Задачи по госпитальной терапии. Задачи 1

• Название: Задачи 1
• Анкор: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Дата: 20.02.2017
• Размер: 0.51 Mb.
• Имя файла: Задачи по госпитальной терапии.doc
• Тип: Документы; #2936
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 9

Вопросы

1. Диагноз?

2. Режим и диета?

3. Медикаментозные назначения?

4. Контроль лечения?

5. Через неделю самочувствие улучшилось, отеков нет, пульс

76/мин без дефицита, аритмичный. Тактика лечения?
1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Мерцательная аритмия. Hz .

2. Режим полупостельный, отдых в кресле. Питание гипокалорийное (2000 кал) с ограничением соли до 3—4 г/сут, прекраще­ние курения.

3. Дигоксин, начиная с 0,25 мгХ4 раза/сут, гипотиазид 50 мг/сут, или верошпирон 1—2 табл. (по 0,025) 3 раза/сут. Учитывая, что больной ранее не принимал сердечных гликози­дов и у него имеется тахикардия, показана дигитализация с применением насыщающих доз. В связи с возрастом (60 лет) исходная доза снижена до 4 табл/сут. Из гипотензивных целесообразно вначале ограничиться умерен­но действующими препаратами (салуретики).

4. Наблюдать: частоту сердечных сокращений, режим, состояние желудочно-кишечного тракта, диурез, массу тела, АД в ортостазе (возможность гипогидратации и гиповолемии) — ежедневно, ЭКГ — через неделю.

5. Переходить на поддерживающие дозы дигоксина 2—1 табл./сут. От диуретиков воздержаться. Расширять режим физической активности. Продолжать гипокалорийную диету .


№ 32

Больная 86 лет госпитализирована по поводу интенсивных болей в пояснице, появившихся накануне.

Страдает сахарным диабетом легкой степени и гипертонической болезнью с АД до 190/110 мм рт. ст.

Объективно : АД 140/80 мм рт. ст. Живот несколько вздут. Слева от средней линии прощупывается большое пульсирующее образование. Пульс на бедренных артериях снижен.

ан. крови: Нв 100 г/л, лейкоцитов И-Юв/Л, нейтрофилов 83%, СОЭ 60 мм/час.

Вопросы

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Назовите факторы риска?

3. Какое исследование для подтверждения диагноза?

4. Тактика лечения?
1. Расслаивающая аневризма аорты.

Основания: пульсирующее образование слева от средней линия живота и снижение пульсации на бедренных артериях. Интен­сивные боли в пояснице, анемия и лейкоцитоз указывают на возможность начавшегося разрыва аневризмы.

2. Возраст, артериальная гипертензия, сахарный диабет.

3. Срочное УЗИ живота. Уточняет размеры аневризмы аорты и ее расслоение.

4. Единственным методом лечения является срочная операция протезирования брюшной аорты. Необходим контроль АД — предупреждение его повышения.

№ 33

Больная 38 лет, поступила с жалобами на ноющие боли в подложечной и околопупочной области без определенной перио­дичности, вздутие живота, тошноты, иногда рвоты, чередование поносов и запоров.

Больна в течение 10 лет, но к врачам никогда не обращалась.

Объективно: состояние удовлетворительное. Рост 165 см, мас­са тела 66 кг. Язык со сглаженными сосочками, имеется ангуляр-ный стоматит, утолщение и слоистость ногтей. Бледность кожи и слизистых. Живот несколько вздут, разлитая нерезкая болез­ненность в подложечной области. Месячные нерегулярные, про­должительные.

ан. крови: Нв 95 г/л, Эр. З^-Ю^/л, цв. показ. 0,75. Желудоч­ный сок: кислотность 0-0-15, не изменяется после введения гиста-мина.

На основании полученых данных поставлен диагноз: хрони­ческий гастрит с секреторной недостаточностью. Желеаодефнцит-ная анемия средней степени тяжести.

Вопросы

1. Какие аргументы в пользу диагноза хронического"" гастрита?

2. Какие признаки секреторной недостаточности?

3. Какие признаки дефицита железа? Как его подтвердить?

4. Какова причина анемии?

5. Что ожидается при эзофагогастроскопии?

7. Лечение анемии?

6. Какие методы лечения секреторной недостаточности?
1. Доброкачественный характер заболевания (удовлетворитель­ное состояние, несмотря на длительное течение), отсутствие пе­риодичности болей, преобладание диспепсических симптомов разлитой характер болезненности.

2. Тошноты, рвоты, поносы; гистаминрезистентная ахлоргидрия.

3. Поражение эпителиальных тканей (языка, кожи, ногтей). Ис­следовать содержание железа и железосвязывающей способ­ности сыворотки крови.

4. Возможно вследствии менорагий.

Всасывание железа при гастритах не нарушено. Гастрит рас­сматривается скорее не как причина, а как следствие дефицита железа.

5. Сглаженный рельеф, атрофия слизистой.

6. Диета механически щадящая, содержащая сокогонные блюда, достаточное количество соли. Заместительные средства (соля­ная кислота, пепсин, натуральный желудочный сок, ферментные препараты) — на период наличия диспепсических симптомов.

7. Препараты железа перорально 100—200 мг элементарного же­леза ежедневно под контролем анализов крови с переходом на постоянный прием поддерживающих доз (1 табл/сут).

№ 34

Больной 51 г. поступил с жалобами на ощущение тяжести в эпигастральной области, быстрое насыщение, отрыжку тухлым, резкое похудание. Недели за три до поступления появилась перио­дическая обильная рвота с остатками пищи, съеденной накануне.

На протяжении 7 лет страдает язвенной болезнью желудка с ежегодными обострениями.

Объективно: истощен, кожа сухая, дряблая, собирается в складки. Живот мягкий, «шум плеска» натощак ниже уровня пупка. АД 95/70 мм рт. ст. Положительный синдром Хвостека.
Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Что ожидается при рентгеноскопии желудка?

3. Для какой цели нужна эзофагогастроскопия?

4. Причина похудания?

5. Какие ожидаются изменения электролитного состава кров'и?

6. Какие ожидаются изменения гематокрита, остаточного азота, относительной плотности мочи?

7. Тактика лечения?

8. Методы коррекции водно-электролитного обмена.
1. Декомпенсированный рубцовый стеноз привратника.

2. Расширение желудка, снижение тонуса, задержка эвакуации бария до 48 ч.

3. Для исключения малигнизации язвы желудка (биопсии).

4. Гипогидратация; сухость кожи, снижение тургора, обильные рвоты, снижение АД.

5. Гипонатриемия, гипокальциемия.

6. Увеличение всех показателей, гематокрита — за счет сгущения крови, остаточного азота—то же + нарушение кровообраще­ния в почках при гипотензии и олигемии; относительной плот­ности мочи — за счет олигурии и повышенной реабсорбции.

7. Подготовка к операции.

8. Внутривенное введение солевых растворов в соответствии с данными исследованиями электролитов крови.

№ 35

Больная 71 г. обратилась к врачу по поводу общей слабости, запоров.

Объективно: бледность кожи и слизистых. Рост 165 см, вес 55 кг. Тоны сердца приглушены, дующий систолический шум на верхушке. Пульс 80/мин. АД 110/80 мм рт. ст. В остальном без особенностей.

ан. крови: Нв 90 г/л, Эр. З.ЫО^/л, цв. пок. 0,75. Железо сы­воротки крови 5 мкмоль/л, связывающая способность сидерофиллина 75, коэффициент насыщения 5%.

При ЭГДС обнаружена грыжа пищеводного отверстия диа­фрагмы и единичные геморрагии на слизистой оболочке.

Вопросы

1. Характеристика анемии? Как объяснить симптомы со стороны сердца?

2. Вероятная причина? Какое исследование для подтверждения диагноза?

3. В течение 3 недель проведено лечение препаратами железа. Эффекта нет. При ирригоскопии обнаружено несколько дивер­тикулов в нисходящей кишке и дефект наполнения в слепой кишке. Вероятный диагноз?

4. Что необходимо для подтверждения диагноза?

5. Тактика лечения?
1. Гипохромная, железодефицитная, средней степени тяжести.

Приглушение тонов и систолический шум могут быть проявле­нием анемической дистрофии миокарда и кардиосклероза.

2. Учитывая наличие диафрагмальной грыжи и дефицит железа, можно предполагать хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта. Анализы кала на скрытую кровь.

3. Отсутствие эффекта лечения железодефицитной анемии может быть,вследствие: 1) несоблюдения больным назначенного лече­ния; 2) недостаточного усвоения железа в кишечнике (гастрэк-томия, тяжелый энтерит); 3) недостаточной дозировки (менее 100—200 мг элементарного железа в сутки); 4) продолжающе­гося кровотечения; 5) неправильного диагноза. По данным ир-р'игоскопии можно предполагать рак слепой кишки, который может протекать совершенно латентно.

4. Колоноскопия с биопсией подозрительных участков (полип, опухоль).

5. Единственным средством лечения является операция. Однако при наличии анемии часто наблюдается поздняя стадия забо­левания. Эта больная умерла через 4 мес. в связи с метаста­тическим поражением печени.


№ 36

Девушка 18 лет, поступила по поводу отеков на голенях и об­щей слабости.

3 года назад были поносы, находили анемию, назначенное ле­чение (диета) соблюдала нерегулярно. Отеки появились 3 недели назад.

Объективно: пониженного питания (рост 165 см, масса тела 46 кг), бледная. Отеки голеней и стоп мягкие, болезненные, без признаков воспаления. Пульс 100/мин, на верхушке систолический шум без иррадиации. АД 100/75 мм рт. ст. ан. крови: Нв 90 г/л, железо 6 мкмоль/л, общий белок 46 г/л, натрий 144 ммоль/л, калий 2,8 ммоль/л, кальций 1,6 ммоль/л. ан. мочи: норма. ЭКГ: диффузное уплощение зубцов Т.

Рентгенография грудной клетки без особенностей.

Вопросы

1.Возможная причина отеков?

2. Какая возможная причина гипопротеинемии?

3. Как объединить все симптомы? О каком заболевании можно думать?

4. Какие дополнительные исследования требуются?

5. Ваши назначения по лечению?
1. Отеки означают гипергидратацию и могут происходить от трех основных причин.

Тахикардия, систолический шум на верхушке и изменения ЭКГ позволяют думать о возможности заболевания сердца с за­стойной правожелудочковой недостаточностью. Однако нормальные размеры сердца, отсутствие гепатомегалии это пред­положение исключают.

Декомпенсированный цирроз печени исключается в силу от­сутствия других признаков портальной гипертензии и патологии печени.

Нефротический синдром не может быть установлен в связи с отсутствием протеинурии.

2. При отсутствии болезни печени, почек и достаточном питании наиболее вероятной причиной гипопротеинемии может быть за­болевание тонкого кишечника с развитием синдрома мальабсорбции. В этой связи следовало бы при сборе анамнеза обра­тить большее внимание на поносы и.их характер.

3. Синдром мальабсорбции, похудание, гипопротеинемия, отеки, железодефицитная анемия, дистрофия миокарда.

4. Анализ кала, диастаза мочи, колоноскопия с биопсией слизи­стой подвздошной кишки (энтерит, целиакия).

5. Больной требуется коррекция нарушенного метаболизма: внут­ривенное введение глюкозы, хлорида калия, глюконата каль­ция, витаминов группы В. Показано переливание смеси амино­кислот, парентеральное введение препаратов железа. В после­дующем — подбор диеты, заместительные ферментативные пре­параты.

№37

Больная 30 лет, обратилась по поводу постоянных запоров в течение многих лет.

Оправляется с трудом 1 раз в 3—4 дня, каловые массы твер­дые, без примеси слизи и крови. В течение 2 мес принимает сла­бительные (пурген).

Объективно: без особенностей, за исключением снижения то­нуса брюшных мышц. Пальцевое исследование прямой кишки, ирригография без патологических изменений.

Вопросы

1. Вероятный диагноз?

2. Ваше мнение о приеме слабительных?

3. Обоснуйте это мнение?

4. Ваши рекомендации по медикаментозному лечению и их обос­нование?

5. Ваши советы по диете?

6. Какие другие рекомендации?

1. Хронический запор функционального происхождения.

2. Прекратить прием пургена и других раздражающих слабитель­ных (касторовое масло, солевые слабительные, экстракты кру­шины и др.).

3. Указанные слабительные при длительном приеме могут вызвать развитие тяжелого колита и синдрома нарушенного всасыва­ния.

4. Можно рекомендовать периодический прием вазелинового мас­ла, 1 стол. ложка на ночь или 1 дес. ложка во время еды. Па­рафиновое масло улучшает кишечный транзит без раздражения кишечника и не препятствует всасыванию жирорастворимых витаминов.

5. Продукты, богатые клетчаткой, при каждой еде: хлеб с отрубя­ми, зеленые овощи, салат, свежие фрукты, сухофрукты, обиль­ное питье.

6. Ежедневные гимнастические упражнения для брюшного пресса; питье холодной воды натощак; дефекация в одно и то же время.


№38

Больной 45 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, иногда опоясывающего характера, и частые поносы.

В течение многих лет злоупотреблял алкоголем. В течение го­да сахарный диабет, принимал букарбан. 6 мес поносы с полу­жидким калом беловатого цвета. Похудел на 10 кг.

Объективно: масса тела 55 кг, рост 170 см. Нерезкая болез­ненности над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, плотная, безболезненная.

Диастаза мочи 256 ед. Глюкоза крови 15,5 ммоль/л (280 мг%),

в моче ацетон+.

В ан. кала — много нейтрального жира, мыл и жирных кис­лот, непереваренной клетчатки.

Вопросы

1. Полный диагноз?

2. Назначить и обосновать диету?

3. Заместительная терапия?

4. Лечение сахарного диабета?

5. Показано ли стационарное лечение?
1. Хронический панкреатит алкогольного происхождения. Сахар­ный диабет средней тяжести. Синдром мальабсорбции (плохо­го питания).

В пользу панкреатита — боли, признаки экзо- (стеаторея, лиентерея) и эндокринной (сахарный диабет) панкреатиче­ской недостаточности у алкоголика.

2. Прекращение приема алкоголя, диета 3000 кал с ограничением жиров до 50—60 г.

Повышенный калораж питания показан в связи с состоянием плохого питания. Ограничение жиров—в связи с их нарушен­ным усвоеннием. Возможен прием препаратов для энтерального питания («энпиты»).

3. Панкреатин в больших дозах 4—5 гХЗ раза во время еды или панзинорм 1—2 драже или другие комбинированные фермент­ные препараты.

4. Дополнительно к 2, 3 — нестероидные аналгетики, атропин; при упорных болях—операция.

5. Букарбан следует заменить инсулином. Бигуаниды противопока­заны в связи с тем, что они ухудшают всасывание жира и уси­ливают кишечные расстройства.

6. Начало лечения показано в стационарных условиях для под­бора доз ферментных препаратов и инсулина.


№ 39

Больной 47 лет. Жалобы на боли в эпигастральной области, не связанные с едой, тошноты, плохой аппетит и частые поносы.

В течение многих лет злоупотребляет алкоголем. В течение 2 лет сахарный диабет, принимает букарбан. 6 мес—поносы с полужидким калом беловатого цвета. Похудел на 8 кг.

Объективно: масса тела 60 кг, рост 170 см. Кожа сухая, тур-гор снижен. АД 90/70 мм рт. ст. Язык красного цвета, со сгла­женными сосочками. Нерезкая болезненность над пупком. Печень на 3 см ниже края реберной дуги, безболезненная, плотная.

Вопросы

1. Какой диагноз наиболее вероятен: хронический энтероколит, рак желудка, хронический панкреатит, рак поджелудочной же­лезы?

2. Как объяснить похудание и признаки гипогидратации у боль­ного?

3. Какие исследования нужны для прямого подтверждения диаг­ноза и что ожидается?

4. Что можно ожидать при анализе кала, как объяснить эти из­менения?

5. Что можно ожидать при анализе периферической крови?

6. Как объяснить изменения печени?

Глюкоза крови у данного больного 6,2 ммоль/л, в моче саха­ра нет, ацетон +.

7. Как объяснить ацетонурию? Назначено лечение: стол 5, панкреатин 0,5Х3, контрикал 15000 ЕД в/в/сут, атропин п/к. Оцените адекватность этого лечения.

1. Хронический панкреатит алкогольной этиологии, т. к. имеются признаки эидо- (сахарный диабет) и экзокринной (поносы) не­достаточности поджелудочной железы.

2. Синдром плохого питания из-за нарушения кишечного пищева­рения и всасывания.

3. Амилаза мочи или крови (повышение), УЗИ поджелудочной железы (увеличение).

4. Стеаторея (капли нейтрального жира, мыла и кристаллы жир­ных кислот), может быть креаторея. Причина — недостаток панкреатических ферментов.

5. Анемию макроцитарного гиперхромного типа в связи с возмож­ным нарушением всасывания фолиевой кислоты или витамина

Bl2.

6. Вероятно, жировая дистрофия (гепатоз).

7. При небольшой гипергликемии и аглюкозурии наличие ацетона в моче может быть следствием абстинентного синдрома и не­достаточного питания при алкоголизме.

Лечение неадекватно. Не указано на необходимость прекраще­ния приема алкоголя и обильное питье (гипогидратация). Панкреатин следует давать в больших дозах (3—4 табл.) и чаще (5—6 раз). Поскольку преимущественно нарушено пере­варивание жиров, вместо панкреатина, содержащего мало ли­пазы, более показаны другие ферментные препараты (панзи­норм, фестал, трифермент) в максимальных дозах. Контрикал не показан в связи с отсутствием выраженного обострения. Атропин — в связи с панкреатической недостаточностью. При наличии анемии показаны витамин Bi2 или фолиевая кислота. В связи с гипергликемией и похуданием целесообразно проведе­ние инсулино-глюкозовой терапии (6—10 ед инсулина п/к к 20 мл 40% глюкозы в/в).


№ 40

Больной 28 лет, переведен из инфекционной больницы. Жа­лобы на слабость, плохой аппетит, желтушность кожи и склер.

5 дней назад появились головные боли, тошноты, ноющие боли в эпигастральной области, повышение температуры до 38°. Через 2 дня желтуха с темной мочой и светлым калом.

3,5 мес. назад имел контакт с больным вирусным гепатитом. Направлен в инфекционную больницу, где при осмотре в прием­ном отделении диагноз вирусного гепатита был отвергнут и боль­ной был направлен в терапевтическое отделение. Анамнез жиз­ни без особенностей. Объективно: выраженная желтушность кожи и слер. Темпе­ратура нормальная. Живот мягкий, не вздут, безболезненный. Печень на 4 см ниже края реберной дуги, плотная, с острым краем. Селезенка не прощупывается. Лимфоузлы не увеличены.

Билирубин 54,3 ммоль/л, тимоловая проба 12 ед., сулемовая проба 1,4 мл, ACT 2,10 мкмоль/л, АЛТ 2,95 мкмоль/л. Щелочная фосфатаза 4,1 ед.

Назначено лечение: стол 5, преднизолон 30 мг/сут, сирепар 1мл в/м, аллохол 1 т.ХЗ раза, глюкоза 40%—40,0 в/в, пени­циллин 500 тыс. едХб раз в/м.