История болезни. Хронический аутоиммунный гастрит. ИБ. 424 гр. Кафедра факультетской терапии и эндокринологии
 Скачать 46.83 Kb.
|
|
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «ОРЕНБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ И ЭНДОКРИНОЛОГИИ Зав. кафедрой: д.м.н. Сайфутдинов Р.И. Преподаватель: асс. Сулейманова А.Р. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Клинический диагноз: а) основное заболевание: Хронический аутоиммyнный атрофическuй гастрит, в стадии обострения, с кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени. б) сопутствующее заболевание: отсутствуют. в) осложнения: Витамин В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести. Фуникулярный миелоз. Время курации: с 25.04.20 по 29.04.20 Группа: 424 Куратор-студент: Гадылбеков А.А. Оренбург, 2020 1. Паспортные данные Ф.И.О.: Шмидт Антонина Рудольфовна Возраст: 70 лет Пол: женский Национальность: немка Образование: высшее Профессия: пенсионер Занимаемая должность: преподаватель аналитической геометрии и линейной алгебры в университете Дата поступления больного: 23.04.2020, 10:45 Диагноз, с которым больной направлен в клинику: Анемия Диагноз при поступлении в клинику: В-12 дефицитная анемия, средней степени тяжести. Клинический диагноз: а) основное заболевание: Хронический аутоиммyнный атрофическuй гастрит, в стадии обострения, с кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени. б) сопутствующее заболевание: отсутствуют. в) осложнения: Витамин В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести. Фуникулярный миелоз. 2. Жалобы. Жалобы при поступлении в клинику: на умеренную общую слабость, головокружение, одышку, потемнение в глазах, ощущение покалывания и онемения стоп, неустойчивость походки. Жалобы на момент курации: те же. 3. История настоящегозаболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились общая слабость, головокружение и потемнение в глазах, одышка при незначительных физических нагрузках. 3 недели назад пациентка стала ощущать покалывания и онемения в нижних конечностях в области стоп, а позже появилась неустойчивость походки. Данное состояние больная ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечилась. По настоянию дочери обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в стационар и госпитализирована в терапевтическое отделение. 4. История жизни больного (Anamnesis vitae) Социально-бытовой анамнез: родилась в благополучной семье, общие условия жизни, быта удовлетворительные. От своих сверстников в развитии не отставала, в школе училась хорошо, физкультурой занималась в основной группе. Вредных привычек не имеет. Профессиональный анамнез: с 22 до 65 лет работала преподавателем в университете. Условия работы были удовлетворительными. Профессиональных вредностей не имела. В настоящее время не работает, пенсионер. Семейный анамнез: вдова, двое детей. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 14 лет, обильные, по 5-7 дней через 21 день. 2 беременности, 2 срочных физиологических родов в 23 и 27 лет. Наследственность: отец скончался от рака желудка. Наличие у близких родственников хронических заболеваний отрицает. Перенесенные заболевания, операции, травмы: в детстве болела ветрянкой. Болезнь Боткина, туберкулез, психические и венерические заболевания отрицает. Травм не было. Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировала, с больными животными не соприкасалась. Аллергологический анамнез: неблагоприятный – пищевая аллергия на цитрусовые. Непереносимости к лекарственным препаратам не имеет. Гемотрансфузионный анамнез: кровь не переливалась, донором не является. 5. Настоящее состояние больного (Status praesens). Оценка тяжести состояния: средней степени тяжести. Сознание: ясное. Положение больного: активное. Выражение лица: обычное. Походка неустойчивая. Нарушение координации движений. Телосложение: нормостеническое. Рост: 168 см. Вес: 65 кг. Температура тела: 36,6 Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, чистые, участков пигментации нет. Наблюдается иктеричность склер. Кожа эластичная, морщинистая, тургор в норме. Сыпь на коже отсутствует, кожные покровы обычной влажности. Волосяной покров развит в соответствии с возрастом и полом. Ногти правильной формы, не ломкие, поперечная исчерченность отсутствует. Периферические лимфоузлы не увеличены. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеки отсутствуют. Мышечная система развита удовлетворительно, тонус и сила достаточные, болезненность отсутствует. Целостность костей не нарушена, безболезненно при пальпации и поколачивании. Суставы внешне не изменены, болезненность при пальпации отсутствует. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Осмотр. Слизистая оболочка носа чистая и влажная. Носовые кровотечения отсутствуют. Гортань без деформации, голос громкий, чистый, без изменений. Грудная клетка правильной формы, симметричная. Частота дыхательных движений 18 в минуту, ритмичное, средней глубины, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание грудное. Соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха не нарушено. Дыхание совершается бесшумно, без участия вспомогательной мускулатуры. Смешанная одышка при незначительных физических нагрузках, в покое отсутствует. Пальпация: Болезненность отсутствует. Грудная клетка резистентна, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится с обеих сторон. Перкуссия: Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: • спереди: слева она составляет 4 см, справа 4 см; • сзади: слева и справа находится на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: справа – 5 см, слева – 5 см Нижние границы:
Подвижность легочных краев: справа – 6 см.; слева – 6 см. Ширина пространства Траубе 7 см. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный легочный звук равномерно по всем легочным полям. Аускультация:над всей поверхностью обоих легких дыхание везикулярное. Бронхофония одинакова с обеих сторон. Патологических шумов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ. Осмотр: Выпячивание области сердца отсутствует, видимые пульсации отсутствуют. Пальпация: Верхушечный толчок определяется в V межреберье на 2,5 см кнаружи от среднеключичиной линии, несколько усилен, ограниченный. Эпигастральная пульсация не определяется. Пальпация безболезненна. Перкуссия: Границы относительной сердечной тупости:
Границы абсолютной сердечной тупости:
Аускультация: Ширина сосудистого пучка - 5 см. Поперечник сердца - 11 см. Тоны сердца ритмичны, выслушивается мягкий систолический шум на верхушке. Исследование сосудов: при осмотре сосудов шеи пульсации не обнаружено. При осмотре и пальпации сонных, височных, лучевых, надколенных артерий и артерий тыла стопы видимых изменений не наблюдается, сосуды эластичны, извитостей нет, безболезненны, варикозных расширений вен нет. Артериальный пульс на лучевых артериях обеих рук одинаковый: ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Частота пульса 96. Артериальной давление на плечевых артериях обеих рук одинаковое: 130/80 мм.рт.ст. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Полость рта: запах изо рта отсутствует. Десны: бледные, разрыхленность, кровоточивость, наличие язв, геморрагии, гнойные выделения, болезненность отсутствуют. Зубы: имеются кариозные зубы. Язык: умеренная влажность сосочков, малиновый «лакированный». Зев: бледный, припухлость и налет отсутствуют. Миндалины: Миндалины обычной величины, без красноты, припухлость и налет отсутствуют. Запах изо рта отсутствует. Глотка: цвет слизистой бледен, других патологических изменений не наблюдается. Осмотр живота: конфигурация обычная, не вздут, участвует в акте дыхания, пупок втянут, перистальтика на взгляд отсутствует, расширенных вен нет. Поверхностная ориентировочная пальпация: болезненность и напряжение мышц брюшной стенки отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга отсутствует, симптом Менделя отсутствует. Грыжи белой линии живота отсутствует. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Методическая глубокая пальпация по Образцову-Стражеско: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок, привратник не пальпируются. Перкуссия живота: симптомы асцита отсутствуют, свободный газ не определяется. Аускультация: перистальтика кишечника обычная. Шум трения брюшины и сосудистые шумы отсутствуют. Печень и желчный пузырь:Выпячивание в области правого подреберья отсутствуют. Перкуссия: Верхняя граница абсолютной тупости печени: По правой срединно-ключичной—11 ребро. По передней подмышечной—11 ребро. По окологрудинной — 2,5 см ниже нижнего края правой реберной дуги. По передней срединной линии—на 4,5 см ниже мечевидного отростка. По левой реберной дуге — по нижнему краю левой реберной дуги. Размеры печени по Курлову: По правой среднеключичиной — 11 см. По срединной линии — 10 см. По левой реберной дуге — 9 см. Симптом Ортнера отрицательный. Пальпация: Нижняя граница печени выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Край печени при пальпации закругленный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая. Желчный пузырь не прощупывается, безболезненный. Симптом Мюсси-Гиоргиевского, Образцова, Мерфи, Кера, Грекова – Ортнера, Василенко, Пекарского отсутствуют. МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Область почек не изменена, гиперемия кожи отсутствует. Надлобковая область обычная, без выпячивания. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Почки не пальпируется. Мочевой пузырь пальпаторно определяется на 3 см вы лобкового симфиза, безболезненно. Синдром Пастернацкого отсутствует. Надлобковая область: тимпанический перкуторный звук над лобком. Перкуторно мочевой пузырь на 3 см выше лобка. КРОВЕТВОРНАЯ СИСТЕМА. Кровоизлияний, геморрагической сыпи на коже нет. Слизистые бледной окраски. Болезненность при постукивании по грудине и трубчатым костям отсутствует. Доступные пальпации лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над-и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, безболезненны, подвижны, кожа на ними не изменена. Селезенка: Выпячивании в области левого подреберья отсутствуют. Перкуссия: продольный размер – 9 см, поперечный размер – 7 см. Верхняя граница селезенки соответствует 9 ребру слева, нижняя граница – выступает из-под реберной дуги. Пальпация: пальпируется по краю реберной дуги. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Состояние волос и волосяного покрова соответствует возрасту, пигментация кожи и слизистых оболочек отсутствует. Лицо одутловатое, естественной окраски. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Стрии, отеки, тремор рук, ног отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, консистенция не нарушена, поверхность гладкая, подвижность при глотании сохранена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага не наблюдаются. Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются. НЕРВНАЯ СИСТЕМА. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Отмечаются парестезии в стопах и неустойчивость походки, а также нарушение координации. Сухожильные рефлексы без патологии. Зрачки расширены, живо реагируют на свет. Патологические рефлексы, параличи и парезы отсутствуют. К своему заболеванию пациентка относится адекватно, легко вступает в контакт, спокойна. 6. Лабораторные и инструментальные исследования - Анализ крови на RW (от 23.04.20) Заключение: Реакция Вассермана отрицательная. - ОАК (от 23.04.20) Эритроциты – 2,9×1012/л, Нв – 70 г/л, ЦП – 1,4, МСV – 115, тромбоциты – 110 х 109/л, лейкоциты – 2,5х109/л, нейтрофилы п/ ядерные – 5%, с/ядерные – 55%, моноциты – 10%, лимфоциты – 30%, СОЭ – 25 мм/ч,. Заключение: панцитопения, анемия, гиперхромия, ↑СОЭ. - Биохимический анализ крови (от 23.04.20) Биллирубин общий 17,7 мкмоль/л, общий белок – 76 г/л, калий- 4,57 ммоль/л, натрий – 141 ммоль/л, АлАТ – 6,6 Ед/л, АсАТ- 16,5 Ед/л, глюкоза – 4,84 ммоль/л, креатинин 74 ммоль/л, мочевина – 5,75 ммоль/л, общий холестерин – 4,96 ммоль/л, витамин В12 – 70 пг/мл, фолиевая кислота – 27 нмоль/л. Заключение: ↓ уровень витамина В12. - ОАМ (от 23.04.20) Удельный вес: 1016, Реакция: слабокислая, Прозрачность: прозрачная, Цвет: соломенно-желтый, Белок: 0, Эпителий: единичные в поле зрения, Лейкоциты: единичные в поле зрения. Заключение: без отклонений. - Рентгенологическое исследование желудка (от 23.04.20) Заключение: снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, сглаженность складок слизистой оболочки. - Пункция костного мозга (от 23.04.20) Заключение: признаки эритроидной гиперплазии с мегалобластными изменениями, макроцитоз, единичные мегалобласты, гиперсегментация нейтрофилов. - Фиброгастроскопия с биопсией (от 23.04.20) Заключение: пищевод не изменен, кардиальный жом смыкается полностью, в желудке небольшое количество светлой жидкости, слизистая бледно-розовая, истончена, выражен сосудистый рисунок, складки располагаются хаотично, местами не прослеживаются. Гистологическая характеристика биоптата: атрофия слизистой оболочки желудка, кишечная метаплазия эпителия, низкая степень дисплазии, лимфоцитарная инфильтрация. - Определение антител к париетальным клеткам желудка (от 23.04.20) Заключение: положительный (87 Ед/мл). - Рентгенография органов грудной клетки (от 23.04.20) Заключение: без патологических изменений. - ЭКГ (от 23.04.20) Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 96 в минуту. Полугоризонтальное положение ЭОС. Умеренная гипертрофия левого желудочка. 7. Лист консультаций Консультация с гастроэнтерологом, онкологом. 8. План дальнейшего обследования РН-метрия. 9. Клинический диагноз а) основное заболевание: Хронический аутоиммyнный атрофическuй гастрит, в стадии обострения, с кишечной метаплазией и дисплазией низкой степени. б) сопутствующее заболевание: отсутствуют. в) осложнения: Витамин В12-дефицитная анемия, средней степени тяжести. Фуникулярный миелоз. 10. Обоснование диагноза У больной ярко выраженные симптомы «витамин В12- дефицитной анемии». На это указывают: жалобы больной (на умеренную общую слабость, головокружение, одышку, потемнение в глазах), данные объективного исследования (бледность кожного покрова и слизистых, мягкий систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени и селезенки, малиновый «лакированный» язык), данные лабораторных исследований (панцитопения, ↓ количества эритроцитов - анемия, гиперхромия, макроцитоз, наличие мегалобластов, гиперсегментации нейтрофилов, ↓ уровень витамина В12 в сыворотке крови). Анемия средней степени тяжести, так как уровень гемоглобина составляет 70 г/л. «Витамин В12- дефицитную анемию» сопровождает «фуникулярный миелоз», возникающий при длительном дефиците витамина В-12, признаками которого являются парестезии (ощущение покалывания и онемения) стоп, неустойчивость походки, атаксия В данном случае причиной «витамин В12- дефицитной анемии» является «хронический аутоиммунный атрофический гастрит», клиническая картина которого не проявляется (хроническое бессимптомное течение) ввиду возраста пациентки (70 лет). Гастрит является атрофическим потому, как эндоскопически слизистая желудка бледно-розовая, истонченная, атрофичная, без складчатости, а по результатам гистологического исследования биоптата выявлена кишечная метаплазия, низкая степень дисплазии и лимфоцитарная инфильтрация. Так как лабораторно было выявлено наличие у пациентки антител к париетальным клеткам фундального отдела желудка, гастрит является аутоиммунным. Поэтому, в данном случае, это заболевание будет является основным, а «витамин В12- дефицитная анемия» и «фуникулярный миелоз» - осложнением. 11. Дифференциальный диагноз Чаще всего В12-дефицитную анемию дифференцируют с фолиеводефицитной. Клинический анализ крови, миелограмма сходны. Однако при дефиците фолатов не развивается глоссит, атрофический гастрит и финикулярный миелоз. Иногда, для дифференциальной диагностики ФА с В12-дефицитной анемией, исследуется содержание метилмалоновой кислоты в моче. Ее количество повышено при дефиците витамина В-12 (метилмалоновая ацидурия) и не меняется при дефиците фолиевой кислоты. Неэффективность лечения витамином В12 больного мегалобластной анемией (отсутствие ретикулоцитарного криза) может косвенно свидетельствовать о дефиците фолатов. В ряде случаев при В12-дефицитной анемии отмечается выраженная лейкопения и тромбоцитопения, что заставляет предполагать апластическую анемию. Цитологическое и гистологическое исследование костного мозга, динамика гемограммы (нормализация количества лейкоцитов и тромбоцитов через 7-10 дней после начала лечения витамином В12) позволяют поставить правильный диагноз. Характерные для В12-дефицитной анемии изменения периферической крови (панцитопения, макроцитоз) и костного мозга (мегалобластный эритропоэз) могут встречаться при остром эритроидном лейкозе и миелодиспластических синдромах. В таком случае при постановке верного диагноза используются данные иммунофенотипирования, цитогенетические и молекулярно-генетические исследования. 12. Этиология Причины дефицита витамина В-12: 1. Нарушение поступления витамина В12 с пищей (строгое вегетарианство) 2. Нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Кастла» • Атрофический аутоиммунный гастрит с продукцией антител к париетальным клеткам и гастромукопротеину • Тотальная гастрэктромия, субтотальная резекция 2/3 желудка • Рак желудка • Полипоз желудка • Токсическое воздействие высоких доз алкоголя на слизистую оболочку желудка 3. Нарушение всасывания витамина В12 в тонком кишечнике • Резекция участка подвздошной кишки • Синдром мальабсорбции • Рак тонкого кишечника • Хронический панкреатит с нарушением секреции трипсина • Торможение всасывания витамина В12 на фоне приема лекарственных препаратов: колхицин, неомицин, бигуаниды, циметидин и др. 4. Конкурентное расходование витамина В12: • Инвазия широким лентецом, власоглавом 5. Повышенный расход витамина В12: • Многоплодная беременность • Хроническая гемолитическая анемия • Множественная миелома и другие новообразования • Миелопролиферативные заболевания • Тиреотоксикоз 6. Снижение запасов витамина В12 • Цирроз печени 7. Нарушение транспорта витамина В12 • Отсутствие транскобаламина или появление антител к нему. NB! У данной пациентки причиной является нарушение секреции желудком «внутреннего фактора Кастла» - хронический атрофический аутоиммунный гастрит с секрецией антител к париетальным клеткам желудка. 13. Патогенез Из-за наличия антител к париетальным клеткам желудка, которые вырабатывают «внутренний фактор Касла» не происходит связывания его с «внешним фактором Касла», коим является витамин В12, и в дальнейшем всасывания его в тонком кишечнике. При дефиците витамина В12 нарушается биосинтез тимидина, вследствие чего нарушается биосинтез ДНК, следовательно, процессы митоза в клетке. Таким образом, в большей степени от дефицита витамина В12 страдают быстрорастущие ткани: клетки костного мозга и эпителиальные клетки желудочно-кишечного тракта. Для красного ростка кроветворения характерно появление мегалобластного типа кроветворения с задержкой созревания ядер эритрокариоцитов по сравнению со степенью насыщения гемоглобином, сокращение продолжительности жизни красных кроветворных клеток. Одновременно наблюдается снижение гранулоцитопоэза и тромбоцитопоэза. Недостаток витамина В12 также приводит к нарушению обмена жирных кислот с накоплением токсичных для нервной системы метилмалоновой и пропионовой кислот. Как следствие нарушается синтез миелина. Повреждение затрагивает задние и боковые столбы спинного мозга. Данное явление называют фуникулярным миелозом, который чаще всего проявляется расстройствами чувствительности, сенситивной атаксией с проявлениями двигательной дискоординации, нестабильности, шаткости при ходьбе. 14. Лечение а) режим (IV); б) диета №2; в) лекарственные назначения: - Желудочный сок (натуральный) – пищеварительный сок. Rp.: Succi gastrici naturalis - 100 ml D.S. Внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды. - Ацидин-пепсин – препарат, содержащий пепсин и соляную кислоту (при взаимодействии с водой), необходимые для переваривания белков и создания оптимального рН. Rp.: Tab. Betaini 200mg Pepsini 50mg D.t.d. №50 S. Внутрь по 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, предварительно растворив в 50-100 мл воды. - Абомин – препарат, содержащий протеолитический фермент, действует на пищевые (преимущественно молочные) белки. Rp.: Tab. Abomini 0,2 (50 000 ED) N. 30 D. S. По 1 таблетке 3 раза в день во время еды. - Подорожника большого сок – стимулятор секреции желудочного сока. Rp. Succi Plantaginis - 100 ml D.S. по 1 ст. ложке (растворив в 50 мл теплой воды) за 15-20 мин до еды 3 раза в сутки. - Цианокобаламин – витамин В12. Rp.: Sol. Cyanocobalamini 500 mkg 1,0 D. t. d. N 30 in amp. S. Вводить в/м по 2 мл в день до купирования неврологической симптоматики. Далее – по схеме. Схема: в дозе 500 мкг (1 мл) в сутки в течение 5-10 дней до получения ретикулоцитарного криза, далее препарат вводится через день до нормализации показателей гемограммы (2-4 нед), поддерживающая терапия состоит в еженедельном введении препарата в течение 2 месяцев, затем курсы по 500 мкг 1 раз в 2 недели. 15. Прогноз Ближайший: благоприятный. Отдаленный: относительно благоприятный в случае выполнения назначений врача, и систематического наблюдения у гастроэнтеролога и онколога, так как хронический атрофический гастрит является предраковым заболеванием. 16. Профилактика Профилактикой дефицита витамина В12 является поддерживающая терапия, заключающаяся во введении препарата (цианокобаламин) по 500 мкг (1 мл) 1 раз в 2 недели пожизненно. Активное динамическое наблюдение у гастроэнтеролога и онколога. 17. Трудоспособность При соблюдении назначений врача и рекомендаций прогноз трудоспособности благоприятный. 18. Эпикриз ФИО: Шмидт Антонина Рудольфовна Время пребывания в стационаре: 23.04.2020 – 29.04.2020 Жалобы больной при поступлении: на умеренную общую слабость, головокружение, одышку, потемнение в глазах, ощущение покалывания и онемения стоп, неустойчивость походки. Анамнез: считает себя больной около 2 месяцев, когда впервые появились общая слабость, головокружение и потемнение в глазах, одышка при незначительных физических нагрузках. 3 недели назад пациентка стала ощущать покалывания и онемения в нижних конечностях в области стоп, а позже появилась неустойчивость походки. Данное состояние больная ни с чем не связывает. Самостоятельно не лечилась. Данные объективного исследования: бледность кожного покрова и слизистых, иктеричность склер, малиновый «лакированный» язык, мягкий систолический шум на верхушке сердца, увеличение размеров печени и селезенки, парестезии стоп, нарушение походки, атаксия. Данные лабораторных исследований: панцитопения, анемия, гиперхромия, макроцитоз, наличие мегалобластов, гиперсегментации нейтрофилов, ↓ уровень витамина В12 в сыворотке крови, наличие антител к париетальным клеткам желудка, атрофия слизистой оболочки желудка, кишечная метаплазия эпителия, низкая степень дисплазии, лимфоцитарная инфильтрация. Данные инструментальных исследований: снижение моторно-эвакуаторной функции желудка, сглаженность складок слизистой оболочки, слизистая бледно-розовая, истончена, выражен сосудистый рисунок, складки располагаются хаотично, местами не прослеживаются. Проведенное лечение: - желудочный сок (натуральный) 100 ml (внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день во время еды); - ацидин-пепсин 200 mg (внутрь по 2 таблетки 3 раза в сутки во время еды, предварительно растворив в 50-100 мл воды); - абомин 50 000 ED (внутрь по 1 таблетке 3 раза в день во время еды); - подорожника большого сок 100 ml (внутрь по 1 ст. ложке (растворив в 50 мл теплой воды) за 15-20 мин до еды 3 раза в сутки); - цианокобаламин 500 mkg (в/м по 2 мл в день). Динамика заболевания за время нахождения в стационаре: улучшение состояния, выражающееся в уменьшении симптомов анемии, неврологической симптоматики, возникновении ретикулоцитарного криза, увеличении количества форменных элементов по сравнению с исходным. Состояние больной при выписке удовлетворительное. Рекомендации: - режим питания – стол №2; - систематический прием назначенных медикаментов + поддерживающая терапия, заключающаяся во введении препарата (цианокобаламин) по 500 мкг (1 мл) 1 раз в 2 недели пожизненно; - наблюдение у гастроэнтеролога в поликлинике по месту жительства; - консультация онколога. 19. Список литературы: 1. Богданов А.Н., - Мегалобластные анемии, - Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 2010. 2. Маколкин В.И., - Внутренние болезни, - Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 3. Мухин Н.А., - Пропедевтика внутренних болезней, - Изд.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. 4. Клинические рекомендации «В12-дефицитная анемия». 20. Дата сдачи: 08.05.20 21. Дневник
|