Халилова АН, ИБ острый лейкоз. История болезни
 Скачать 34.45 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО ОрГМУ МЗ РФ Кафедра факультетской терапии и эндокринологии Зав. кафедрой: д.м.н., проф. Сайфутдинов Р.И. Преподаватель: к. мед. н. доцент Кучма Г.Б. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Больного Меремьянина Любовь Владимировна, возраст 29 лет Клинический диагноз: Основное заболевание; Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза Куратор: студентка 409 группы Халилова Айсел Натиг кызы Дата курации:15.04.2022г г. Оренбург, 2022 год 1. Паспортные данные. Фамилия. Имя. Отчество. – Меремьянина Любовь Владимировна Возраст. 29 лет Пол. Ж Диагноз при поступлении в клинику. Основное заболевание; Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза 2. Жалобы Жалобы на слабость, появление больших синяков на нижних конечностях, субфебрильную температуру, профузную потливость 3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больной с начала июня 2021 года - стала обращать внимание на появление синяков от незначительных механических воздействий ("двое маленьких детей"). Кроме этого, беспокоили зубная и головная боли. В связи с чем принимала обезболивающие препараты (таблетки "Некст", фактически за весь период болезни (около 3-ех недель) приняла Зтаблетки). С течение времени обратила внимание на появление "беспричинных" синяков. 18.06.21 года сдала ОАК - Нв 134 г/л, эритр. 4,69 млн., тромб. 37 тыс., лейк. 4,43 тыс. С диагнозом Тромбоцитопения, направлена на консультацию к гематологу поликлиники ГАУЗ "ООКБ". 4. История жизни больного (Anamnesisvitae) Туберкулез, венерические заболевания, гепатиты вирусной этиологии, болезнь Боткина, ВИЧ инфекцию отрицает. Коронавирусную инфекцию не переносила, не вакцинировалась. Гемотрансфузий не было. Лекарственную аллергию на ранее принимаемые препараты не отмечала. Б 2. Р 2 (2017 год, 2019 год - самостоятельные, в срок). Менструации регулярные, до 5-ти дней, выделения умеренные (последняя менструация с 09.06.21 года по 14.06.21 года - без особенностей). Последний осмотр гинеколога - март 2020 года - миома матки. Во время 2-ой беременности повышение глюкозы натощак, коррекция диетотерапей. Артериальное давдение с 2019 года, максимально до 140/80 мм.рт.ст., АД "рабочее" 120/80 мм.рт.ст. Гипотензивные препараты не принимает. В настоящее время не работает - находится в декретном отпуске по уходу за ребенком года. . 5. Настоящее состояние больного (Statuspraesens). Общее состояние тяжелое, обусловленно характером основного заболевания (в миелограмме от 24.06.21 года - бласты 58%), декомпенсированным геморрагическим синдромом. ECOG 2 балла. В сознании, адекватна, месте, времени, собственной личности ориентирована правильно. Умеренная астенизация. Питание повышено (рост 157 см, вес 79 - 1,83м2). Кожа с землистым оттенком, обычной влажности, обращено внимание на геморрагический синдром фактически "от макушки до пят" по гематомному типу - на коже рук, ног, туловища - синяки различных размеров и степени зрелости (максимально на нижних конечностях до 10-15 см в диаметре) как "беспричинные", так и от незначительных механических воздействий (у пациентки двое маленьких детей). Патологическую кровоточивость отрицает. Видимые слизистые обычной влажности и окраски. . Склеры светлые. Периферические лимфоузлы отчетливо не пальпируются. В зеве налетов нет. Признаков кровоточивости, гипертрофии десен нет. Слизистая ротовой полости обычной окраски, без геморрагий, без налетов. Лежать низко может. Одышки в покое, при разговоре, смене положения тела нет. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрично участвует в акте дыхания. При сравнительной перкуссии - легочный звук. Аускультативно: дыхание прослушивается над всеми легочными полями, везикулярное, хрипы отчетливо не выслушиваются. ЧДД до 18 в минуту. Область сердца внешне не изменена. Тоны сердца ритмичные, достаточной звучности, до 88 ударов в минуту. АД 140/80 мм. рт ст. Язык влажный, обложен светло-желтым налетом. Живот мягкий, не напряжен, доступный пальпации во всех отделах, безболезненный. Печень и селезенка отчетливо не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Признаков дизурии, энтеропатии нет. Периферических отеков нет. Ригидности затылочных мышц, менингеальных знаков нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Осмотр. Нос нормальной формы, увеличен в объеме. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена. Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм. Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания. Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное - 16 в минуту. Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Жизненная емкость легких не измерялась. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет. Перкуссия. При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена. Аускультация. При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр области сердца и сосудов. При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено. Пальпация. При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 2 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости увеличены, больше слева, верхушечнй толчок +1 см кнаружи от среднеключичной линии. Аускультация. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено. Пульс. Количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение, форма, величина, равномерность, дефицит пульса. Состояние пальпируемых артерий (плотность, извилистость). Артериальное давление Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен, частота - 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. ЧСС 80 в мин. Артериальное давление Систолическое Диастолическое Правая рука 140 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Левая рука 140 мм рт. ст. 80 мм рт. ст. Пульсовое давление -60 мм рт. ст. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Губы: Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин. Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие. Десны: не изменены Глотка: налета нет, цвет розовый Осмотр живота: При осмотре форма живота округлая, симметричная, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный Печень при пальпации не увеличена, нижний край располагается по нижнему краю правой реберной дуги. Нижний край печени мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10-9-8 см. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона. Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый. КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА. Кровоизлияния, геморрагических сыпей на коже нет. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям нет. Состояние лимфатического аппарата (подчелюстная, затылочная, шейная, надключичная, подключичная, подмышечная, кубитальная, паховая, подколенная зоны). Селезенка не пальпируется. Границы при перкуссии: поперечник - 5 см., длинник - 7 см. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Волосяной покров развит по мужскому типу. Общее развитие соответствует возрасту и полу. Подкожно-жировая клетчатка развита плохо. Отеков, стрий нет. Щитовидная железа не пальпируется. Тремор рук, ног, языка отсутствует. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Асимметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Других патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Общего тремора пальцев вытянутых рук нет. 6. Лабораторные и инструментальные исследования. Общий (клинический) анализ крови развернутый Гемоглобин (норма М 130,0-160,0 г/л; Ж 120,0-140,0 г/л): 90 gm/1. Эритроциты (норма М 4,0-5,0 10л12/л; Ж 3,9-4,7 10Л12/л): млн в 1 мкл 2 .46 . Цв.показатель (норма 0,85-1,05): 0.9 . Тромбоциты (норма 150,0-400,0 10л9/л): 29 10*9/1. Лейкоциты (норма 4,0-9,0 10л12/л): 17.33 10*9/1. Миелобласты - 60% Б ласты 5 %. Лимфоциты (норма 19-37%): 24 %. Моноциты (норма 3-11 %): 3 %. СОЭ (норма М 2-10; Ж 2-15): 4 mm/h. Заключение: анемия легкой степени, тромбоцитопения, лейкоцитоз, ув. миелобластов, бластов. Анализ крови биохимический Общий белок(нрма 60-83): результат 71.9 gm/1. Альбумин (норма 35-54): результат 51 gm/1. Мочевина (норма 2,5-8,3): результат 3 mmol/1. Креатинин (норма 62-115): результат 53 цто1/1. Билирубин общий ((норма <20,5) результат 10.6 gmol/l. АлАТ (норма<41) результат 19.9 Ш/1. АсАТ (норма <37): результат 21.9 Ш/1. ЩФ (норма 98-279) результат 54.9 Ш/1 Холестерин (нормаа <5,2): результат 3.91 mmol/1. Мочевая кислота (норма до 420) 342.4. Кальций (норма 2,02-2,60) результат 2.38 mmol/1. Заключение: снижение креатинина и фосфатазы Коагулограмма 29.06.2021 ПВ (норма 13-18 сек): результат 16.1. ПТИ (норма 60-130%): 72 %. АЧТВ (норма 22-32 сек): результат 25 s. Фибриноген (норма 2,0-4,0): результат 4.6 gm/1. Заключение: гиперфибриногенемия ЭКГ Заключение: Синусовая тахикардия с ЧСС 94 в минуту. ЭОС не отклонена. Нарушение внутрижелудочковой проводимости в системе правой ножки п. Гиса. Определение транслокаций методом ПЦР Заключение; Обнаружена транслокация t(15;17) PML-RARa ЬсгЗ. Определение мутаций в генах FLT3 и NPM1 Заключение: В исследованном материале от 30.06.2021г. мутации не обнаружены. Результаты иммунофенотипирования Исследуемая область бластов - 82,7 % Заключение: фенотип опухолевых клеток CD117+CD33+CD13+MPO+CD45+ соответствует A M L 7. Лист консультаций. Офтальмолог - оценка состояния глазного дна, полей зрения, зрительных нервов; рентгенологическое исследование органов грудной полости стернальная пункция - для динамического наблюдения показателей УЗИ внутренних органов 8. Клинический диагноз (морфологический, функциональный). Основное заболевание; Острый миелобластный лейкоз, первая атака, острая фаза 9. Обоснование диагноза. Ставится на основании: Жалоб на слабость, появление больших синяков на нижних конечностях, субфебрильную температуру, профузную потливость Анамнеза: считает себя больной с начала июня 2021 года - стала обращать внимание на появление синяков от незначительных механических воздействий. С течение времени обратила внимание на появление "беспричинных" синяков. Лабораторных данных: в ОАК выраженный лейкоцитоз, анемия, тромбоцитопения, в стернальном пунктате 82,7% бластных клеток 10. Лечение. Режим-III. Диета-15 Среди этапов лечения выделяются следующие: 1. Индукция ремиссии. Начинается сразу после установления диагноза по программе, соответствующей варианту лейкоза и заключается в проведении курсовой цитостатической терапии по стандартизированным программам, составленным в соответствии с вариантом заболевания особенностями течения процесса. После купирования стадии медикаментозной гипоплазии в случае эффективного лечения развивается ремиссия острого лейкоза.. 2. Консолидация ремиссии-закрепление достигнутого противоопухолевого эффекта. Этот этап наиболее агрессивный и высокодозный в отношении цитостатических препаратов и проводится в период становления ремиссии. Задачей этого периода является по возможности полное уничтожение лейкозных клеток, оставшихся после индукции ремиссии, а также более выраженное сдерживающее влияние на дремлющую лейкозную клеточную субпопуляцию. 3. Профилактика нейролейкоза-распространяется на все периоды лечения. В период индукции выполняется контрольно-диагностическая люмбальная пункция, а затем профилактическое введение цитостатических препаратов: *дексаметазон *цитозар *метотрексат. Основной период профилактики нейролейкоза осуществляется во время первой фазы, индукционного лечения, затем в течение первого года выполняются профилактические пункции 1 раз в месяц, в последующем 1 раз в 3 месяца на фоне поддерживающей терапии. 4. Лечение в период ремиссии не уступает по значимости индукционному лечению острой стадии, т.к. правильная тактика индукционного лечения способствует развитию ремиссии, т.е увеличению продолжительности жизни больных, а рациональная активная терапия в фазе ремиссии в перспективе может привести к практическому выздоровлению больного от острого лейкоза. Задачей терапевтического воздействия в этот период является дальнейшая максимальная редукция бластных клеток, постоянный контроль за переходом лейкозных клеток «дремлющей» субпопуляции в активно пролиферирующую. В настящее время лечение в период ремиссии складывается из постоянной поддерживающей терапии 3 препаратами в сравнительно низких дозах. При лечение курируемого больного используются следующие препараты. 1. Rp: Citozari-200,0mg. D.S. в/в, 1 раз в день. Механизм действия: относится к группе циклоспецифичных препаратов. Антипиримидиновый метаболит, блокирует синтез ДНК в результате нарушения превращения цитидина в деоксицитин. 2. Rp: Sol. Cycloferoni 400,0 mg/ D.S. в/м, 1 раз в день. Циклоферон - это иммунокорректор (препарат, восстанавливающий защитные силы организма). Механизм его действия заключается в стимуляции выработки большого количества альфа и бета интерферона в органах и тканях, содержащих элементы лимфоидной ткани (лимфатические узлы, миндалины, слизистая оболочка тонкой кишки, печень, селезенка, дыхательные пути). Кроме того, циклоферон стимулирует клетки костного мозга, вызывая активизацию клеточного (когда «враг» уничтожается непосредственно иммунными клетками) иммунитета: повышенное образование гранулоцитов (лейкоцитов, которые защищают организм от внедрения бактерий и вирусов путем их уничтожения) и Т-лимфоцитов (еще один вид лейкоцитов - тимусзависимые лимфоциты, которые также выполняют функции клеточного иммунитета). Эти свойства позволяют усиливать не только противовирусный, но и противобактериальный иммунитет. Иммуностимулирующие свойства циклоферона позволяют ему справляться с вирусами гриппа, герпеса, гепатита, цитомегаловируса (этот вирус особенно опасен для беременных женщин), вируса папилломы, различных энтеровирусов (вызывающих вирусные заболевания, сопровождающиеся кишечными симптомами), ВИЧ, клещевого энцефалита и других вирусных инфекций. Так как циклоферон способствует активизации клеточного противобактериального иммунитета, его применяют при лечении острых и хронических бактериальных инфекций. Особенно актуально это для незаметно протекающих инфекций, передающихся половым путем (хламидиоза, уреаплазмоза и так далее).Еще один механизм действия циклоферона - он способствует повышенному образованию Т-киллеров - лимфоцитов, которые способны уничтожать «неправильные» клетки собственного организма, это свойство циклоферона используется при лечении злокачественных опухолей. Циклоферон подавляет аутоиммунные реакции (выработку антител против собственных тканей), оказывает противовоспалительное действие. Таблетки циклоферона всасываются в тонком кишечнике и быстро проникают в лимфоидные ткани, эффективно воздействуя на очаги инфекции. Выводится из организма в течение суток почками в неизмененном виде. 11. Прогноз. Ближайший - благоприятный, в связи с адекватным ответом на проводимую терапию и положительную динамику. -Отдаленный -.неблагоприятным, учитывая возможность перехода ремиссии заболевания в фазу рецидива и фазу бластного криза в любое время; 12. Профилактика Дальнейшее наблюдение в стационаре. Продолжить лекарственную терапию 13. Трудоспособность. Не трудоспособна 14.Указать использованную литературу Бугрова О.В., Сайфутдинов Р.И., Клинические лекции по факультетской терапии. Часть вторая. М. Медицина, 2007г.-С.254-266. Воробьев А.И., Руководство по гематологии. М. Медицина, 1985г.-С.234-240. Литвинов А.В., Норма в медицинской практике. М. МЕДпресс-информ, 2007г.-С.5-7, 13-15, 30-36, 43-45. Ковалева Л.Г., Острые лейкозы. М, Медицина, 1990г. Мартынов А.И., Моисеев В.С., Мухин Н.А., Внутренние болезни, том второй. М. ГЭОТАР-Медиа, 2005г.-С.899-903. 15. Дата сдачи истории болезни и подпись куратора. 15.04.2022г |