Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1
 Скачать 0.51 Mb.
|
|
Вопросы 1. На каком основании в инфекционной больнице был отвергнут диагноз вирусного гепатита? 2. Какое значение имел эпиданамнез? 3. Вероятный диагноз? 4. Какие биохимические синдромы были выявлены? 5. Каков характер желтухи? 6. Оцените назначенное лечение? 1. Плотная увеличенная печень с острым краем свидетельствует о хроническом, а не об остром заболевании печени. 2. Никакого. Контакт с больным вирусным гепатитом мог иметь значение только для возникновения гепатита А, однако инкубационный период у него 2—6 недель максимально, что не соответствует срокам у данного больного. 3. Обострение хронического гепатита неясной этиологии, до того протекавшего латентно. 4. Воспаления (осадочные пробы), цитолиза (ферментемия) и хо-лестаза. 5. Печеночно-клеточная (паренхиматозная). Против гемолитической — увеличение прямого билирубина, против обтурационной — биохимические синдромы (в начале болезни) и нормальный уровень щелочной фосфатазы. 6. Сирепар не показан при активном процессе, пенициллин—в связи с отсутствием очевидной инфекции. Преднизолон имеет относительные показания. №41 Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. В течение 5 лет отмечалось увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 мес назад. Объективно: телеангиэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, пупок сглажен, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез 700 мл. Билирубин крови 30 ммоль/л, ACT—0,8 ммоль/мл. ч., АЛТ— 1,2 ммоль/мл. ч., протромбиновое время 50%. Натрий кровя 135 ммоль/л, креатинин—80 мкмоль/л, белок 42 г/л. Вопросы 1. Полный диагноз? 2. Сделайте назначения на первую педелю. 3. Какие показатели следует наблюдать? 4. Какое лечение следует назначить при отсутствии эффекта от 2? 5. Какие методы контроля лечения? 6. Какие возможные побочные явления? 7. Какие показания для пункции асцита и заменителей плазмы? 1. Портальный цирроз печени (алкогольный) в стадии декомпенсации, активная фаза. 2. При ранее не леченном, недавно развившемся асците следует начинать в основном с немедикаментозных мероприятий. Постельный режим, исключение алкоголя и гепатотоксичных медикаментов (аспирин, аминазин, эритромицин, допегит, апаболи-ческие стероиды и др.), ограничение воды до 1 л/сут и соли до 2—3 г, калораж 2500 кал, в т. ч. белков 1,5 г/кг (гипопротеинемия без печеночной недостаточности), витамины В;, Вв. 3. Ежедневно — пульс, АД, масса тела (должна уменьшаться на 200 г/сут), окружность живота, диурез (1л). Повторить: натрий, калий, билирубин, белок крови. 4. Верошпирон: начиная с 0,025х3 р. ежедневно до 0,05—0.075Х ХЗ р., при отсутствии эффекта—гипотиазид по 25—50 мг или фуроземид, начиная с 40 мг перорально. Диуретики следует всегда назначать только на фоне бессолевой диеты, начиная с малых доз, учитывая опасность гипоаолемии и снижения диуреза. 5. То же, что и 3. 6. Гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, алкалоз, гиперкалиемия (верошпирон). 7. Пункция брюшной полости только при отсутствии эффекта или плохой переносимости диуретиков. Заменители плазмы, нативная плазма при рефракторном асците (в течение 3-4 нед) и выраженной гипопротеинемии. № 42 Больная К., 48 лет, поступила с жалобами на увеличение живота, тошноты, плохой аппетит. Больна в течение 2 недель. 5 лет назад перенесла вирусный гепатит. Интоксикации отрицает. Объективно: кожа и слизистые обычной окраски. Небольшие отеки голеней и стоп. Живот увеличен в объеме, пупок сглажен, выражена подкожная венозная сеть. Умеренный асцит, границы которого не смещаются. Печень на 5 см ниже края реберной дуги, плотная, с неровной поверхностью и острым краем. Пальпируется край селезенки. АД ==100/60 мм рт. ст. В остальном без особенностей. Общий белок крови 65 г/л, альбумины 35 г/л, билирубин 15 мкмоль/л, холестерин—4,9 ммоль/л, тимоловая проба— 12,1 ЕД, сулемовая — 0,65 мл, протромбин—85%, АЛТ—0,65, ACT—0,80 ммоль/мл. ч., щелочная фосфатаза 350 ед. При парацентезе получена жидкость светло-желтого цвета, белок 20 г/л, относит, плотность 1012, проба Ривальта (+), в осадке единичные лимфоциты и клетки эндотелия. При лапароскопии: печень красновато-коричнего цвета, крупнобугристая. Биопсия: обширные поля рубцового склероза, дезорганизация структуры долек. Начато лечение: бессолевая диета с ограничением белков, преднизолон 25 мг/сут, лазикс 80 мг в/в, глюкоза 40% —40,0 в/в. Вопросы 1. Какая этиология и клинико-морфологическая форма, стадия, фаза цирроза печени? Почему? 2. Какие два противоречия диагнозу допущены в тексте? 3. Укажите нелогичные лечебные назначения. 1. Постяекротический (крупноузловой) цирроз печени: вирусный гепатит в анамнезе, неровная крупнобугристая поверхность, обширные рубцовые поля. Стадия декомпенсации: портальная гипертензия, отечно-асцити-иеский синдром, гипопротеинемия. Неактивная фаза: отсутствие желтухи и гиперферментемии (АЛТ.АСТ). 2. Неподвижный асцит: для цирроза печени любого происхождения характерно наличие свободно перемещающейся жидкости, т. е. границы тупости при перкуссии будут смещаться в зависимости от положения больного: лежа, стоя, на боку. № 43 У больного 35 лет, через 2 нед. после лихорадочного заболевания невыясненного происхождения появились отеки на лице артериальная гипертензия до 170/100 мм рт. ст., изменения в моче. Поставлен диагноз острого гломерулонефрита. Вопросы 1. Какая инфекция может привести к острому гломерулонефриту? а) стрептококковая инфекция глотки, г) вирусная инфекция, б) стрептококковая инфекция кожи, д) сальмонеллез в) пневмококковая пневмония 2. Какие изменения в моче могут ожидаться? а) протеинурия 6 г/сут, г) свежие эритроциты, б) протеинурия 2,5 г/сут, д) выщелоченные эритроциты в) лейкоцитурия, е) относительная плотность1008. 3. Каков патогенез артериальной гипертензии? а) повышение периферического сопротивления, б) задержка воды и натрия, г) увеличение выделения альдостерона, в) увеличение активности ренина, д) увеличение продукции кортизола. 4. Какие возможные осложнения? а) почечная недостаточность, г) эклампсия, б) тромбоз почечной вены, д) анемия. в) сердечная недостаточность, 5. Какое лечение больного правильное? а) сердечные гликозиды, г) пенициллин б) ограничение белка в диете д) фуроземид. в) стероидные гормоны, 6. Какие признаки исчезают последними в период выздоровления? а) протеинурия, г) цилиндрурия, б) нарушение концентрационной способности, д) лейкоцитурия. в) гематурия, 1. а, в, г, д. Причиной гломерулонефрита могут быть также стафилококки, лептоспиры, бледная спирохета, токсоплазмоз. В отличие от постстрепотококкового гломерулонефрита при указанных инфекциях поражение почек протекает с малыми клиническими симптомами, спонтанным выздоровлением, без тенденции к прогрессированию. Указанная симптоматика более характерна для постстрептококкового нефрита, который наблюдается чаще всего 2. б, д. Протеинурия редко более 3 г/сут. Может быть .как микро- так и макрогематурия. Лейкоцитурия нехарактерна. Относительная плотность мочи при остром гломерулонефрите обычно не снижается в связи с олигурией. 3. б. При остром нефрите секреция ренина, ангиотензина или альдо-стерона нормальная или снижена. Артериальная гипертензия объемозависимая и редко высокая. 4. в, г. Оба осложнения наблюдаются редко. Явная сердечная недостаточность обычно при наличии предшествующего заболевания сердца. Почечная недостаточность неясного характера, снижение клубочковой фильтрации не более 50%, временно. Тромбоз почечных вен чаще при нефротическом синдроме, амилоидозе. Небольшая анемия в остром периоде возможна за, счет разведения. 5. г. Сердечные гликозиды применяются только при сердечной недостаточности. Ограничение белка в диете только при олигурии и азотемии. Польза стероидных гормонов (и иммунодепрессантов) при остром гломерулонефрите без нефротического синдрома не установлена. До назначения фуролемида и гипотензивных следует испытать влияние постельного режима и гипонатриевой (2—3 г/сут) диеты. 6. в. Те или иные изменения мочи могут оставаться в течение 1—2 лет. №44 Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноты, похудание. 10 лет назад перенес острый гломерулонефрит, в последующем отмечалась артериальная гипертензия. Ухудшение состояния 3 мес. В анамнезе бронхиальная астма (с 10-летнего возраста), периодически депрессивные состояния, аппендицит, осложненный перитонитом, в 22 г. Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, тур-гор снижен. Отеков нет. Пульс 80/мин. АД 185/100 мм рт. ст. Печень на 3 см ниже края реберной дуги. Диурез 2,2 л. На ЭКГ—гипертрофия левого желудочка. Мочевина крови 55 ммоль/л, креатинин 600 мкмоль/л, натрий 140 ммоль/л, калий 4,2 ммоль/, НСОз 16 ммоль/л, белок 74 г/л, кальций 2 мкмоль/л, фосфор 2,3 ммоль/л. Вопросы 1. Диагноз основного заболевания? 2. Диета (белки, жиры, углеводы, калории, соль, вода, прочее)? 3. Какое гипотензивное лечение? 4. Какие другие мероприятия? 5. Что делать при развитии терминальной почечной недостаточности? 1. Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. Хроническая почечная недостаточность (развернутая стадия). 2. Диета должна содержать не менее 35 ккал/кг, главным образом, за счет жиров—185 г (из них 60% растительных) и углеводов — 250 г, белков 0,7/кг, т. е. 50 г. Жидкость и соль не ограничиваются в связи с опасностью гиноволемии и усиления ХПН. Следует ограничить продукты, содержащие фосфор (молоко и молочные продукты), и калий (шоколад, кофе). 3. Гемитон 0,075—0,15 мгХ2 р. При недостаточном эффекте добавить антагонисты кальция или апрессин, или каптоприл. Артериальная гипертензия усиливает ХПН и подлежит активному лечению. Выбор препаратов с учетом противопоказаний; бета-блокаторы не показаны в связи с бронхиальной астмой, допегит, резерпин—из-за депрессивного состояния; тиазид—в связи с риском гипокалиемии; фуроземид — из-за гипонатриемии, гиповолемии. Более показан гемитон. 4. Альмагель по 1 дес. ложке 3 р. в день — уменьшает всасывание фосфора и предупреждает остеодистрофию. Кальциферол (витамин Да) 3000 мг в день с той же целью. Возможно также введение ретаболила для уменьшения белкового катаболилма. 5. Хронический гемодиализ (при клубочковой фильтрации <10 мл). Перитонеальный диализ противопоказан в связи с перенесенным перитонитом и операцией. № 45 У больного 49 лет, страдающего хроническим гломерулонефритом, появилась нарастающая общая слабость, головные боли, анорексия, похудание. При обследовании: кожа сухая, тургор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Пульс 100/мин. Натрий в крови 128 ммоль/л, калий — 4,4 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, рН 3,25. Диурез 600 мл/сут. ан. крови: Нв 78 г/л, гематокрит 27%, лейкоцитов 5,1 • Ю^л, СОЭ 45 мм/час. Вопросы Какая стадия почечной недостаточности? Оцените состояние водно-солевого обмена. Какое имеется противоречие? С чего начать лечение? а) в/в введение физиологического раствора, б) готовить к пересадке почек, в) в/в введение бикарбоната натрия г) в/в введение больших доз фуроземида, д) гемодиализ. Какие причины анемии у данного больного? а) уменьшение продукции эритропоэтинов и уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, б) нарушение всасывания железа и фолиевой кислоты, в) дефицит витамина B12, г) антитела к эритроцитам, д) гиперазотемия. Какие назначения и связи с анемией: а) трансфузии эритроцитарной массы, б) трансфузии цельной крови, в) препараты железа, г) витамин B12, д) никакие. 6. Через 1 год больной переведен на хронический гемодиализ. Требуются все мероприятия, кроме одного: а) ограничение белка до 10 г/сут, б) назначение фолиевой кислоты, в) назначение альмагеля, г) потребление натрия 5— 50—60 г/сут, д) прием препаратов железа, 7. Какие назначения при поражении костей? 1. Вторая, развернутая стадия. Снижение диуреза может указывать на переход к третьей, стадии, терминальной. 2. Гипогидратация, гипонатриемия, азотемия, ацидоз. Противоречие: при олигурии должна быть гипергидратация, задержка жидкости. Возможно, однако, влияние других факторов, например поносы, рвосы, ограничение приема жидкости. 3. а, в. а — показано в связи с выраженной гипогидратацией и гипотензией. в — в связи с ацидозом. г—противопоказано. б, д — показаны при третьей стадии. 4. а, д. а—главная причина. Уремическая интоксикация угнетает эритроцитоз в костном мозге. Возможен также дефицит железа вследствие геморрагии. 5. д. Гемотрансфузии при почечной недостаточности проводятся только при выраженных клинических проявлениях циркуляторной недостаточности (одышка, тахикардия, стенокардия, ортостатизм). Препараты железа—только при его дефиците. Витамин Biz и фолиевая кислота—при макроцитарной анемии. Для стимуляции образования эритропоэтинов применяются анаболические стероиды. 6. г. При проведении гемодиализа возможна гипернатриемия. Поэтому требуется ограничение приема соли до 3—4 г/сут и ниже. Дополнительное назначение фолиевой кислоты связано с потерей водорастворимых витаминов; альмагель—для связывания фосфатов, т. к. их уровень в крови не контролируется гемодиализом; препаратов железа—с неполным возвратом крови при гемодилаизе. 7. Прием фосфатсвязывающих соединений алюминия, препаратов кальция и витамина Д. №46 Заболела 2 года назад, когда после охлаждения появились отеки на лице и ногах, боли в пояснице. Дважды находилась на стационарном лечении, длительно получает преднизолон по 15 мг/сут. Объективно: рост 162 см, масса тела 88 кг. «Лунообразное» лицо, выраженные отеки ног, стрии на животе. Бледность кожи и слизистых. Пульс 80/мин. АД 120/70 мм рт. ст. ан- крови: Нв 102 г/л, лейкоциты 5,6•109/л, СОЭ 58 мм/час. В анализе мочи белок 6,6 г/л, эритроциты 10—15 в п/зр, цилиндры гиалиновые 5—6 в п/зр. , Глюкоза крови 8,9 ммоль/л. Вопросы 1. Вероятный диагноз? 2. Какие ожидаются изменения белков и липидов в крови? 3. Как оценить предшествующее лечение преднизолоном? 4. Какая диета должна быть рекомендована? 5. Медикаментозное лечение? 1. Хронический нефрит, нефротическая форма. 2. Белки, гипоальбуминемия и диспротеинемия (снижение и -глобулинов, повышение и -глобулинов). Липиды: увеличение холестерина, триглицеридов, -липопротеинов. 3. Лечение преднизолоном проводилось в больших дозах (15 мг/сут), было неэффективным и привело к развитию синдрома Кушинга (ожирение, стрии, гипергликемия). 4. С повышенным содержанием белка, уменьшением углеводов и соли. 5. Продолжать лечение преднизолоном, добавить цикрофосфан 2— 3 мг/кг/сут в течение 7—8 нед. Постепенно снижать дозу преднизолона. №47 У больного 45 лет, страдающего хроническим остеомиелитом правой голени, обнаружили изменения в моче: белок 3 г/л (4,5 г/сут), лейкоциты 5—10 в п/зр, эритроциты един. в п/зр, цилиндры гиалиновые 5—10 в препарате. Вопросы 1. О каком заболевании можно думать? а) люпус-нефрит, г) гломерулонефрит, б) метастатический абсцесс, д) пиелонефрит. в) амилоидоз, 2. Какие методы подтверждения диагноза? 3. Учитывая суточную протеинурию, какой синдром можно предполагать? 4. Какие изменения могут быть обнаружены при биохимическом исследовании крови? 5. Какие осложнения могут быть у данного больного? а) бактериальный эндокардит, в) анемия, б) гипотиреоз, г) тромбоз почечной вены, д) пиелонефрит. 6. Какое лечение требуется при появлении выраженных отеков? а) кортикостероиды, г) внутривенное введение белка, б) диета, богатая белком, д) бессолевая диета. в) фуроземид, 1. в. 2. Биопсия десны или слизистой прямой кишки и исследование на амилоид (окраска конго-рот). 3. Нефротический синдром. 4. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперлипидемия. 5. б, в, г. Указанные осложнения могут возникать за счет потери с мочой транспортных белков: тироксинсвязывающего глобулина (гипотиреоз); трансферрина с возникновением железо-ахрестической микроцитарной гипохромной анемии; антитромбина III (тромбозы). 6. а, е. Кортикостероиды и иммунодепрессанты при амилоидозе почек не показаны в связи с дефицитом иммунитета. Диета, богатач белком, назначается при отсутствии азотемии и наличии гипо-протеинемии. Фуроземид показан при неэффективности малосолевой диеты и ограничения жидкости. Внутривенное введение альбумина применяется редко в силу кратковременности его действия. №48 Больной 40 лет. Жалобы на головные боли, слабость, плохой аппетит, тошноты, похудание. 10 лет—периодические приступы почечной колики, рези и боли при мочеиспускании. 5 лет артериальная гипертензия. Ухудшение в течение 2 мес. С детского возраста — бронхиальная астма, периодически мигрень, депрессивные состояния. 7 лет назад — аппендицит, осложнившийся перитонитом. Объективно: масса тела 60 кг, рост 180 см. Кожа сухая, бледная, тургор снижен. АД 140/100 мм рт. ст. Пульс 80/мин. В легких _рассеянные сухие хрипы на выдохе. Мочевина крови 95 ммоль/л, креатинин 420 мкмоль/л, белок 78 г/л, натрий 145 ммоль/л, калий 4,3 ммоль/л, кальций 2 мкмоль/л. Диурез 1200 мл. |