гепатитыБСД. Эпидемиологический анамнез
 Скачать 33.06 Kb.
|
|
Задача №1 В стационар поступила женщина 35 лет, на 8-й день болезни с жалобами на выраженную слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах, тошноту, рвоту до 4-5 раз в сутки, желтуху, кожный зуд, тяжесть в эпигстральной области и в правом подреберье. Эпидемиологический анамнез: Живет в благоустроенной квартире.Работает в салоне (делает маникюр). Контакт с инфекционным больным отрицает. Питается часто в местах общественного питания. Заболела неделю назад, когда появилась слабость, общее недомогание, затем постепенно снизился аппетит, присоединилась тошнота, была однократная рвота, суставные боли, на 5-й день болезни заметила потемнение мочи, на 6-й день болезни обесцветился кал, а вчера с утра родственники заметили желтушность склер, после обеда усилилась тошнота, участилась рвота. Лабораторные данные: Гемоглобин – 122 г/л, эритроциты -4,5 х 1012 /л., тромбоциты – 190 х 109/л., лейкоциты – 3,5 х 109/л., моноциты – 5%, лимфоциты – 45%, СОЭ – 5 мм/час. Биохимический анализ крови: , АЛТ – 865 ед/л., АСТ – 521 ед/л., креатинин – 83 ммоль/л., глюкоза – 3,8 ммоль/л. Тимоловая проба 8 ед. Задания: Выделите основные ведущие синдромы данного заболевания. Основные синдромы: Астеновегетативный - слабость, общее недомогание Синдром желтухи - желтушность склер, повышены: общий билирубин 114 ммоль/л., прямой 109 ммоль/л., непрямой 13ммоль/л. Цитолитический - повышены значения АЛТ и АСТ Холестатический - кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала Печеночно-клеточной недостаточности - повышено значение тимоловой пробы Синдром гепатомегалии - тяжесть в эпигстральной области и в правом подреберье Диспептический - снижение аппетит, тошнота, рвота Артралгический - суставные боли Этиология, эпидемиология, основные звенья патогенеза. Этиология: вирус гепатита B - ДНК-содержащий вирус, который состоит из нуклеопротеида, капсида и суперкапсида. Внутри капсида заключена ДНК вируса. В состав капсида входит основной белок ядра HBcAg. Суперкапсид представляет собой липидную мембрану, в которую встроены молекулы белка наружной оболочки HBsAg. Эпидемиология: инфицирование вирусом гепатита B остается глобальной проблемой здравоохранения и более 350 миллионов людей инфицированны данным вирусом. Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Основные звенья патогенеза: самый значимый патогенетический фактор при вирусном гепатите B — гибель заражённых гепатоцитов вследствие атаки собственными иммунными агентами, иммунная система больного атакует собственные клетки, вследствие чего происходит, массивная гибель гепатоцитов, которая приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени - синтетической. Обоснование предварительного диагноза. Подозрение на: острый вирусный гепатит B средней степени тяжести На основании жалоб на: выраженную слабость, отсутствие аппетита, боли в суставах, тошноту, рвоту до 4-5 раз в сутки, желтуху, кожный зуд, тяжесть в эпигстральной области и в правом подреберье Анамнеза заболевания: заболела неделю назад, когда появилась слабость, общее недомогание, затем постепенно снизился аппетит, присоединилась тошнота, была однократная рвота, суставные боли, на 5-й день болезни заметила потемнение мочи, на 6-й день болезни обесцветился кал, а вчера с утра родственники заметили желтушность склер, после обеда усилилась тошнота, участилась рвота. Эпидемиологического анамнеза: работает в салоне (делает маникюр) Лабораторные данные: повышен АЛТ – 865 ед/л., повышен АСТ – 521 ед/л.,повышена Тимоловая проба 8 ед. 4.Назаначить план обследования. ОАМ Биохимический профиль: общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП Коагулограмма - протромбиновый индекс, фибриноген, МНО Серологические маркеры ВГ: anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg, antiHBsAg, HBeAg, anti HBeAg, anti-HBc – IgM,anti-HCV-IgM, anti-HDV-IgM ПЦР: определение HBV-ДНК, HDV-РНК, HCV- РНК УЗИ органов брюшной полости Копрограмма. ANA, AMA ЭКГ Непрямая эластография печени Какой маркер выявляется в остром периоде? Маркеры острого периода - antiHBсIgM, HBSAg, HBeAg ПЦР - HBV-ДНК Назаначить план лечение. Немедикаментозное лечение: Диета, стол №5, 5а; Постельный режим Обильное питье (1,5-2,0 л/сутки) Инфузионно-дезинтоксикационная терапия: 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно 5 дней. Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг. При холестазе - адеметионин: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг/суки с переходом на 2–4 таблетки в день. Профилактика. Вакцинация от гепатита B является универсальным способом защиты для всех путей заражения. Большинство вакцин применяется в трёх дозах в течение нескольких месяцев. В национальном календаре прививок. Вакцинация делается на 1-4 день после рождения, ревакцинация в 2 и 4 месяца. Половой путь Безопасный секс, включая сведение к минимуму числа партнёров и использование барьерных методов контрацепции. Вертикальный путь Профилактика вертикальной передачи вируса гепатита B от инфицированной матери к ребёнку непосредственно во время беременности. Тенофовир, назначенный во втором или третьем триместре, может снизить риск передачи от матери к ребёнку на 77 % в сочетании с иммуноглобулином гепатита В и вакциной против гепатита В. Бытовой путь В семье или в организованном коллективе следует соблюдать обычные меры предосторожности: не допускать пользование чужими средствами личной гигиены и с опаской относиться к чужой крови. Парентеральный путь При инвазивных процедурах обязательно организовать: использование перчаток, безопасное обращение и удаление острых предметов и отходов, безопасную очистку оборудования и инструментов, тестирование донорской крови, подготовку медицинского персонала, предотвращение повторного использования шприцев и прочих одноразовых предметов, принимать меры для уменьшения частоты травм от колющих и режущих инструментов у медицинских работников Задача №2 Молодой человек20 лет, вызвал на дом участкового врача. Со слов родственника болен в течение 10 дней. На 8-й день болезни появились многократная рвота, чувство «провалов», нарушение сна, кошмарные сновидения. Эпидемиологический анамнез: Живет в благоустроенной квартире с родителями. Студент. Со слов родителей контакт с инфекционным больным отрицает. Незащищенные половые контакты со слов родителей не знает. Питается часто в местах общественного питания. Около 2-х месяцев назад перенес полостную операцию по поводу ДТП, во время которой проводилась гемотрансфузия. Объективные данные: состояние тяжелое, обусловленное печеночной интоксикацией, температура тела 37,5°С. Сознание заторможено, в контакт вступает с неохотой, медленно отвечает на вопросы, не всегда правильно, ночью плохо спал.Желтуха яркая, в местах инъекции точечные геморрагии. Тоны сердца приглушены. Ритм правильный, пульс - 100 ударов в мин. АД –125/ 80 мм рт. ст. Язык, влажный, слегка обложен белым налетом. Живот мягкий. Печень сократилась. Моча темная, стул обесцвечен. Задания: Выделите основные ведущие синдромы данного заболевания. Печеночная энцефалопатия - сознание заторможено, в контакт вступает с неохотой, медленно отвечает на вопросы, не всегда правильно, чувство «провалов», нарушение сна, бессонница ночью, кошмарные сновидения Синдром желтухи - яркая желтуха Геморрагический синдром - в местах инъекции точечные геморрагии Холестатический синдром - моча темная, стул обесцвечен Лихорадочно-диспепсический синдром - температура тела 37,5°С, многократная рвота Этиология, эпидемиология, основные звенья патогенеза. Этиология: вирус гепатита C, относится к семейству Flaviviridae. Вирусные частицы HCV имеют оболочку, содержатся в крови в следовых количествах и ассоциированы с липопротеинами низкой плотности и антителами к белкам вируса гепатита C. Эпидемиология: Источником инфекции являются больные с активным гепатитом C и латентные больные - носители вируса. HCV-инфекция является инфекцией с парентеральным механизмом заражения - через инфицированную кровь и её компоненты. Инфицирование возможно при парентеральных манипуляциях, в том числе в медицинских учреждениях, включая оказание стоматологических услуг, через инъекционное оборудование, при акупунктуре, пирсинге, нанесении татуировок, при оказании ряда услуг в парикмахерских. Обоснование предварительного диагноза Подозрение на острый вирусный гепатит С, осложненный печеночной энцефалопатией в стадии прекома I Назаначить план обследования. ОАК ОАМ Биохимический профиль: билирубин общий, прямой и непрямой, АЛТ, АСТ, тимоловая проба, креатинин, глюкоза, общий белок, альбумин, холестерин, щелочная фосфатаза, ГГТП Коагулограмма - протромбиновый индекс, фибриноген, МНО Серологические маркеры ВГ: anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg, antiHBsAg, HBeAg, anti HBeAg, anti-HBc – IgM,anti-HCV-IgM, anti-HDV-IgM ПЦР: определение HCV- РНК, HBV-ДНК, HDV-РНК, УЗИ органов брюшной полости Копрограмма. ANA, AMA ЭКГ Непрямая эластография печени Назаначить план лечение. Немедикаментозное лечение: Диета, стол №5, 5а; Постельный режим Обильное питье (1,5-2,0 л/сутки) Метаболическая терапия – инозин, раствор для в/в 20 мг/мл на 200 мг. При холестазе - адеметионин: первые две недели внутривенно струйно в дозе 800–1600 мг/суки с переходом на 2–4 таблетки в день. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия: 800-1200 мл 5% раствор декстрозы внутривенно капельно 5 дней. 10% раствора альбумина, плазмы крови. Декстроза 20%, 40% - с целью коррекции гипогликемии и гипернатриемии. Аминокислотные смеси – с целью поддержания энергетического баланса: аминоплазмал Гепа - суточная доза в среднем равна 10 мл/кг Предупреждение кишечной аутоинтоксикации: исключение белков из пищи, только углеводы, повторные промывания желудка, высокие очистительные клизмы, через желудочный зонд антибиотики широкого спектра действия: рифаксимин, ванкомицин, метронидазол. Кормление через зонд – после предварительного промывания желудка, дробно, по 150-200 мл.. Этиотропное лечение: монотерапия PegIFN-α2a, 180 мг/нед или PegIFN-α2b, 1.5 мг/кг/нед в течение 12 недель 6.Какое осложнение развилось у больного? Острая печеночная недостаточность - печеночная энцефалопатия стадия прекома I Задача №3 Мужчина 38 лет обратился в поликлинику после медицинского обследования. Жалоб не предъявляет. Объективно: изменений со стороны внутренних органов и систем не выявлено. 3 месяца назад лечил зубы. Хотел стать донором. С этой целью обследовался на наличие вирусных гепатитов и ВИЧ инфекции. По результатам обследования выявлено: В гемограмме: эр.-3,6х1012\л, гем.-114 г/л, Лейк.-4,0х109\л, тромбоциты – 160 х109, п\я-1%, с\я-60%, м.-5%, л.- 34%, СОЭ-8 мм/ч. Биохимический анализ крови: билирубин – 60 мкмоль\л, прямой – 39 мкмоль/л, АЛТ-120Ед/, АСТ-90Ед, ЩФ-135 Ед, общий белок – 56 г/л, альбумин – 30 г\л. Коагулограмма: ПТИ-85%, фибриноген – 3,2 г\л. Задания: Выделите основные ведущие синдромы данного заболевания. Цитолитический синдром - повышение АЛТ-120Ед/, АСТ-90Ед Холестатический синдром - повышение ЩФ, билирубина общего и прямого Этиология, эпидемиология, основные звенья патогенеза. Этиология: вирусы гепатита B и D Заражение гепатитом D может происходить как вместе с заражением гепатитом B (коинфекция), так и накладываться на хронический гепатит B (суперинфекция). Эпидемиология: Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Коинфекция имеет место в том случае, когда организм заражается одновременно и вирусом гепатита B, и вирусом гепатита дельта. Основные звенья патогенеза: При проникновении в организм ВГD заносится током крови в печень. Антиген локализуется в ядрах гепатоцитов. Предполагается наличие цитопатических свойств. Репликация ВГD в гепатоцитах оказывает супрессивное действие на синтез ВГВ. Известно существование двух вариантов инфекции: коинфекция (одновременное заражение ВГВ и ВГD) и суперинфекция (заражение НВsАg-позитивных пациентов). Обоснование предварительного диагноза. Подозрение на отсрую коинфекцию вирусного гепатита B и D в субклинической форме На основании лабораторных данных о повышении АЛТ, АСТ, общего и прямого билирубина, ЩФ, снижение уровня общего белка и альбумина, а также данных эпидемиологического анамнеза - 3 месяца назад был у стоматолога Назаначить план обследования. ОАК ОАМ Биохимический профиль:тимоловая проба, креатинин, глюкоза, общий белок, альбумин, холестерин, ГГТП Коагулограмма - протромбиновый индекс, фибриноген, МНО Серологические маркеры ВГ: anti-HAV-IgM, anti-НЕV-IgМ, HBsAg, antiHBsAg, HBeAg, anti HBeAg, anti-HBc – IgM,anti-HCV-IgM, anti-HDV-IgM ПЦР: определение HCV- РНК, HBV-ДНК, HDV-РНК, УЗИ органов брюшной полости Копрограмма. ANA, AMA ЭКГ Непрямая эластография печени Назаначить план лечение. Холестирамин в дозе 8 г 1–2 раза/день Гепатопротекторы растительного происхождения и на основе аминокислот. Базовая противовирусная терапия против гепатита B и D проводится с увеличением дозировки лекарственных средств и сроков по причине устойчивости вируса к интерферону и другим антивирусным препаратам. Было показано, что в 20 % случаев применение высоких доз интерферона-α давало положительный результат. |