Гипотиреоз. Жалобы Наиболее часто встречающиеся симптомы
 Скачать 20.2 Kb.
|
|
Гипотиреоз Диагностика Чем быстрее развивается гипотиреоз, тем более явными проявлениями он сопровождается. Жалобы Наиболее часто встречающиеся симптомы гипотиреоза: выраженная утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленная речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение. Заболевания-«маски» «Кардиологические»: диастолическая гипертензия, дислипидемия, гидроперикард; «Гастроэнтерологические»: хронические запоры, желчнокаменная болезнь, хронический гепатит («желтуха» в сочетании с повышением уровня трансаминаз); «Ревматологические»: полиартрит, полисиновит, прогрессирующий остеоартроз; «Дерматологические»: алопеция, онихолиз, гиперкератоз; «Психиатрические»: депрессия, деменция; «Гинекологические»: дисфункциональные маточные кровотечения, бесплодие. Физикальное обследование При физикальном осмотре у пациентов с выраженным и длительным дефицитом тиреоидных гормонов могут быть характерные внешние проявления: отмечается общая и периорбитальная отечность, одутловатое лицо бледно-желтушного оттенка, скудная мимика. Лабораторная диагностика «Классические» антитела - антитела к тиреоглобулину и тиреопероксидазе выявляются у 80-90% больных АИТ. При выявлении у женщин, планирующих беременность, антител к щитовидной железе и/или ультразвуковых признаков АИТ, необходимо исследовать функцию щитовидной железы (уровень ТТГ и свободного Т4 в крови) перед наступлением зачатия, а также контролировать ее в каждом триместре беременности. При впервые выявленном повышении уровня ТТГ и нормальном свТ4 необходимо провести повторное определение ТТГ, св.Т4 и АТ-ТПО предпочтительно через 2–3 месяца. У большинства пациентов СГ характеризуется небольшим повышением уровня ТТГ – менее 10 мЕд/л. Доля пациентов с СГ и уровнем ТТГ > 10 мЕд/л составляет около 10%. При уровне ТТГ < 10 мЕд/л эутиреоз спонтанно восстанавливается в 20–50% случаев. Следует проводить скрининг на ВтГ всем пациентам с личным или семейным анамнезом гипоталамо-гипофизарных нарушений и недостаточностей, среднетяжёлой или тяжёлой травмы головы, инсульта, краниального облучения, гемохроматоза или перегрузки железом, в особенности при наличии симптомов гипотиреоза. ВтГ диагностируется на основании снижения уровня свТ4 в сыворотке крови ниже референсного диапазона в сочетании с неадекватно низким/низконормальным уровнем ТТГ при двукратном исследовании. Особенно когда снижение свТ4 составляет >20% в сравнении с предшествующим измерением вне зависимости от сниженного или нормального уровня ТТГ. У взрослых, наблюдающихся по поводу гипоталамо-гипофизарных заболеваний, уровни свТ4 и ТТГ должны исследоваться ежегодно. Инструментальная диагностика Проведение УЗИ ЩЖ целесообразно при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ. По показаниям сцинтиграфия щитовидной железы. Пункционная биопсия ЩЖ для подтверждения диагноза АИТ не показана. Она преимущественно проводится в рамках диагностического поиска при узловом зобе. ЭКГ, ЭхоКГ, Rg ОГК, КТ или МРТ ГМ и др. для установления этиологии ВтГ. Лечение Консервативное лечение Заместительная терапия первичного гипотиреоза у взрослых Всем пациентам с явным гипотиреозом показана заместительная терапия. Препаратом выбора для заместительной терапии является L-T4. Целью заместительной терапии первичного гипотиреоза служит достижение и поддержание нормального уровня ТТГ и тиреоидных гормонов в крови. Препарат L-T4 рекомендуется принимать в утренние часы, натощак, оптимально за 60 минут до еды. При назначении вместе препаратов кальция, железа и гидроксида алюминия выждать 4 часа. Терапию L-Т4 можно начинать с полной или неполной заместительной дозы с постепенным ее повышением до достижения целевого уровня ТТГ. Назначение препаратов, влияющих на метаболизм или синтез транспортных белков, требует оценки уровня ТТГ. К таким препаратам относятся: андрогены, эстрогены, ингибиторы тирозинкиназы, фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, рифампин, сертралин. Среди препаратов, которые повышают уровень ТСГ: эстрогены, тамоксифен, клофибрат. Препараты, снижающие уровень ТСГ: андрогены, большие дозы глюкокортикоидов. Прием этих препаратов может привести к повышению или снижению потребности в L-Т4, соответственно. Препараты, воздействующие на активность дейодиназ - ингибиторы тирозинкиназы, ускоряют дейодирование трийодтиронина в реверсивный трийодтиронин за счет активации D3, что может привести к увеличению потребности в L-T4 у пациентов с гипотиреозом. Заместительная терапия L-T4 показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 4 – 10 мЕд/л). Заместительная терапия первичного гипотиреоза во время беременности При явном гипотиреозе во время беременности рекомендуется заместительная терапия препаратами L-T4 сразу без постепенного увеличения. Целью лечения во время беременности является достижение уровня ТТГ в нижней части триместр-специфического референсного диапазона. Контроль ТТГ каждые 4 нед до середины беременности и еще как минимум один раз около 30-й недели. Женщинам с гипотиреозом, получающим L-T4, при наступлении беременности необходимо увеличить дозу препарата на 20–30%. После родов дозу L-Т4 следует уменьшить до той, которая принималась до наступления беременности. Контрольное определение концентрации ТТГ следует провести примерно через 6 нед после родов. При субклиническом гипотиреозе во время беременности терапия L-Т4 рекомендована: женщинам с АТ-ТПО(+) и ТТГ > 4 мЕд/л, женщинам без циркулирующих АТ-ТПО, но уровнем >10 мЕд/л; Заместительная терапия вторичного гипотиреоза у взрослых При ВтГ показано назначение заместительной терапии L-Т4. У взрослых доза L-Т4 при ВтГ зависит от возраста: 1,21-1,6 мкг/кг/сут для пациентов моложе 60 лет; 1,0-1,2 мкг/кг/сут для пациентов старше 60 лет, или для более молодых пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями. У пациентов с ВтГ адекватность заместительной терапии следует оценивать спустя 6-8 недель после начала лечения по уровню свТ4 и ТТГ, при условии забора крови до приёма ежедневной дозы L-Т4 или спустя, как минимум, 4 часа после приёма препарата. Целевым следует считать уровень свТ4 выше медианы референсного диапазона. У пациентов с ВтГ начинать заместительную терапию L-Т4 следует только после исключения надпочечниковой недостаточности. Если сопутствующая вторичная надпочечниковая недостаточность не исключена, заместительная терапия гипотиреоза должна начинаться только после назначения глюкокротикоидов во избежание развития адреналового криза. Признаком недостаточной дозы L-T4 является погранично низкий или сниженный уровень свТ4, особенно в сочетании с повышением уровня ТТГ>1 мЕд/л и наличием симптомов гипотиреоза. При назначении заместительной терапии эстрогенами, как правило, требуется увеличение дозы L- T4, поскольку возрастает содержание ТСГ. При назначении заместительной терапии ГР может впервые обнаружиться ВтГ либо потребоваться увеличение дозы L-T4. Предполагается, что ГР может ингибировать периферическое превращение T4 в T3, а также оказывать ингибирующее действие на высвобождение ТТГ. Хирургическое лечение не разработано. |