Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Вопросы 1. Ваша тактика при наличии высокой гипертензии: а) начать лечение бета-блокаторами, б) назначить гипокалорийную диету, в) начать лечение комбинацией двух медикаментов, г) провести обследование для выяснения причины артериальной гипертензии, д) провести обследование органов — «мишеней». 2. Какие исследования нужны в первую очередь? а) электролиты крови и мочи, б) ЭКГ, в) УЗИ почек, г) радиоизотопная ренография, д) рентгенография грудной клетки. 3. Какие дополнительные исследования необходимы для подтверждения диагноза? а) активность ренина плазмы, б) катехоламины крови, в) альдостеронемия, г) ангиография почечных артерий, д) содержание кортизола в крови. 4. Тактика лечения: а) -блокаторы, б) диета, в) тиазиды, г) антагонисты кальция, д) каптоприл 1. г, д. При отсутствии неотложного состояния (гипертонический криз, особенно осложненный) вначале следует провести обследование для установления причины АГ и ее влияния на органы-мишени (сердце, почки, ЦНС). 2. в, г. Высокая систоло-диастолическая гипертензия у молодого мужчины, с наличием шума в околопупочной области и травмой живота в анамнезе подозрительна на реноваскулярную АГ. Из неинвазивных исследований именно УЗИ и радиоизотопная ренография могут косвенно подтвердить эту гипотезу (неравномерность морфологии и функции почек). 3. а, г. Визуализация почечных артерий является главным способом для обнаружения возможного стеноза травматического происхождения. Повышение активности ренина плазмы и альдостерона обычно наблюдается при реноваскулярной гипертензии, но не специфично для нее. 4. Единственным куративным лечением является устранение стеноза почечной артерии (операция, баллонная дилятация). До операции из всех перечисленных препаратов наиболее показан каптоприл. № 24 Больная 75 лет госпитализирована по поводу спутанного сознания. Много лет страдает артериальной гипертензией. Последние 3 мес соблюдала малосолевую диету, принимала фуроземид по 40 мг/сут. 2 недели назад появилась нарастающая общая слабость, 3 дня — тошноты, рвота, отвращение к воде и спутанное сознание. Похудела на 5 кг. Объективно: Сухость слизистых и кожи, сниженный тургор кожи (собирается в складки). АД =105/75 мм рт. ст. Пульс 88/мин. Натрий крови 115 ммоль/л, калий—3,1 ммоль/л, общий белок 75 г/л, глюкоза 5 ммоль/л, мочевина 9,5 ммоль/л. Вопросы 1. О каком осложнении идет речь? Оцените данные лабораторных исследований. 2. Причины гипотензии и азотемии? 3. Дайте назначения на сутки. 4. Какие методы наблюдения за больной? 5. Дайте оценку предшествующего лечения больной. 1. Передозировка диуретического лечения в условиях малосолевой диеты у больной преклонного возраста: гипогидратация, гипонатриемия и гипокалиемия, азотемия. 2. Гиповолемия, снижение почечного кровотока. 3. Состояние больной тяжелое и требует неотложной терапии: а) отменить фуроземид; б) воздержаться от еды и питья (рвоты); в) в/в введение 10 мл 20% раствора хлорида натрия, затем капельное введение 500 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 1,5—2 г хлорида калия. 4. Клинические: состояние сознания, пульс, АД, температура каждые 3 ч; аускультация легких для выявления признаков возможного застоя, масса тела, диурез. Дополнительные: электролиты крови, ЭКГ, рентгенография легких. 5. Сочетание салуретика и малосолевой диеты в пожилом возрасте нежелательно в связи с опасностью развития гипонатрие-мии, гиповолемии и ухудшения функции почек. Дозы медикаментов должны быть снижены. При отсутствии отеков применение фуроземида при артериальной гипертензии, тем более постоянное, длительное, не показано при назначении диурети-ков. Необходим контроль: масса тела, электролиты крови. № 25 Больной 55 лет, инженер, жалобы на давящие боли за грудиной, при быстрой ходьбе и подъеме по лестнице со 2-го этажа. Боли заставляют больного останавливаться, проходят в покое или через 1 мин после приема нитроглицерина. Болен 3 мес. К врачам не обращался. Курит в течение 30 лет по 20 сигарет в день. Объективно: масса тела 90 кг, рост 166 см. В легких жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. АД 165/105 мм рт. ст. Пульс 88/мин. В остальном без особенностей. Вопросы 1. Можно ли поставить диагноз ИБС и установить ее форму на основании приведенных выше данных? 2. Какие дополнительные исследования и для какой цели требуются данному больному в условиях поликлиники? 3. Какие должны быть сделаны рекомендации по режиму и диете? 4. Медикаментозное лечение? Какие препараты не показаны? 5. Какие критерии эффективности лечения? 6. Через 2 мес. эффекта нет. Приступы стенокардии остаются 2— 3 раза в неделю. Сделана коронарография, обнаружен стеноз основного ствола коронарной артерии. Что делать? 1. Можно: ИБС, стабильная стенокардия напряжения. Основания: типичные стенокардитические боли у мужчины среднего возраста с факторами риска (курение, артериальная гипертензия, ожирение) обеспечивают достаточно достоверный диагноз, не уступая велоэргометрии и коронарографии. 2. Повторные измерения АД — для выявления и подтверждения артериальной гипертензии; ЭКГ в покое — для выявления возможных признаков гипертрофии левого желудочка (диагноз артериальной гипертензии) и ишемии миокарда; глюкоза крови в связи с возможностью сахарного диабета при ожирении; холестерин крови—для выявления возможной гиперлипидемии, ЭКГ в покое при стабильной стенокардии в большинстве случаев не изменена. Может быть рекомендована велоэргометрия —для определения физической работоспособности и порога стенокардии (коронарного резерва). 3. Избегать интенсивных (пиковых) нагрузок, командировок; прекратить курить; питание гипокалорийное соответственно должной массе тела 2000—2200 кал с ограничением углеводов, насыщенных жиров и натрия; физическая тренировка (объем нагрузки — по данным велоэргометрии). 4. Показаны пролонгированые нитраты, учитывая эффективность нитроглицерина с подбором эффективной и переносимой дозы и частоты приемов; антагонисты кальция, например изоптан, нифедипин. Бета-блокаторы не показаны в связи с вероятным наличием хронического бронхита (могут провоцировать бронхиальную обструкцию). 5. Клинические: число приступов стенокардии за неделю, порог стенокардии (уровень переносимой нагрузки по расстоянию и скорости ходьбы, число пролетов лестницы), частота приемов нитроглицерина, АД стоя и лежа, масса тела. Дополнительно: ЭКГ, глюкоза, холестерин крови. Желательно проведение повторной велоэргометрии через 1— 2 мес. Проверить реальное выполнение больным всех рекомендаций, в том числе по питанию, режиму, курению, приему медикаментов. Применить комбинацию двух медикаментов и повышенных доз (пролонгированных нитратов и антагонистов кальция). При отсутствии эффекта обсудить возможность оперативного вмешательства: аортокоронарного шунтирования или баллонной ангиопластики. № 26 Больной 57 лет, инженер, доставлен СМП по поводу интенсивных болей в груди, продолжавшихся более 1 ч. Боли давящие, сжимающие, загрудинные, иррадиирущие в шею, челюсть, левое плечо, не успокаиваются в сидячем положении и после приема нитроглицерина, не связаны с дыханием. В течение 10 лет отмечается повышение АД до 190/110 мм рт. ст. Объективно: Дыханий 20/мин, в легких хрипов нет. Пульс 80/мин, ритмичный. АД—150/90 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Вопросы 1. Какой диагноз наиболее вероятен (инфаркт миокарда, расслаивающая аневризма аорты, перикардит)? 2. Диагноз инфаркта миокарда подтвержден ЭКГ. В БИТе начато лечение: дроперидол, фентанил, 1% нитроглицерин в/в, строфантин, гепарин, клофелин. Укажите неправильное (избыточное) лечение. 3. Проведено обследование: ЭКГ, АЛТ, ан. крови, газы и электролиты крови, КЩС, мочевина, билирубин крови, центральное венозное давление. Какие исследования ненужные, какие обязательные не назначены? 4. Со 2-го дня самочувствие удовлетворительное, болей, одышки нет. АД 160/95 мм рт. ст. Пульс 88/мин, экстрасистолы 4— 6/мин. Какое лечение наиболее показано: обзидан, изоптин, нитросорбит, гепарин, фенилин, аспирин, дигоксин, клофелин? 5. На 20-й день появились боли в левой половине грудной клетки при дыхании, температура 37,8°, при аускультации шум трения плевры. О каком осложнении следует думать? Какое требуется дополнительное лечение? 6. Какие исследования следует провести перед выпиской? 1.Инфаркт миокарда. Не исключается также расслаивающая аневризма аорты, учитывая наличие артериальной гипертензии. Перикардит маловероятен, учитывая отсутствие связи болей с дыханием и с положением тела, нет шума трения перикарда. 2. Строфантин — т. к. отсутствуют признаки сердечной недостаточности; гепарин — нужно вначале определить свертываемость крови; клофелин—АД в пределах пограничных цифр; кроме того, одновременно применяется нитроглицерин и нейролептаналгезия, действующие гипотензивно. 3. Ненужные: газы крови, электролиты, КЩС, ЦВД, так как отсутствуют признаки сердечной и дыхательной недостаточности, не проводится инфузионная терапия. Мочевина и билирубин — нет показаний. Не назначены—ACT (более существенно для диагноза, чем АЛТ), КФК; свертываемость крови. Бета-блокаторы и малые дозы аспирина. Бета-блокаторы показаны в связи с повышением АД, экстрасистолией и некоторой тахикардией. Аспирин полезен, в качестве антиаггреганта. Показаний для других медикаментов, посуществу, нет. 4. Синдром Дресслера. Показаны нестероидные противовоспалительные средства или преднизолон 15—20 мг/сут. 5. Повторить ЭКГ, ан. крови, велоэргометрию — для определения уровня физической работоспособности. №27 Больной 55 лет, в течение месяца отмечает необычную утомляемость, сердцебиение, при физической нагрузке. 2 недели назад стали появляться сдавливающие боли за грудиной при ходьбе, проходящие в покое. Сегодня ночью проснулся от интенсивных загрудинных болей сжимающего характера с иррадацией в обе руки. Повторно принимал нитроглицерин без эффекта. Осмотрен врачом скорой помощи через 3 ч. В прошлом много лет курил. Состояние тяжелое. Боли продолжаются, беспокоен. Повышенного питания. Конечности бледно-цианотичные, влажные, холодные. Пульс 120/мин, малый, мягкий. Имеется пульсация в III меж-реберье по левой парастернальной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа, единичные экстрасистолы, шумов нет. АД 75/50 мм рт. ст. Дыханий 24/мин. В легких хрипов нет. Температура 37°. Шейные вены не набухшие. Бригадой СМП произведено: морфий 1%—1,0 п/к, затем дроперидол и фентанил п/к, строфантин 0,05%—0,75 в/в, допа-мин в/в, начиная с 5 мкг/кг. Через 30 мин АД повысилось до 95/70 мм рт. ст. и больной был госпитализирован. Вопросы 1. Как оценить симптомы, появившиеся 2 нед. назад? 2. Как оценить ночной приступ болей? 3. Осложнение? 4. Что ожидается на ЭКГ? 5. Оцените лечение СМП. 1. Впервые возникшая (нестабильная) стенокардия напряжения. 2. Острый инфаркт миокарда. Основания: ангинозный статус на фоне впервые возникшей стенокардии, признаки диссинергии миокарда (атопическая пульсация) и острой сердечной недостаточности. 3. Кардиогенный шок, возможно болевой. Основания: выраженная гипотензия, тахикардия, периферические признаки. 4. Подъем интервала S—Т выпуклостью вверх, с переходом в зубец Т в I, AVL и грудных отведениях (по данным пальпации следует ожидать передний инфаркт миокарда). Патологические зубцы Q в первые 3 ч могут отсутствовать. 5. При шоке медикаменты должны вводиться внутривенно, а не подкожно или внутримышечно. Строфантин в первые часы инфаркта миокарда в отсутствие признаков застойной сердечной недостаточности не показан. № 28 Больной 62 лет, вызвал СМП по поводу одышки в покое, впервые появившейся несколько часов назад. В течение 30 лет курит по 10 сигарет в день. Объективно: цианоз губ. В легких в задненижних отделах незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Частота дыханий 28/мин. Сердце расширено влево на 2 см, тоны аритмичные, разной звучности, шумов нет. АД 95/65 мм рт. ст. Частота сердечных сокращений 160/мин, пульс 124/мин. Дефицит пульса 36/мин. Печень у края реберной дуги. Вопросы 1. Какое нарушение ритма следует предполагать и почему? 2. Какая переносимость данной тахикардии? 3. Что ожидается на ЭКГ? 4. Ваши назначения на первые сутки? 5. На следующий день частота сердечных сокращений около 80/мин, но мерцательная аритмия остается. АД ==120/75 мм рт. ст. Ваши предложения по дальнейшей плановой терапии. 6. Какие меры предосторожности при проведении плановой дефибрилляции? 7. Какие показания для срочной электрической дефибрилляции? 8. При электрической дефибрилляции восстановлен синусовый ритм. Какова дальнейшая тактика? 9. Какие возможные побочные проявления лечения хинидином? 1. Пароксизмальное мерцание или трепетание предсердий. Основание: тахнаритмия, неравномерность тонов, дефицит пульса. 2. Имеются признаки острой левожелудочковой недостаточности с застоем в малом круге и снижением АД. 3. Разная продолжительность R—R, отсутствие зубцов Р или волны трепетания. 4. Учитывая суправентрикулярный характер тахнаритмии и признаки сердечной недостаточности, методом выбора будет применение сердечных гликозидов из группы наперстянки, например дигоксин 0,5 амп. через каждые 2 ч в/в до пульса ниже 90—80/мин, одновременно показано введение гепарина 30000 ед/сут. 5. Учитывая, по-видимому, недавнее возникновение мерцательной аритмии, показано восстановление синусового ритма или хинидином или путем плановой электрической дефибрилляции. 6. Непрямые антикоагулянты 2—3 нед, прекращение приема сердечных гликозидов за 2 дня, эхокардиография — для исключения внутрисердечного тромбоза. 7. Шок, острый отек легких, ЧСС 200/мин. 8. Необходимо профилактическое назначение антиаритмических средств, например, хинидина по 0,2—0,4х2 или обзидана 40 мгХ2. 9. Аллергия, тромбоцитопения, гемолиз. Уширение комплекса QRS, удлинение интервалов Р—Q, Q—Т, частые политопные экстрасистолы, желудочно-кишечные расстройства. № 29 Больная 58 лет, поступила с жалобами на одышку при ходьбе, сердцебиение, слабость, повышенную возбудимость, похуда-ние, плохую переносимость тепла. Одышка и сердцебиение 2 мес. назад. Месяц назад заметила отеки на ногах. Остальные симптомы около года. Менопауза с 50 лет. Объективно: масса тела 51 кг, рост 163 см. Отечность ног и поясницы. Тоны сердца громкие, неритмичные, шумов нет. Пульс 92/мин, дефицит пульса 48/мин. АД 150/70 мм рт. ст. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, положительный симптом Плеша. Щитовидная железа диффузно увеличена (III степень), преимущественно правая доля. ЭКГ: тахисистолическая форма мерцательной аритмии. Назначено лечение: постельный режим, дигоксин, антикоагулянты, диуретики. Через 10 дней без особого улучшения. Вопросы 1. Сформулируйте диагноз. 2. Чего не хватает в описании главных симптомов? 3. Какие исследования следовало провести? 4. Оцените назначенное лечение. 5. Ваши рекомендации по тактике лечения. 1. Диффузный токсический зоб. Тиреотоксическая дистрофия миокарда. Мерцательная аритмия. На . 2. Глазных симптомов, рефлексов. 3. Определение поглощения J и сканирование щитовидной железы, содержание Тз, Т4. 4. Неэффективность, пет причинной терапии. 5. Необходимо назначение тиреостатических средств. Учитывая возможное оперативное вмешательство, более целесообразно назначение препаратов иода (раствор Люголя 15 кап/сут), чем мерказолила. № 30 Больной 70 лет, доставлен по СМП по поводу обморока. В течение 3 лет находят нерезкий аортальный стеноз с кальцификацией. 1 года—сахарный диабет, по поводу которого принимает два сульфаниламидных препарата. 2 года—умеренно выраженная хроническая почечная недостаточность. Обморок возник внезапно, в покое. По словам дочери, он был короткий, без судорог и прикусывания языка. Больной отметил, что перед обмороком был приступ сердцебиения. Аналогичные приступы с последующей слабостью, но без потери сознания, были ранее 2 раза. Объективно: грубый систолический шум на аорте с иррадиацией на шею. Пульс 45/мин, ритмичный, АД ==160/75 мм рт. ст. Сахар крови 5 ммоль/л, мочевина 18 ммоль/л, креатинин 200 мкмоль/л, электролиты — б/о. Рентгенологически: увеличение левого желудочка, легкие- норма. Вопросы 1. Может ли быть в основе обморока гипогликемия? 2. Может ли быть обморок в связи с аортальным стенозом? 3. Можно ли предположить приступ Морганьи-Эдемса-Стокса, какие возможные причины? 4. На ЭКГ — узловой ритм, блокада правой ножки пучка Гиса. 5. Как интерпретировать ЭКГ? Какая тактика ведения больного и почему? 1. Да, если учесть слишком интенсивное лечение (два препарата одного типа). Нет—отсутствует гипогликемия и имеет место спонтанное прекращение приступа. 2. Да, обмороки могут быть при аортальном стенозе. Нет, так как стеноз нерезкий и обморок возник в покое, а не при физической нагрузке. 3. Да. Три возможные причины: 1) сино-аурикулярная блокада; 2) синдром слабости синусового узла (тахи-брадикардия); 3) транзиторная полная атриовентрикулярная блокада. 4, По данным ЭКГ наиболее вероятно 2). 5. Следует рекомендовать имплантацию пейсмекера, т. к. уже были обмороки, имеется медленный ритм и блокада ножки. № 31 Больной 60 лет, преподаватель. Обратился по поводу одышки при обычной ходьбе. 6 лет назад перенес переднеперегородочный инфаркт миокарда. Одышка появилась 2 мес назад. Не лечился. Курит одну пачку в день. Объективно: рост 165 см, масса тела 91 кг. Небольшая отечность голеней, цианоз губ. В легких под лопатками немного влажных незвонких хрипов. Дыханий 24/мин. Сердце расширено влево 'на 2 см, тоны приглушены, систолический шум на аорте. Пульс 92/мин, аритмичный, дефицит 18/мин. АД 140/90 мм рт. сг. Печень у края реберной дуги. На ЭКГ мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. |