рентгенологический изменений, поражение других суставов (артралгии), увеличение СОЭ.

3. а, б, в. Указанные признаки имеют относительное значение: а и б— общевоспалительные; в—может быть при других стрептокок­ковых заболеваниях. Диагноз основывается главным образом на данных анамнеза, клиники, анализа крови (СОЭ).

3. д.Обнаружение стрептококка в мазке из горла подтверждает све­жую стрептококковую инфекцию, но ревматизм возникает уже после ее исчезновения и возбудитель часто не обнаруживается. Изменения ЭКГ и ЭхоКГ важны для диагноза кардита, но на­блюдаются не всегда. Узловая эритема относительно редко имеет место при ревматизме. Таким образом, отсутствие ука­занных признаков не исключает ревматизма.

4. Признаки перикардита или миокардита, при которых может быть увеличение размеров сердца.

5. а, г, д. Лечение ревматизма должно быть неотложным в целях предот­вращения поражения сердца. Для начала лечения достаточно клинических данных и анализа крови. Лечение пенициллином проводится в течение 10 дней. Стероидные гормоны показаны только при тяжелом течении и высокой активности.

6. в, г. Обычно требуется сочетание стероидных гормонов в малых до­зах и нестероидных противовоспалительных средств. Пеницил­лин — в обычных дозах.


№ 61

Больная 32 лет, госпитализирована по поводу эритематозной сыпи на голенях.

Заболела остро, 2 дня назад, когда одновременно появилась лихорадка до 38° без озноба и боли в коленных и голеностопных суставах.

В детстве перенесла тонзиллэктомию и аппендэктомию. 3 не­дели назад был понос в течение суток.

Объективно: на передней поверхности голеней красные, горя­чие и болезненные при пальпации пятна с плотным основанием, до 3 см в диаметре, всего 10. Суставы не изменены. Лимфоузлы не увеличены. Температура 38,2°, пульс 90/мин, АД 130/70 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

ан. крови: Нв 140 г/л, лейк. И-Ю^л, тромбоциты збо-юэ/л, СОЭ 47 мм/час.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Какие наиболее частые причины данного синдрома?

3. Какой минимум дополнительных исследований необходим при уточнении диагноза?

4. Какая этиология наиболее вероятна?

5. Какое лечение требуется?
1. Узловая эритема.

2. Туберкулез, саркоидоз, иерсиниоз, ревматизм, венерические за­болевания, регионарный энтерит, реакция на медикаменты.

3. Рентгенография грудной клетки—поиск туберкулеза, саркоидоза; кожная туберкулиновая проба; антистрептолизин-0 — поиск свежей стрептококковой инфекции; анализ кала на иерсинии (требуется 3 нед) и серологические исследования.

4. Возможен иерсиниоз, учитывая недавно перенесенную диарею. Заражение могло произойти от употребления недостаточно про­мытых овощей или фруктов.

5. Стрептомицин или тетрациклин.

62

Больная 80 лет, госпитализирована по поводу резких болей в левой паховой области, появившихся накануне.

В течение 4 лет получает преднизолон по 10 мг/сут по пово­ду ревматоидного артрита. Боли появилить внезапно, без травмы, резко усиливались при ходьбе, заставив больную соблюдать по­стельный режим.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Температура 36,6°. АД 140/85 мм рт. ст. Левая паховая область и бедро без осо­бенностей. Пассивные движения в левом тазобедреном суставе болезненные, но подвижность в левом суставе сохранена. Оте­ков нет, пульс на артериях стоп сохранен. Лимфоузлы не увели­чены.

ан. крови: Нв 92 г/л, Эр. 3,8-Ю¹², цв. пок. 0,75, лейк. О^-Юв/л, эоз 1%, пал. 3%, сегм. 69%, лимф. 23%, мон. 4%, СОЭ 28 мм/час.

Вопросы

1. Какой (какие) исследование(я) следует сделать в первую очередь?

а) антинуклеарный фактор, г) кальций и фосфор крови,

б) рентгенографию таза и тазобедренных суставов, д) С-реактивный белок.

в) реакцию Ваалер-Роуза,

2. Возможные причины болей в левой паховой области:

а) асептический остеонекроз головки бедренной кости,

б) обострение ревматоидного артрита,

в) спонтанный перелом шейки бедренной кости

г) инфекционный коксит,

д) флебит глубоких вен левого бедра.

3. На рентгенограмме остеопороз костей таза, перелом шейки бедра. Возможная причина?

4. Дайте гематологическую характеристику анемии.

5. Возможная причина анемии:

а) дефицит фолиевой кислоты, г) лечение преднизолоном,

б) дефицит витамина B₁₂, д) хроническое воспаление.

в) дефицит железа,
1. б.

а — имеет значение только при подозрении на системное заболе­вание соединительной ткани; г, д — для уточнения активности артрита; д—для выяснения нарушений электролитного обмена, срочности не имеют.

2. а, в.

б, г — исключаются в связи с отсутствием общих и местных признаков воспаления, а также сохранением подвижности ле­вого тазобедренного сустава; д—в связи с отсутствием болез­ненности в бедре и отека левой ноги.

3. Длительное лечение преднизолоном, которое приводит к бел­ковому катаболизму и отрицательному балансу кальция, что особенно опасно при ревматических заболеваниях у больных пожилого возраста, женщин и длительной неподвижности.

4. Гипохромная нормоцитарная анемия средней степени тяжести.

5. г. е.

Несмотря на наличие дефицита железа, лечение препаратами железа малоэффективно.

6. Железо сыворотки крови, анализы кала на скрытую кровь.

№ 63

Больная 45 лет. Жалобы на боли и тугоподвижность в суста­вах, утренюю скованность.

Больна 2 года. Принимала бруфен без видимого эффекта. Ле­чение делагилом было прервано из-за появления головокружения и ухудшения зрения.

Объективно: небольшая припухлость, болезненность и ограни­чение движений в суставах кистей рук, лучезапястных и колен­ных. В остальном без особенностей.

При рентгенографии суставов: уменьшение межсуставных ще­лей, сращения и единичные узуры, остеопороз суставных концов костей.

СОЭ 45 мм/час, реакция Ваалер-Роуза 1/64, латекс-тест 1/160.

Вопросы

1. Сформулируйте полный диагноз.

2. Учитывая неэффективность предшествующего лечения, дли­тельность заболевания без ремиссий, активность процесса, имеются показания для базисной терапии препаратами золота. Какие заболевания следует исключить до их назначения?

3. Какова методика лечения?

4. Какие методы контроля переносимости лечения?

5. Когда можно ожидать положительного эффекта? Что следует назначить до его полного появления?

1. Ревматоидный артрит, суставная форма, III стадия, актив­ность II.

2. Следует исключить: 1) кожные заболевания (экзема, дерматит), 2) заболевания зубов и десен (риск стоматита), 3) болезни кро­ви (полный анализ крови), реакции на другие мед. препараты, 4) заболевания почек (ан. мочи общ. и по Нечипоренко, креатинин), 5) заболевания печени (осадочные пробы, трансаминазы, билирубин).

3. Кризанол по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в нед. в течение 3 мес., затем по 1 мл так же в течении 1—1,5 года амбулаторно.

4. Клинические: кожный зуд, стоматит, металлический вкус во рту, понос, кровотечения (предупредить больного).

Лабораторные: перед каждой инъекцией — ан. мочи общ., каж­дые 2 нед—ан, крови (лейкоциты, тромбоциты). При снижении лейкоцитов 3,0•10⁹/л и/или тромбоцитов 100 • Ю^л лечение временно остановить.

5. Через 2—3 мес. один из нестероидных препаратов, не назначав­шихся ранее или малые дозы (10 мг) преднизолона.

№ 64

Больная 63 г., жалобы на одышку при ходьбе, слабость, тош­ноты, плохой аппетит, запоры.

В течение 15 лет ревматоидный артрит без инвалидизации. Получает ибупрофен по 0,2Х3 раза, препараты железа внутрь. Ухудшение самочувствия 3 мес. 15 лет назад правосторонняя нефрэктомия по поводу камня.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Ульнарная девиация кистей и припухлость пястно-запястных и проксимальных межфаланговых суставов, подкожные плотные узелки над локте­выми суставами. Пульс 80/мин, АД 180/100 мм рт. ст. Селезен­ка на 4 см ниже края реберной дуги. ан. мочи: следы белка.

ан. крови: Нв. 77,8 г/л, лейк. 1,8- 10'Ул, э. 1, б. 1, нейтр. 19, ^лимф. 77, мои. 2, ретикулоциты 7%, тромбоцит. 120-Ю^л, анизо-пойкилоцитоз. СОЭ 80 мм/час.