Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Вопросы 1. Диагноз? 2. Какое противовоспалительное лечение следует назначить? 3. Возможные побочные явления? 4. Ваше мнение о трудоспособности больного? 5. Какие требуются рекомендации по режиму? 1. а) синдром Фелти (ревматоидный артрит, спленомегалия, нейтропения) может протекать с анемией за счет гиперспленизма, б) гемолитическая анемия—ретикулоцитоз, в) хроническая постгеморрагическая анемия—за счет геморрагии из желудочно-кишечного тракта при длительном лечении нестероидными противовоспалительными препаратами. Против — повышенное содержание железа в крови (но — прием препаратов железа), г) хроническая почечная недостаточность, литиаз в анамнезе, белок в моче. Против — нормальные показатели мочевины и креатинина. 2. Для уточнения гемолитической анемии: билирубин крови (увеличение непрямого), проба Кумбса (АИГА?), пункция грудины (нормобластический эритропоэз). Для исключения геморрагии — кал на кровь, гастроскопия. 3. а) анемия; б) прием медикаментов; в) возможен хронический пиелонефрит. № 65 Больной 61 г. Жалобы на резкие боли в правой стопе, остро возникшие ночью. В прошлом перенес два приступа почечной колики. Злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет — боли в эпигастральной области. 3 года— одышка при физической нагрузке. Объективно: масса тела 98 кг, рост 170 см. В области первого плюсно-фалаигового сустава краснота, припухлость, резкие боли при движении. Тофус на мочке правого уха. АД 190/105 мм рт. ст. На ЭКГ—признаки гипертрофии левого желудочка. При гастроскопии — язва желудка на малой кривизне. Натрий крови 145 ммоль/л, калий 4,8 ммоль/л, креатинин 90 мкмоль/л, мочевая кислота 595 мкмоль/л. Вопросы 1. Ваши назначения по поводу подагрического криза? 2. Во время лечения появился понос. Что делать? 3. Какое лечение после купирования криза? 4. Что следует контролировать во время лечения (первые 3 мес.)? 5. Ваши назначения по поводу артериальной гипертензии. 1. Колхицин по 1 мг каждые 2 часа до прекращения болей или появления поноса. Освобождение от работы на 10 дней. Колхицин является средством выбора при лечении подагрического криза. Нестероидные (метиндол, бутадион) и стероидные препараты у данного больного противопоказаны в связи с язвенной болезнью желудка, однако возможно назначение напроксена или ибупро-фена. 2. Понос — закономерное проявление лечения колхицином. Требуется прекратить его прием и назначить вяжущие средства, например таннальбин. 3. Прекращение приема всех алкогольных напитков, гипокало-рийная диета соответственно должной массе тела (2000 кал) с ограничением продуктов, богатых пуринами, обильное питье с добавлением соды (до диуреза не менее 2 л/сут). Аллопури-нол по 0,2 (2 табл.) 2 раза/сут. в течение 2—4 нед, с переходом на поддерживающие дозы 0,2—0,3/сут. Урикозурпческие препараты (этамид, атофан, уродан) не показаны в связи с возможной почечнокаменной болезнью. 4. Клинические признаки: боли, масса тела, диурез, побочные эффекты аллопуринола (сыпи, желудочно-кишечные расстройства). Лабораторные: мочевая кислота, ан. крови (лейкоциты), ан. мочи (ощелачивание мочи способствует инфицированию мочевых путей). 5. Контроль АД в течение месяца. АД может снизиться параллельно уменьшению массы тела. При сохранении гипертензии— допегит по 0,25х2—3 раза/сут. Можно назначить также вазодилятаторы, напр., апрессин, каптоприл. Гипотиазид не показан в связи с гиперурике.мией, бета-блокаторы — в связи с вероятной сердечной недостаточностью (одышка). № 66 Больная 29 лет, поступила с жалобами на боли в суставах, лихорадку с ознобами, слабость. 3 года назад после родов появилась слабость и артралгии. В течение года — усиление болей в суставах, частая лихорадка, эритематозная сыпь на коже, похудание. Объективно: на груди, в области локтевых суставов и предплечий бледнорозовая пятнистая сыпь. Припухлость и болезненность локтевых, лучезапястных и коленных суставов с уменьшением их подвижности. Прощупываются шейные и подмышечные лимфоузлы, размером до 1 см. Справа в легких шум трения плевры. Печень на 4 см ниже края реберной дуги^ селезенка пальпируется у края реберной дуги. ан. крови: Мв. 95 г/л, СОЭ 54 мм/час. ан. мочи: отн. плотн. 1012, белок 2,6 г/л, эритроциты 20—30 в п/зр, цилиндры гиалиновые и зернистые. Сделано предположение о системной красной волчанке (СКВ). Вопросы 1. Какие исследования нужны для подтверждения диагноза? 2. Какие ожидаются другие изменения в анализе крови? 3. Перечислите синдромы заболевания. 4. Какое течение заболевания? 5. Какая может быть анемия? 6. Имеются ли показания к терапии кортикостероидами? Какая схема лечения? 7. Ка.ких медикаментов следует избегать? 8. Какие показания для назначения иммунодепрессантов? 1. Антинуклеарный фактор, титр комплемента, волчаночные клетки. . 2. Лейко- и лимфопения, тромбоцитопения. 3. Кожный полиартрит, лимфаденопатия, плеврит, гепатит, анемия, гломерулонефрит. 4. Острое. 5. Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительным тестом Кумбса. 6. Да, в связи с острым полиорганным характером заболевания и высокой активностью процесса у молодой женщины. Начинать с больших доз (1—2 мг/кг/сут) и постепенно снижать параллельно улучшению клинической картины и лабораторных данных до поддерживающих доз (5—7,5 мг/сут). 7. Препаратов вызывающих медикаментозный люпус-синдром (допегит, апрессин, новокаинамид, изониазид, антидепрессанты), повышающих чувствительность к ультрафиолетовым лучам (тетрациклин). 8. Неэффективность или противопоказания к кортикостероидам, полиорганные поражения, особенно нефропатия с протейнурией. № 67 Больная 25 лет, поступила в коматозном состоянии. 1 час назад была обнаружена в своей комнате. У кровати — упаковки от фенобарбитала и мепробамата. Объективно: сознание отсутствует. Роговичный, глоточный, сухожильные рефлексы не определяются. Слабо реагирует на болевые раздражения. Двусторонний синдром Бабинского. Цианоз губ. Дыханий 12/мин. В легких рассеянные сухие хрипы. АД 110/60 мм рт. ст. Пульс 88/мин, ритмичный, температура 35,5°. Вопросы 1.Определите степень тяжести комы. 2.Какое неотложное лечение следует проводить в течение первых 3—4 часов? 3.Клинические и параклинические методы наблюдения за больными? 1. Кома II степени: отсутствие рефлексов, но нет существенных нарушений кровообращения и тазовых органов, начальные проявления нарушения дыхания (диспноэ, цианоз, хрипы в легких). 2. а) интубация трахеи, вспомогательное дыхание. Показано в связи с начальными проявлениями угнетения дыхательного центра. б) промывание желудка (до чистой воды) — для уменьшения дальнейшего всасывания яда и в связи с пероральным его поступлением в организм. Промывание желудка показано во всех случаях, независимо от предполагаемых сроков отравления. в) внутривенная перфузия 5% глюкозы 1000 мл с добавлением 2—5 г хлорида калия. Один из ме тодов форсированного водного диуреза с целью ускорения почечной экскреции яда. г) согревание тела. 3. Наблюдение: а) состояние нервной системы, сознание, реакции на раздражения, рефлексы, б) гемодинамика: пульс, АД, диурез (катетер), при возможности центральное венозное давление. в) дыхание: частота и ритм спонтанного дыхания, аускультация легких, газы крови, КЩС (при оксигенотерапни). |