врачебный осмотр по 124н приказу. осмотр ДВ ПО. Профилактический осмотр (диспансеризация)
 Скачать 19.93 Kb.
|
|
дата Профилактический осмотр (диспансеризация) Жалобы на Анамнез (ранее известные хр заболевария) Наследственность( ГБ, ОИМ, ОНМК, СД, ЗНО) Вредныу привычки ( табакокурение, алкоголь, наркотики) Антропометрия: рост______, вес________, ИМТ__________, ОТ___________ Объективно: Общее состояние удовлетворительное Кожные покровы Видимые слизистые оболочки ПЛУ (не)пальпируются ЧДД_______ В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено Хрипы нет/ сухие/ влажные АД____________ Пульс__________ (а)ритмичный Тоны сердца (а)ритмичные, ясные, приглушены, глухие. Акцент II тона над аортой Язык чистый, влажный, (не)обложен Живот Мягкий,(без)болезненный Печень (не)пальпируется, (не)увеличена Мочеиспускание свободное, (без)болезненное Стул (не)оформленый, (не)регулярный Периферические отеки есть/нет Диагноз по МКБ10: Заболевания (подозрения) выявленные впервые дата Профилактический осмотр (диспансеризация) Жалобы на Анамнез (ранее известные хр заболевария) Наследственность( ГБ, ОИМ, ОНМК, СД, ЗНО) Вредныу привычки ( табакокурение, алкоголь, наркотики) Антропометрия: рост______, вес________, ИМТ__________, ОТ___________ Объективно: Общее состояние удовлетворительное Кожные покровы Видимые слизистые оболочки ПЛУ (не)пальпируются ЧДД_______ В легких дыхание везикулярное, жесткое, ослаблено Хрипы нет/ сухие/ влажные АД____________ Пульс__________ (а)ритмичный Тоны сердца (а)ритмичные, ясные, приглушены, глухие. Акцент II тона над аортой Язык чистый, влажный, (не)обложен Живот Мягкий,(без)болезненный Печень (не)пальпируется, (не)увеличена Мочеиспускание свободное, (без)болезненное Стул (не)оформленый, (не)регулярный Периферические отеки есть/нет Диагноз по МКБ10: Заболевания (подозрения) выявленные впервые Выявленные факторы риска ( отметить) повышенный уровень АД ожирение / избыточная масса тела дислипидемия гипергликемия /нарушенная толерантность к глюкозе нерациональное питание низкая физическая активность отягощенная наследственность курение табака подозрение на пагубное употребление алкоголя Суммарный риск ( относительный, абсолютный) ССЗ______________шкала SCORE Группа состояния здоровья (отметить) I II IIIa IIIб Диспансерное наблюдение : состоит/взят впервые/не подлежит Нуждается /не нуждается в получении специализированной ВМП, СКЛ Проведено краткое рофилактическое консультирование. Даны рекомендации: диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров, быстроусвояемых углеводов ежедневное потребление 400-500 гр свежих фруктов и овощей регулярная физическая активность снижение избыточной массы тела ведение дневника самоконтроля АД, глюгозы питания отказ от курения, злоупотребления алкоголем Выданы буклеты по ЗОЖ, факторам риска Направлен на II этап , на дополнительные обследования. Подпись врача Выявленные факторы риска ( отметить) повышенный уровень АД ожирение / избыточная масса тела дислипидемия гипергликемия /нарушенная толерантность к глюкозе нерациональное питание низкая физическая активность отягощенная наследственность курение табака подозрение на пагубное употребление алкоголя Суммарный риск ( относительный, абсолютный) ССЗ______________шкала SCORE Группа состояния здоровья (отметить) I II IIIa IIIб Диспансерное наблюдение : состоит/взят впервые/не подлежит Нуждается /не нуждается в получении специализированной ВМП, СКЛ Проведено краткое рофилактическое консультирование. Даны рекомендации: диета с ограничением соли до 5 г/сут, животных жиров, быстроусвояемых углеводов ежедневное потребление 400-500 гр свежих фруктов и овощей регулярная физическая активность снижение избыточной массы тела ведение дневника самоконтроля АД, глюгозы питания отказ от курения, злоупотребления алкоголем Выданы буклеты по ЗОЖ, факторам риска Направлен на II этап , на дополнительные обследования. Подпись врача |