Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1

• Название: Задачи 1
• Анкор: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Дата: 20.02.2017
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Тип: Документы; #2936
• Категория: Медицина
• страница: 2 из 9

Вопросы

1. Какая форма бронхиальной астмы?

2. Какое предупредительное лечение вы рекомендуете?

3. Какое лечение при очередном приступе удушья?

4. Вы вызваны к больному во время тяжелого приступа удушья. Назначенные Вами ранее медикаменты не дали эффекта. Ва­ша тактика?

5. Какое лечение в последующем?

6. Какая тактика при повышении температуры, прекращении ку­рения?

7. Какие медикаменты усиливают действия эуфиллина и усили­вают его побочные действия?
1. Аллергическая или атопическая форма: семейный анамнез, другие проявления аллергии (вазомоторный ринит, эозинофилия крови), бессимптомные ремиссии.

2. Прекращение курения, ингаляции интала по 1 капсуле 4 раза в сутки в течение нескольких месяцев. Эффект проявляется в течение первых 2—4 нед. Альтернативный препарат—кетотифен (задитен) по 1 мг 2 раза в день.

3. Ингаляции беротека или сальбутамола, или алупента (астмопента) не более 6—8 вдыханий в день. При отсутствии эффек­та от одного вдоха возможно повторение ингаляции через 3 мин.

4. Алупент 0,5 мг п/к или в/м; эуфиллин в начальной дозе 5 мг/кг в/в медленно или капельно, в последующем (при продолжении удушья) по 3 мг/кг через каждые 6 ч.

5. КакЗ.

6. При высокой температуре элиминация эуфиллина уменьшается, так что его дозу следует снизить на 50%. У курящих элиминация эуфиллина повышена, поэтому при прекращении курения нужно дозу его увеличить.

7. Симпатомиметики, кофеин, сердечные гликозиды. Напитки, со­держащие кофеин (чай, кофе, кока-кола).

№ 9

Больная 32" лет поступила по поводу некупирующегося присту­па экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировались ингаляция­ми бета-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин по 1 свече 3 раза в день и ингаляции сальбутамола до 6—8 раз в сутки. Последний при­ступ удушья продолжался более 8 часов.

Объективно: больная беспокойна, возбуждение, обильный пот, цианоз. Дыхание 30/мин, поверхностное, с участием вспомогатель­ной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразной формы, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 120/мин. Тем­пература 38°.

РаСО₂ 58 мм рт. ст.; РаО₂ 47 мм рт. ст.; рН артериальной крови 7,21; НСО₃^- = 30 ммоль/л. Гематокрит 55%. Лейкоцитов 13000, нейтрофилов 85%. Масса тела 60 кг.

Вопросы

1. Определите: стадию астматического состояния, его вероятную причину; дайте характеристику газов крови и КЩС, гематокрита.

2. Назначьте бронхолитическую терапию на сутки (препараты, дозы, пути и частоту введения).

3.Назначьте дополнительное лечение с учетом лабораторных ис­следований.

4. Назначьте антибактериальную терапию.

5. Что следует контролировать в процессе лечения?

6. Что делать при неэффективности лечения?
1. У больной имеется 2-я стадия астматического состояния («не­мое легкое»). Вероятным провоцирующим и поддерживающим фактором является бронхиальная инфекция (гнойная мокро­та, лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз). Имеется гиперкапния, гипоксемия, ацидоз, сгущение крови.

2. Показаны большие дозы кортикостероидов: гидрокортизон 300 мг, затем по 200 мг каждые 3 часа в/в; эуфиллин 0,24 г в/в каждые 6 ч; алупент 0,6 мг в/в капельно. Стероидные гормоны необходимы в силу их противовоспали­тельного и бронхолитического действия. Для быстрого дости­жения терапевтической концентрации требуются большие дозы, начиная с 5 мг/кг, затем 3 мг/кг гидрокортизона или эквива­лентные дозы преднизолона, дексаметазона. Повторные введе­ния эуфиллина из расчета 3—4 мг/кг связаны с его быстрым (в течение 3—6 ч) полувыведением.

При астматическом состоянии имеется блокада ра-рецепторов, поэтому назначение симпатомиметиков имеет смысл только после введения кортикостероидов, которые восстанавливают к ним чувствительность. Внутривенное введение алупента предпочтительно, учитывая на­личие тяжелой бронхиальной обструкции.

3. Дополнительное лечение: увлажненный кислород через носо­вой катетер; 4% бикарбонат натрия 200 мл в/в каждые 6 ч до рН 7,3; 5% глюкоза 500 мл в/в под контролем центрального венозного давления.

4. Антибиотики показаны, учитывая наличие активной бронхолегочной инфекции, являющейся провоцирующим и поддерживаю­щим фактором астматического состояния. Учитывая неизвестность возбудителя, целесообразно назначе­ние антибиотика широкого спектра с пролонгированным дейст­вием, например вибрамицина (доксициклина) 200 мг в/м 7 раз/сут.

Пенициллин не показан в связи с риском аллергии. Макроли­ды потенцируют действие эуфиллина и применяются с осторожностью.

5. В течение первых 24 ч необходимо контролировать: сознание, дыхание, пульс, температуру, артериальное давление, хрипы в легких, газы крови и КЩС.

№ 10

Больная 37 лет, доставлена в стационар по скорой помощи по поводу внезапного приступа удушья и болей в груди, возникших среди полного здоровья. В прошлом было две беременности, закончившиеся нормаль­ными родами. Обычное АД 140/80 мм рт. ст.

Объективно: одышка в покое 32/мин, обильный пот, цианоз губ, акроцианоз. Температура 36,8°. В легких дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, хрипов нет. Пульс 50/мин. АД 90/70 мм рт. ст. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень, селезен­ка не увеличены. При обследовании гинекологом обнаружена фиб­рома матки. Варикозное расширение и уплотнение вен левой голени и бедра.

ЭКГ: ритм синусовый, правограмма, Si Qni > высокие и остро­конечные Рц, in,, aVF, отрицательные Т в Vi-з .

Назначенное лечение: гепарин, коргликон в/в.

Состояние улучшилось, но на 4-й день возникло умеренное ле­гочное кровотечение. Время свертывания крови было в 2 раза больше исходного, антикоагулянты отменили.

На 6-й день возобновилась одышка, боли в левом боку. Отме­чено набухание шейных вен и увеличение печени. Возобновлено лечение гепарином и сердечными гликозидами. На 15-й день чувствует себя хорошо, все патологические признаки исчезли.

Вопросы

1. Диагноз при поступлении? Причина заболевания?

2. Что произошло на 4-й день? Оцените тактику лечения.

3. Как оценить клиническую картину на 6-й день?

4. Какое одно противоречие имеется в описании исходных клинических данных?
1. Тромбоэмболия легочной артерии. Причина — тромбофлебит вен и голени и, возможно, малого таза. Основание: внезапное развитие бронхоспазма, коллапса и при­знаков острого легочного сердца (ЭКГ) у больной с тромбо­флебитом и гинекологической патологией.

2. Вероятно, инфаркт легких.

Отмена гепарина была неправильной, передозировки не было. Только гепаринотерапия может предотвратить рецидивы тром­боэмболии.

3. Рецидив тромбоэмболии легочной артерии и развитие деком­пенсации легочного сердца с появлением острой правожелудочковой недостаточности.

4. Брадикардия 50/мин. Для тромбоэмболии легочной артерии с коллапсом обязательная тахикардия, отражающая острую пе­регрузку правого желудочка.

№ II

Больной 52 лет, поступил по поводу лихорадки с ознобами до 38,5°, слабости, одышки при ходьбе. Болен в течение 1 мес. после ангины. В возрасте 12 лет пере­нес острый полиартрит. С 36 лет находили компенсированный по­рок сердца.

Объективно: бледность кожных покровов и слизистых. В лег­ких в задне-нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырча­тые хрипы. Выраженная пульсация сонных артерий. Верхушеч­ный толчок в V—VI межреберьях, разлитой, усиленный. Во II межреберье справа диастолический шум убывающего характера, распространяющийся вниз по левому краю грудины, а также грубый систолический шум с иррадацией на шею. Пульс 86/мин, ритмичный, высокий, быстрый. АД 150/40 мм рт. ст. Селезенка прощупывается у края реберной дуги.

Осмотр ЛОР: декомпенсированный хронический тонзиллит.

Вопросы

1. Приведите аргументы в пользу диагноза подострого бакте­риального эндокардита.

2. Вероятный возбудитель?

3. Исследования для прямого подтверждения диагноза бактериального эндокардита?

4. Посев крови дал рост зеленящего стрептококка. Ваша тактика лечения?

5. Критерии эффективности лечения?

6. Продолжительность лечения?
1. Длительная лихорадка у больного с ревматическим аорталь­ным пороком сердца, признаки анемии (бледность!), спленомегалия.

2. Зеленящий стрептококк—чаще у больных пороком сердца с входными воротами инфекции в ротоглоточной области.

3. Посев крови не менее 4 раз в течение 48 ч, ЭхоКГ для выявния вегетации на аортальных клапанах.

4. Пенициллин по 5 млн ед. в/в 4 раза/сут и стрептомицин 0,5 X |-, Х2 раза в/м.

5. Снижение и нормализация температуры, СОЭ; повторный посев крови через 1 мес.

6. До 40 дней.

№ 12

Больная С., 28 лет поступила по поводу инфицированного аборта.

После произведенного выскабливания матки отмечено повы­шение температуры до 38,5° с ознобом без очевидных изменений со стороны мочеполового тракта. В прошлом ничем не болела.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Петехиальная ге­моррагическая сыпь на предплечьях. При аускультации мягкий убывающего характера диастолический шум на борте и в V точ­ке. АД 140/60 мм рт. ст. Пальпируется кряй селезенки.

ЭКГ и рентгенограмма грудной клетки без патологии. СОЭ 40 мм/час. Посевы крови (4 раза) отрицательные. В ан. мочи микрогематурия. Другие исследования без особенностей.

Назначено лечение пенициллином 10 млн. ед/сут температура на 10-й день снизилась до 37,5°.

На 5-й день внезапно появились боли в правой поясничной эбласти и макрогематурия. Эти признаки исчезли через 3 дня. Начато лечение антикоагулянтами.

На 30-й день возник приступ удушья с признаками отека лег­ких. При аускультации диастолический шум стал интенсивным, грубым. Появилась усиленная пульсация сонных артерий, острый и высокий пульс. АД ==140/40 мм рт. ст. На ЭКГ—признаки ги­пертрофии левого желудочка. При рентгенографии — увеличение размера левого желудочка. Вечером у больной появились клини­ческие судороги, ригидность затылочных мышц, кома с леталь­ным исходом.

Вопросы

1. Какая форма бактериального эндокардита?

2. Какое осложнение возникло на 5-й день?

3. То же на 30-й день?

4. Возможная причина комы и смерти?

5. Дайте оценку антибактериальной терапии?

6. То же лечения антикоагулянтами?

7. Имелись ли показания к оперативному лечению?
1.Острый бактериальный эндокардит.

Основания—отсутствие предшествующего заболевания серд­ца, быстрое прогрессирование. Этиологический фактор неизве­стен, но можно предполагать высоковирулентную флору из генитального тракта (энтерококк?)

2.Инфаркт правой почки на почве эмболии.

3.Увеличение признаков выраженности аортальной недостаточ­ности с перегрузкой левого желудочка и острой левожелудоч-ковой недостаточности свидетельствует об острой и значитель­ной деструкции аортальных клапанов.

4. Кровоизлияние в мозг и под оболочки.

5. Назначенная терапия недостаточна. При отрицательных резуль­татах повторных посевов крови прогноз более серьезный, тре­буется более интенсивная терапия. Например, пенициллин до 40 млн. ед/сут в/в в сочетании со стрептомицином 1,0—1,5 г или гентамицином 2—5 мг/кг/сут в течение 45 дней.

6. Назначение антикоагулянтов при остром бактериальном эндо­кардите формально противопоказано. Инфаркты миокарда и др. органов 'связаны не с местными тромбозами, а с инфицирован­ными эмболиями из пораженных клапанов, что может местно приводить к образованию аневризм и разрывов сосудов. На­значение антикоагулянтов может ускорить этот процесс.

7. Да: отсутствие эффекта антибактериальной терапии, перифе­рические эмболии.

№ 13

Больной 24 лет, жалобы на одышку при ходьбе. В детстве частые ангины, в возрасте 15 лет—малая хорея, с 20 лет находили шумы в сердце. Одышка в течение года, полу­чал амбулаторно дигоксин, периодически диуретики. Ухудшение в течение месяца.

Объективно: масса тела 73 кг, рост 170 см. Отеков нет. Уси­ленная пульсация со'нных артерий. Верхушечный толчок усилен, разлитой, в VI межреберье. При аускультации дующий протоме-зодиастолический шум в III—IV межреберьях слева от грудины и грубый систолический шум во II межреберье справа. Пульс 80/мин, ритмичный, полный. АД 150/30 мм рт. ст. Печень у края реберной дуги, пульсирует.

При рентгеноскопии сердце аортальной конфигурации, верхуш­ка закруглена, пульсация снижена. ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, PQ==0,24 сек. ан. крови: Нв—102 г/л, лейк. Э.З-Юэ/л, СОЭ==39 мм/час.

Вопросы

1. Диагноз?

2. Дополнительные тесты на активность ревматического процесса.

3. Укажите три противоречия диагнозу, допущенные в тексте.

4. Тактика ведения больного?
1. Ревматизм, активная фаза, аортальный порок сердца с преоб­ладанием недостаточности. H1.

В пользу рецидивного ревмокардита: неполная а-в блокада, f, анемия, ускорение СОЭ.

2. Титры АСЛ—0, АСГ; С-реактивный белок, сиаловая, дифениламиновая пробы; консультация ЛОР (тонзиллит).

3. 1) Неизмененные качества пульса.

При наличии других симптомов (верхушечный толчок, усилен­ная пульсация артерий, большое пульсовое давление) пульс должен быть высоким и быстрым.

2) Пульсация печени у данного больного может быть только передаточная—от брюшной аорты, но о пульсации последней ничего не говорится. Истинная пульсация печени бывает толь­ко при недостаточности трехстворчатого клапана и не наблю­дается при аортальной недостаточности.

3) Сниженная пульсация сердца у данного больного не может быть, наоборот — должна быть пульсация усиленная, с боль­шой амплитудой.

4. При подтверждении рецидива ревмокардита — курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами в сочета­нии с делагилом. Сердечная недостаточность минимальная, нет тахикардии, ритм правильный—показаны поддерживающие дозы сердечных гликозидов. Целесообразна консультация кардиохирурга на предмет проте­зирования аортального клапана.

№ 14

Больной 55 лет, жалобы на периодические приступы стенокар­дии при физической нагрузке, иногда головокружения с кратко­временной потерей сознания. Нитроглицерин боли не купирует,

усиливает головокружение. В молодом возрасте находили порок сердца. Указанные симп­томы в течение года.

Объективно: сердце расширено влево на 2 см, верхушечный толчок не определяется. Тоны сердца ясные, на верхушке и у ле­вого края грудины довольно грубый систолический шум, умень­шается к основанию, на шею не проводится. АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 80/мин.

На ЭКГ: признаки выраженной гипертрофии и перегрузки ле­вого желудочка.

При поступлении поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напря­жения, склеротическая недостаточность митрального клапана. Це-реброваскулярная недостаточность.

Вопросы

1. При каких заболеваниях, помимо атеросклероза коронарных артерий, может наблюдаться типичная стенокардия напряже­ния?

2. Как можно у данного больного объяснить систолический шум и гипертрофию левого желудочка, помимо митральной недо­статочности?

а) аортальный стеноз,

б) гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия,

в) дефект межжелудочковой перегородки,

г) недостаточность трехстворчатого капана

д) кардиосклероз с миогенной дилятацией

3. Какое исследование для уточнения диагноза? Что ожидается?

4. От чего зависит интенсивность систолического шума?

5. Какие факторы усиливают шум?

а) проба Вальсальвы, г) обзидан,

б) нитроглицерин, д) физическая нагрузка.

в) дигоксин,

6. Почему нитроглицерин неэффективен и плохо переносится?

7. Какие методы лечения рекомендуются данному больному? Обосновать.
1. Коронариты, аортальный стеноз, приобретенный или врожден­ный, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (ГОКМП).

2. б.

При аортальном стенозе шум проводится на шею. При дефек­те межжелудочковой перегородки распространяется и на пра­вую половину грудной клетки, максимально у левого края гру­дины в IV межреберье. При недостаточности трехстворчатого клапана имеются гипертрофия правого желудочка. Миогенная дилятация исключается в связи с нерезким расширением серд­ца и выраженной гипертрофией левого желудочка.

3. Эхокардиография.

Резкая гипертрофия левого желудочка, особенно межжелу­дочковой перегородки, уменьшение полости левого желудочка.

4. От градиента давления между левым желудочком и аортой.

5. а, б, в, д.

Обзидан и другие бета-блокаторы, снижая сократимость мио­карда и уменьшая внутрижелудочковое давление, уменьшают градиент давления и улучшают гемодинамику.

6. Нитроглицерин снижает периферическое сопротивление, увели­чивает градиент давления и ухудшает коронарное и мозговое кровообращение.

7. Метод выбора—постоянное лечение бета-блокаторами с под­бором эффективных и переносимых доз. Например, обзидана 80—160—240 мг и более. При недостаточном эффекте испытать действие антагонистов кальция. Избегать физических перегрузок. Сердечные гликозиды только при тахисистолической форме мерцательной аритмии и сердечной недостаточности.
№ 15

Больной 48 лет поступил в кардиологическое отделение с жа­лобами на одышку при ходьбе, увеличение живота, перебои в сердце. Перебои в сердце около года, увеличение живота — 3 мес. Длительное время злоупотреблял алкоголем. Курит по 1 пачке в день.

Объективно: субиктеричность склер. Небольшие отеки голе­ней. Шейные вены не набухшие даже в горизонтальном положении. Частота дыханий 20/мин. В легких хрипов нет. Сердце рас­ширено влево на 2 см, мерцательная аритмия, 88/мин, без дефи­цита пульса. АД 130/85 мм рт. ст. Живот увеличен в объеме за счет асцита, подкожные вены брюшной стенки несколько расши­рены. Печень на 8 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем, не пульсирует. В остальном без особенностей.

В отделении поставлен диагноз: ИБС, кардиосклероз, мерца­тельная аритмия, нпб .