История болезни по курсу инфекционные болезни анкетные данные
 Скачать 303.12 Kb.
|
|
Федеральное агентство по образованию Российской Федерации ГОУВПО «Тульский государственный университет» Медицинский институт Кафедра пропедевтики внутренних болезней. Зав. кафедрой: Веневцева Ю.Л. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО КУРСУ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ АНКЕТНЫЕ ДАННЫЕ Ф.И.О.: О.Ю.С. Возраст: 41 год. Семейное положение: Женат Место жительства: РБ, Иглинский район Время поступления в больницу: 8.11.2019 Клинический диагноз: ГЛПС средней тяжести Жалобы: лихорадка, тяжесть в пояснице, ухудшение зрения. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ Со слов больного заболел остро, 04.11.2019г поднялась температура, появилась слабость, боль в поясничной области, недомогание. 05.11.2019 Обратился в клинику Доктора, направлен в ИКБ №4 ЭПИДИМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ Живет в частном доме. В семье 3 человека. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы города выезжал: проживает в Шипово. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО Родился в Узбекистане вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: В детстве ОРВИ, ветряная оспа. Аллергический анамнез: Не отягощен. STATUS PRAESENS ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Осмотр: Дыхание через нос свободное. Деформации и припухлости в области гортани отсутствуют. Форма грудной клетки – правильная, правая половина отстает в акте дыхания. ЧСС 16 в мин. Пальпация: грудная клетка резистентна, без болезненна. Голосовое дрожание:
Перкуссия: Сравнительная
Топографическая
Аускультация:
Бронхофония:
ОБСЛЕДОВАНИЕ КРОВЕНОСНОЙ СИСТЕМЫ геморрагический лихорадка почечный лечение Осмотр: сердечный горб и видимая пульсация в области сердца не определяется. Состояние артерий и вен без патологии. Пальпация: верхушечный толчок определяется в V пятом межреберье слева по средней ключичной линии. Перкуссия.
Перкуссия: конфигурация сердца нормальная, размер поперечника относительной сердечной тупости 11 см, размер сосудистого пучка 5см. Аускультация: тоны сердца приглушены, ритмичны Исследование сосудов: пульс на крупных артериях синхронный, ритмичный, ЧСС 68 уд в мин., нормального наполнения. Артериальное давление: 160/90 мм.рт.ст. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр: Живот нормальной конфигурации, подкожные вены брюшной стенки без патологии. Пальпация: поверхностная пальпация: тонус мышц в норме. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный, флюктуации нет. Глубокая пальпация по Образцову: сигмовидная, восходящая, поперечноободочная, нисходящая, эластические, формы цилиндра безболезненные. Пальпация желчного пузыря: безболезненный. Симптом Кера, Ортнера отрицательный. Перкуссия: перкуторный звук тимпанический, свободной жидкости в полости живота не определяется. Аускультация: перестальтика кишечника в норме, нижняя граница желудка определяется на три сантиметра выше пупка. ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ Осмотр: выпячиваний и деформации в области печени нет. Перкуссия печени: Верхняя граница печени-норма. L. axillaris ant.d. (1-я точка) VII ребро L. mediaclavicularis d, (2-я точка) VI ребро L.parasternalis d. (3-я точка) V ребро L. mediana ant. (4-я точка) V ребро Нижняя граница печени: норма L. axillaris ant.d.(5-я точка) X ребро L. mediaclavicularis d. (6-я точка) Край реберной дуги L.parasternalis d. (7-я точка) 2 см ниже края реберной дуги L. mediana ant. (8-я точка) 4см ниже основания мечевидного отростка Левая реберная дуга (9-я точка) окологрудинная линия по краю реберной дуги Перкуторные размеры печени (высота печеночной тупости) а) l. axiliaris ant.d. 1-5 точки 11 см б) l. mediaclavicularis d. 2-6 точки 10 см в) l. parasternalis d. 3-7 точки 9 см г) l. mediana anterior 4-8 точки 8 см д) Левая реберная дуга, 4-9 точки 7 см а, д,в - классические (по В.Н.Виноградову) размеры печени б,г,д - размеры печени по М.Г.Курлову Пальпация печени: край печени мягкий, ровный слегка заострен, гладкий, безболезненный. Пальпация желчного пузыря: не пальпируется. СЕЛЕЗЁНКА Осмотр: выпячивания и деформации нет. Перкуссия: длинник 6 см, поперечник 4 см. Пальпация: не пальпируется. ОБСЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Мочеиспускание произвольное безболезненное, 6-7 раз в сутки. Суточный диурез 1.6 л. Пальпация: болезненности нет, симптом поколачивания по поясничной области слабо положительный с двух сторон. ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ Признаки эндокринных расстройств отсутствуют. Щитовидная железа не пальпируется. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Менингеальных симптомов нет. Сухожильные рефлексы в норме. Слух не снижен. Сознание ясное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Поставлен на основании: - клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода – выраженный синдром интоксикации (температура тела, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром - боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. -лабораторных данных: ОАМ: белок 0.2 г/л, лейкоциты 20 в п/з, гиалиновые цилиндры 68 в п/з. -эпиданамнеза: в доме могут быть мыши, выезжал за пределы города. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ОАК ОАМ+ Нечипоренко Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, АСТ, АЛТ. ЭКГ ПТИ УЗИ почек. БАК ДАННЫЕ ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ И ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 1. ОАК(08.11.19): Эр- 5,06*10¹² , Hb-170 г/л, L-9,0*109, Tr- 98*109, СОЭ-47. Глюкоза – 5,28 ммоль/л. 2.ОАМ(08.11.19): цвет - соломенный, плотность- 1030, белок 3+, Рн 6,0 Моча по Нечипоренко от 08.11.19: лейк-10750 в 1мл, эритр.-4500 в 1мл, 5 цилиндров в камере. 3. Биохимический анализ крови: общий белок сыв.-68,0 г/л; мочевина-6,8мм/л, креатинин- 90мкм/л, АЛАТ-49Е/л, АСАТ-64 Е/л, билирубин общий-8.8 мкм/л, билирубин прямой-1.4 мкм/л 4.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка. 5. ПТИ: протрамбиновое время-13.4, АЧТВ-26.9, Фибриноген-2.6, Тромбиновое время-12.3 6. Данные УЗИ: правая почка: визуализация удовлетворительная, топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена. Передне-задний размер 58,3 мм, длина 104,0 мм, толщина паренхимы 16,8 мм. Контуры ровные, четкие. Капсула сохранена. ПС уплотнен. Расширение пирамид. Признаков дилатации визуализируемых структур чашечно-лоханочной системы не выявляется. Дополнительные интра- и параренальные включения не определяются. левая почка: визуализация удовлетворительная, топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена. Передне-задний размер 55,0 мм, длина 111,0 мм, толщина паренхимы 22,4 мм. Контуры ровные и четкие. Капсула сохранена. Синдром «гипоэхогенных» пирамид. Признаков дилатации визуализируемых структур чашечно-лоханочной системы не выявляется. В проекции среднего сегмента ПС и паренхимы верхнего полюса кистозные образования размерами 6,2х6,2 мм и 7,7х10,7 мм, соответственно. В проекции надпочечников объемные образования не лоцируются. Мочевой пузырь: не наполнен. Отток мочи не нарушен. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено. Заключение: двустороннее диффузное изменение в ren, воспалительного характера, с отеком паренхимы левой почки, без признаков нарушения оттока мочи. Объемные образования левой почки (кисты). БАК: патогенная микрофлора не выявлена. КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ Диагноз: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом. Поставлен на основании: - клинико-анамнестических данных: острое начало болезни с развитием лихорадочного периода – выраженный синдром интоксикации (температура, головная боль, озноб, нарастающая слабость, сухость во рту.) Почечный синдром - боль в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого с обеих сторон. -лабораторных данных: ОАК(08.11.19): L-9,0*109/Л ОАМ(08.11.19): цвет - соломенный, плотность- 1030, белок 3+, Рн 6,0 Моча по Нечипоренко от 08.11.19: лейк-10750 в 1мл, эритр.-4500 в 1мл, 5 цилиндров в камере. -эпиданамнеза: в доме есть мыши. Дифференциальный диагноз Ведущим синдромом у моего больного является синдром интоксикации с выраженной лихорадкой и острым началом, который также наблюдается при лептоспирозе, гриппе и дизентерии. Предположим, что у моего больного лептоспироз. При лептоспирозе возбудителями являются лептоспиры. При лептоспирозе объективно отмечается гиперемия лица и иногда шеи, а у моего больного данные симптомы отмечались. Для лептоспироза характерны озноб при появлении лихорадки, возбуждение и беспокойство больных, герпетические высыпания на губах и крыльях носа с геморрагическим пропитыванием, генерализованная лимфоаденопатия, а у моего больного этого не отмечается. При лептоспирозе язык становится сухим и покрывается бурым налетом со 2-3 дня лихорадки, а у моего больного, явления сухости во рту, жажда появились сразу после подъема температуры, кроме того, язык обложен серым налетом. При лептоспирозе с 3 дня заболевания появляется полиморфная сыпь на коже туловища, и конечностей, а у моего больного сыпи не было. При лептоспирозе в начальный период болезни происходит незначительное снижение диуреза, а уже в периоде разгара болезни - более значительное снижение диуреза вплоть до анурии, тогда как у моего больного уже в начальном периоде болезни произошло значительное снижение диуреза. При лептоспирозе в начале заболевания наблюдаются тахикардия и гипотония, тогда как у моего больного нет склонности к тахикардии. При лептоспирозе не наблюдаются таких характерных нарушений зрения, как у моего больного (появление сетки перед глазами). При лептоспирозе преобладают жалобы на сильные головные боли, головокружение, миалгии, а у моего больного жалобы головные боли отмечаются в области лба и висков, миалгии появляются на фоне лихорадки, также имеются артралгии. Учитывая вышеуказанное, диагноз лептоспироза можно отвергнуть. Предположим, что у моего больного грипп. При гриппе возбудителями являются вирусы семейства ортомиксовирусов. При гриппе объективно отмечается выраженный катаральный синдром с доминированием трахеита и трахеобронхита, так же могут быть фарингит, ринит (на второй день - серозные выделения, потом слизистые выделения из носа.), а у моего больного катаральный синдром проявляется преимущественно коньюктивитом. При гриппе характерна боль в глазах, особенно при движении, светобоязнь, а у моего больного этого не наблюдается. При гриппе характерны местные изменения зева - гиперемия, отечность, слизистая носа гиперемирована, с цианотичным оттенком, набухшая, а у моего больного таких явлений не наблюдается. При гриппе язык влажный покрывается белым налетом, у кончика ярко красный, с обнаженными сосочками, иногда болезненный, а у моего больного, язык сухой язык обложен серым налетом. При гриппе в лихорадочный период болезни происходит снижение диуреза, а после нормализации температуры - диуреза увеличивается, тогда как у моего больного уже в начальном периоде болезни произошло значительное снижение диуреза. При гриппе артериальное давление имеет тенденцию к снижению, пульс лабилен, отмечается потливость, тогда как у моего больного нет склонности к лабильности пульса, не отмечается потливости. Учитывая вышеуказанное, диагноз гриппа можно отвергнуть. Предположим, что у моего больного дизентерия. При дизентерии наблюдаются выраженный энтерит с болями, локализующимися в области живота по ходу толстого кишечника. У моего больного есть явные признаки энтерита, но при пальпации живот безболезненный. Для дизентерии не характерно наличие многократной рвоты, стойкого повышения температуры, лихорадки, нарушения зрения, резкое уменьшение диуреза, что наблюдается у моего больного. Учитывая вышеуказанное, диагноз дизентерии можно отвергнуть. ЛЕЧЕНИЕ Дезинтоксикационное: объем жидкости: 79*30+79*10=3160,0 мл. Пероральная регидротация: 75% ФП 2360,0 мл, внутривенная инфузия (25% ФП) = ФП:4= 790,0 мл. Симптоматическая. Лориста 50 мг. Диазолин 1тХ2р/д Аскорутин 1тХ3р/д ДНЕВНИКИ 12.11.19. (день болезни: 9) Жалобы на умеренную слабость, боль в пояснице, нечеткость зрения. Т-36,5С; ЧСС-72 уд/мин; ЧД-18 /мин; Sa O2 -98%; АД-120/75 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий безболезненный. Диурез 1.25 л. 13.11.19. (день болезни:10) Жалобы на умеренную слабость, боль в пояснице, нечеткость зрения. Т-36,7С; ЧСС-74 уд/мин; ЧД-18 /мин; Sa O2 -98%; АД-120/80 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий безболезненный. Диурез 3.7 л. 14.11.19. (день болезни:11) Жалобы на умеренную слабость, боль в пояснице, нечеткость зрения. Т-36,6С; ЧСС-70 уд/мин; ЧД-17 /мин; Sa O2 -98%; АД-120/70 мм рт ст. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Живот мягкий безболезненный. Диурез 2.25 л. ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ Ф.И.О.: О.Ю.С Возраст: 41 год. Семейное положение: Женат Место жительства: РБ, Иглинский район Время поступления в больницу: 08.11.2019 Клинический диагноз: ГЛПС средней тяжести Жалобы: лихорадка, тяжесть в пояснице, ухудшение зрения. Anamnesis morbid Со слов больного заболел остро, 04.11.2019г поднялась температура, появилась слабость, боль в поясничной области, недомогание. 05.11.2019 Обратился в клинику Доктора, направлен в ИКБ №4 Anamnesis vitae: Родился в Узбекистане вторым ребенком в семье. Возраст родителей при рождении матери 31 год, отцу 33 года. Роды срочные. Проблемы со здоровьем в детском возрасте отрицает, в умственном и физическом развитии не отставал от сверстников. Социально-бытовые условия были благоприятные. В школу пошел с 6 лет. Учеба давалась без затруднений. В настоящее время работает водителем, отмечает частые переохлаждения. Работа дневная. Семейное положение женат, есть сын. Перенесенные инфекционные и не инфекционные заболевания: В детстве ОРВИ, ветрянка. Наследственность: не отягощена. Эпиданамнез: Живет в частном доме. В семье 3 человека. Контакт с инфекционными больными отрицает. За пределы города выезжал: проживает в Шипово. Питается полноценно три раза в день. Проживает с женой и сыном. Уборная находится в доме, канализация центральная. Употребление не мытой и недоброкачественной пищи отрицает. Вода водопроводная употребляет только после кипячения. Повреждений, ссадин и ранений в последние время на коже не замечал. Есть собака и кошка, среди животных заболеваний нет. О прививках ответить затрудняется. Status praesens: (12 день болезни) Жалобы на сухость. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные сухие чистые. Язык влажный. Дыхание в правом и левом легком везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС -76 уд. в мин. А/Д-140/80 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Температура тела- 36,6С. Диурез 1.8 л. Инструментальные и лабораторные исследования: 1. ОАК(08.11.19): Эр- 5,06*10¹² , Hb-170 г/л, L-9,0*109, Tr- 98*109, СОЭ-47. Глюкоза – 5,28 ммоль/л. 2.ОАМ(08.11.19): цвет - соломенный, плотность- 1030, белок 3+, Рн 6,0 Моча по Нечипоренко от 08.11.19: лейк-10750 в 1мл, эритр.-4500 в 1мл, 5 цилиндров в камере. 3. Биохимический анализ крови: общий белок сыв.-68,0 г/л; мочевина-6,8мм/л, креатинин- 90мкм/л, АЛАТ-49Е/л, АСАТ-64 Е/л, билирубин общий-8.8 мкм/л, билирубин прямой-1.4 мкм/л 4.ЭКГ(13.09.2010): Синусовый ритм. ЧСС-67 в мин. ЭОС не отклонена. Признаки гипертрофии левого желудочка. 5. ПТИ: протрамбиновое время-13.4, АЧТВ-26.9, Фибриноген-2.6, Тромбиновое время-12.3 6. Данные УЗИ: правая почка: визуализация удовлетворительная, топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена. Передне-задний размер 58,3 мм, длина 104,0 мм, толщина паренхимы 16,8 мм. Контуры ровные, четкие. Капсула сохранена. ПС уплотнен. Расширение пирамид. Признаков дилатации визуализируемых структур чашечно-лоханочной системы не выявляется. Дополнительные интра- и параренальные включения не определяются. левая почка: визуализация удовлетворительная, топография не изменена, физиологическая подвижность не нарушена. Передне-задний размер 55,0 мм, длина 111,0 мм, толщина паренхимы 22,4 мм. Контуры ровные и четкие. Капсула сохранена. Синдром «гипоэхогенных» пирамид. Признаков дилатации визуализируемых структур чашечно-лоханочной системы не выявляется. В проекции среднего сегмента ПС и паренхимы верхнего полюса кистозные образования размерами 6,2х6,2 мм и 7,7х10,7 мм, соответственно. В проекции надпочечников объемные образования не лоцируются. Мочевой пузырь: не наполнен. Отток мочи не нарушен. Свободной жидкости в брюшной полости и малом тазу не выявлено. Заключение: двустороннее диффузное изменение в ren, воспалительного характера, с отеком паренхимы левой почки, без признаков нарушения оттока мочи. Объемные образования левой почки (кисты). БАК: патогенная микрофлора не выявлена. Лечение: Дезинтоксикационное: объем жидкости: 79*30+79*10=3160,0 мл. Пероральная регидротация: 75% ФП 2360,0 мл, внутривенная инфузия (25% ФП) = ФП:4= 790,0 мл. Симптоматическая. Лориста 50 мг. 4. Диазолин 1тХ2р/д 5. Аскорутин 1тХ3р/д | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||