№
п/п
| Дата проверки
| Наименование внутреннего противопожарного водопровода, количество и номера задействованных пожарных кранов
| Нормативно установленное или проектное значение водоотдачи (с указанием нормативного документа или проекта)
| Результаты проверки водоотдачи (соответствует / не соответствует нормативному или проектному значению)
| Укомплектованность пожарных кранов
(укомплектованы/не укомплектованы). При наличии замечаний указать номера пожарных кранов и суть замечаний
| Проверка проведена (должность, Ф.И.О., организация)
| Подпись лица, проводившего проверку
|