Кровотечение. Кафедра акушерства и гинекологии 2 классификация кровотечения в
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 К ЛАССИФИКАЦИЯ : К РОВОТЕЧЕНИЯ В I ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ : 1.С АМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ ВЫКИДЫШ 2. П УЗЫРНЫЙ ЗАНОС 3. В НЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ К РОВОТЕЧЕНИЯ В I ПОЛОВИНЕ БЕРЕМЕННОСТИ : 1. П РЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ 2. П РЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ (ПОНРП) 3. Р АЗРЫВ МАТКИ К РОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ : I ПЕРИОД ПОНРП Предлежание плаценты Разрыв матки Разрыв шейки матки К РОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ : II ПЕРИОД 1. ПОНРП 2. Р АЗРЫВ МАТКИ К РОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ РОДОВ : III ПЕРИОД Патология прикрепления плаценты Задержка частей последа Разрыв мягких тканей промежности Разрыв матки Эмболия околоплодными водами Коагулопатическое кровотечение К РОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ : Гипотоническое кровотечение Задержка частей последа Разрыв мягких тканей родовых путей Разрыв матки Эмболия околплодными водами Коагулопатическое кровотечение ДВС синдром С АМОПРОИЗВОЛЬНЫЙ АБОРТ ( ВЫКИДЫШ )- САМОПРОИЗВОЛЬНОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ В СРОКЕ ОТ ЗАЧАТИЯ ДО 22 НЕДЕЛЬ БЕРЕМЕННОСТИ . К ЛАССИФИКАЦИЯ : Угроза прерывани я беременнос ти Начавший- ся выкидыш Аборт в ходу Неполный аборт Полный аборт Несостояв- шийся выкидыш Э ТИОЛОГИЯ : Патология матки (перегородка, седловидная, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома матки); Аномалии хромосомного аппарата; Иммунологические нарушения; Эндокринная патология; Инфекционная патология; Соматические заболевания и интоксикации; Психогенные факторы; Осложнонное течение беременности. К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА : Стадия процесса Жалобы Тонус матки Выделения из половых путей Структурные изменения шейки матки Угроза прерывания Ноющие боли в нижних отделах живота и крестце Повышенный тонус матки Слизистые Отсутствуют Начавшийся выкидыш Более выраженный характер болей Повышенный тонус матки Кровянистые Небольшое открытие маточного зева Аборт в ходу Сильные схваткообразные боли внизу живота Повышенный тонус матки. Кровянистые. Открытие маточного зева более 1 см. Неполный аборт Выраженные схваткообразные боли внизу живота. Могут быть явления геморрагического шока. Выраженный тонус матки. Обильные кровянистые,с остатками плодного яйца Открытие маточного зева более 1 см.Не все остатки плодного яйца покинули полость матки Полный аборт Выраженные схваткообразные боли внизу живота. Могут быть явления геморрагического шока. Выраженный тонус матки. Обильные кровянистые, плодное яйцо полностью. Открытие маточного зева более 1 см. Плодное яйцо отторгается полностью. Л ЕЧЕНИЕ : У ГРОЗА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ , НАЧАВШИЙСЯ ВЫКИДЫШ . 1.Полноценная,сбалансированная диета. 2.Постельный режим. 3.Немедикаментозные методы воздействия (рефлексотерапия) 4.Лекарственные препараты: -гормональная терапия ( препараты прогестерона) -спазмолитическая терапия -седативная терапия Л ЕЧЕНИЕ : А БОРТ В ХОДУ 1.Инструментальное опорожнение полости матки под в/в обезболиванием. 2.Введение утеротонических ЛС (10 ЕД окстоцина в/в капельно или 0,5 мкг метилэргобревина в/в или в/м. 3.Мизопростол 800 мг р.r. 4.Восстановление объема кровопотери, АБ по показаниям. В НЕМАТОЧНАЯ ( ЭКТОПИЧЕСКАЯ ) БЕРЕМЕННОСТЬ . Характеризуется аномальной имплантацией плодного яйца за пределами матки. К ЛАССИФИКАЦИЯ СОГЛАСНО МКБ Х: 1.Абдоминальная (брюшная) беременность 2.Трубная беременность ( 95-98%) -беременность в маточной трубе -разрыв маточной трубы вследствие беременности -трубный аборт 3.Яичниковая беременность 4.Другие формы внематочной беременности -шеечная -комбинированная -в роге матки -внутрисвязочная -в брыжейке матки -неуточненная. Трубная беременность локализованная в интерстициальном отделе маточной трубы Трубная беременность локализованная в ампулярном отделе маточной трубы К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА : ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ , СРОКА ГЕСТАЦИИ , ПРОГРЕССИРОВАНИЯ , ИЛИ ХАРАКТЕРА ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ . Тошнота, сонливость, повышенный аппетит, увеличение и болезненность молочных желез. Неблагоприятные симптомы обычно появляются в сроки от 3 до 8 недель со дня последней менструации. К ним относятся: - Боль . Она может быть ноющей, схваткообразной или режущей. Возникает боль внизу живота на одной стороне, а при излитии крови в брюшную полость может отдавать в задний проход, подложечную область и плечи. Мочеиспускание и опорожнение кишечника также могут быть болезненными. - Кровотечение. Несмотря на то, что при внематочной беременности кровотечение из поврежденных сосудов происходит в брюшную полость, часто при этом возникает и маточное кровотечение в связи с падением уровня прогестерона. Кровотечение может напоминать менструацию, но в большинстве случаев кровянистые выделения бывают скудными и продолжаются длительно. Обильное маточное кровотечение встречается крайне редко. - Шок . При большой кровопотере могут наблюдаться потеря сознания, бледность кожи, падение артериального давления, частый слабый пульс. Варианты клинического течения трубной беременности: Д АННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОГО ОСМОТРА : 1.Тело матки больше нормы, размягчена. 2.В области придатков пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции. 3.Симптом «плавающей» матки Соловьева. 4.Задний свод влагалища уплощен или нависает из-за скопления крови в прямокишечно- маточном углублении (Симтом Пруста) . 5.Отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки (Симптом Банки) . 6.Болезненность при пальпации заднего свода (Симптом «крик Дугласа»). Д ИАГНОСТИКА : 1.Данные жалоб, анамнеза жизни, заболевания. 2.Данные объективного исследования. 3. ХГЧ. 4.УЗИ. 5.Пункция брюшной полости через задний свод влагалища при подозрении на разрыв трубы. 6. Иммунохроматографические тесты INEXSCREEN. 7.Диагностическая лапароскопия. Л ЕЧЕНИЕ : 1.Стабильная гемодинамика. 2.Отсутствие клиники «острого живота». 3.Диаметр маточной трубы менее 3 см. 4.Отсутствие признаков нарушенной внематочной беременности. 5.Возможность лабораторного и УЗИ контроля. 6.Менструальный срок менее 7 недель. 7.Отсутствие гематологических изменений в крови. Хирургическое: Терапия цитостатиками (метотрексат) Показания: Предлежание плаценты- осложнение беременности, при котором плацента распологается в нижнем сегменте матки ниже предлежащей части плода, перекрывая полностью или частично внутренний зев шейки матки. К ЛАССИФИКАЦИЯ : Полное – плацента полностью перекрывает маточный зев; Частичное (неполное) – плацента перекрывает только часть зева. Низкое расположение плаценты – без перекрытия зева, но на расстоянии менее 7 см от него. В зависимости от степени перекрытия маточного зева предлежание бывает разной степени: С ОГЛАСНО ДАННЫМ ТРАСВАГИНАЛЬНОЙ ЭХОГРАФИИ ВЫДЕЛЯЮТ ЧЕТЫРЕ СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ . I степень: плацента расположена в нижнем сегменте, край плаценты достигает внутреннего зева, но расположен на расстоянии не менее 3 см от него. II степень: нижний край плаценты достигает внутреннего зева шейки матки, но не перекрывает его. III степень: нижний край плаценты перекрывает внутренний зев, переходя на противоположную часть нижнего сегмента, при этом расположение плаценты на передней и задней стенке матки асимметрично. IV степень: плацента симметрично расположена на передней и задней стенках матки, перекрывает внутренний зев своей центральной частью. С УЩЕСТВУЕТ КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПО ЛОКАЛИЗАЦИИ ПЛАЦЕНТЫ В РОДАХ ПРИ ОТКРЫТИИ МАТОЧНОГО ЗЕВА НА 4 СМ И БОЛЕЕ . Центральное предлежание плаценты- внутренний зев перекрыт плацентой, плодные оболочки в пределах зева не определяются. Боковое предлежание плаценты –часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева и рядом с ней находятся плодные оболочки. Краевое предлежание плаценты –нижний край плаценты расположен у края внутреннего зева, в области зева находятся лишь плодные оболочки. Э ТИОЛОГИЯ : Маточный фактор обусловлен дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, что приводит к нарушению плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит, значительное количество абортов в анамнезе, развитие послеродовых или послеоперационных эндометритов, наличие рубцов на матке. Э ТИОЛОГИЯ : Плодовый фактор обусловливающий предлежание плаценты ,относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда нидация в верхних отделах матки невозможна. К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА : Основное проявление предлежания плаценты – это кровотечение. Обычно оно безболезненное, но иногда может сопровождаться сокращениями матки и схваткоподобными болями в животе. Кровотечение бывает у 70– 80% женщин с предлежанием плаценты. У большинства оно начинается после 30й недели, но не ранее 20й. Выраженность кровотечения может быть разной, от слабого до очень сильного. Д ИАГНОСТИКА : 1.Анамнез. 2.Клинические проявления- повторяющееся кровотечение без болевого синдрома гипертонуса матки. 3.Наружное акушерское исследование: высокое стояние предлежащей части плода, часто косое или поперечное положение плода, отсутствие гипертонуса матки. 4.Внутренее акушерское исследование (проводится в условиях развернутой операционной: пастозность тканей свода влагалища, пульсация сосудов, невозможность определить предлежащую часть через свод влагалища. 5.УЗИ. Л ЕЧЕНИЕ К ЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ : I. Кровопотеря до 250 мл, отсутствуют симптомы геморрагического шока, дистресса плода, срок беременности до 37 недель: -госпитализация; -токолитическая терапия по показаниям; -профилактика РДС плода до 34 недель беременности; -динамическое наблюдение за состоянием беременной и плода; -при прогрессировании кровотечения более 250 мл – родоразрешение оперативным путем. II. Кровопотеря более 250 мл при недоношенной беременности – операция кесарево сечение независимо от степени предлежания. III. Кровопотеря более 250 мл при доношенной беременности показана операция кесарево сечение. П РЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ ( ПОНРП) Это осложнение беременности и родов, при котором отслойка плаценты происходит до рождения плода ( во время беременности , первого, второго периода родов). Классификация : -полная отслойка -частичная (краевая, центральная). Э ТИОЛОГИЯ : 1.Гестозы. 2.Заболевания почек. 3.Перерастяжение матки (многоводие, многоплодная беременность, крупный плод). 4.Заболевания сосудов. 5.Сахарный диабет. 6.Заболевания соединительной ткани. 7.Воспалительные процессы в матке, плаценте. 8.Аномалии развития, опухоли матки. П АТОГЕНЕЗ Разрыв сосудов и кровотечение Образуется гематома которая нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки Вытекающая кровь продолжает отслаивать плаценту,а затем оболочки Перерастяжение матки приводит к пропитыванию кровью всех слоев матки до серозного слоя Образование маточно- плацентарной апоплексии (Матки Кувелера) Матка Кувелера К ЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА : 1. Кровотечение из половых путей (80% случаев, иногда кровотечение только внутреннее). Симптомы геморрагического шока; 2. Боль в животе (70%); 3. Гипертонус матки (35%); 4. Дистресс плода. Л ЕЧЕНИЕ : Неоправданно запоздалое родоразрешение приводит к гибели плода, развитию матки Кувелера, массивной кровопотери, геморрагическому шоку, ДВС- синдрому, утрате репродуктивной функции!!! Экстренное родоразрешение путем операции кесарева сечения. При развитии матки Кувелера- экстирпация матки без придатков. А ЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ПОНРП В КОНЦЕ I ИЛИ ВО II ПЕРИОДЕ РОДОВ : ! При целом плодном пузыре немедленная амниотомия. ! При головном предлжании плода - наложение акушерских щипцов. ! При тазовом предлежании - экстракция плода за тазовый конец. ! При поперечном положении второго плода из двойни производится акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. ! Далее проводится ручное отделение плаценты и выделение последа. ! Утеротоническая терапия- 10 ЕД окситоцина в/в, при отсутствии эффекта - мизопростол 800 мкг в прямую кишку. ! Тщательное динамическое наблюдение в послеродовом периоде. ! Восстановление величины кровопотери, лечение геморрагического шока, ДВС - синдрома по показаниям. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПОСЛЕРОДОВОМ И РАННЕМ ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ Кровопотеря более 0,5 % от массы тела (300-400 мл) считается патологической. А более 1 % от массы тела (1000 мл) – считается массивной. К ЛАССИФИКАЦИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ : 1. Кровотечения в третьем периоде родов. 2. Первичные (ранние) послеродовые кровотечения- возникают в раннем послеродовом периоде или в течении 24 часов после родов. 3. Вторичные (поздние) послеродовые кровотечения – развиваются в период от 24 часов до 6 недель после родов. Ф АКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПОСЛЕРОДОВЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ Отягощенный акушерский анамнез (аборты, самопроизвольные выкидыши). Гестозы. Крупный плод. Многоводие. Многоплодная беременность. Миома матки. Рубец на матке. Хронический ДВС- синдром. Тромбоцитопатии. Антенатальная гибель плода. 1.Нарушение отделения плаценты и выделения последа (частичное плотное прикрепление или прирощение плаценты, ущемление отделившегося последа в матке. 2. Травмы мягких тканей родовых путей. 3. Наследственные и приобретенные дефекты гемостаза. Кровотечения в III периоде родов. Причины: Н АРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА : Патологическое прикрепление плаценты: - плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens) - прикрепление плаценты в базальном слое слизистой оболочки матки - приращение плаценты к мышечному слою матки (placenta accreta) - врастание плаценты в мышечный слой матки (placenta increta). Патологичское прикрепление плаценты может наблюдаться на всем протяжении (полное) или в одном месте (неполное). К ЛИНИКА : 1.Отсутствие признаков отделения плаценты без значительной кровопотери в течении 30 минут - патологическое прикрепление плаценты или приращение плаценты. 2.Кровотечение начинается сразу после рождения последа - задержка частей плаценты или оболочек. 3.Кровотечение начинается сразу после рождения ребенка без отделения плаценты - ущемление плаценты, неполное приращение плаценты. П РИЗНАКИ ОТДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА : 1. Изменение формы и высоты стояния дна матки (признак Шредера) . 2. Удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 8 — 10 см (признак Альфельда) . 3. Позыв на потугу. Отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется (не всегда) позыв на потугу (признак Микулича). 4. Удлинение пуповины при натуживании роженицы. Конец пуповины, выступающий из половой щели, удлиняется при натуживании. Если после потуг выступивший отрезок пуповины не втягивается, значит плацента отделилась, если же втягивается — не отделилась (признак Клейна). 5. Признак Кюстнера — Чукалова. Если надавить ребром ладони на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище, при отделившейся плаценте пуповина не втягивается. 6. Признак Довженко проверяется на глубоком дыхании женщины. Во время глубокого вдоха диафрагма опускается, а вместе с ней несколько опускается и матка. 7. Признак Гохин-Бихлера. При неотделившейся плаценте пуповина свисающая из половой щели может вращаться вокруг свое оси вследствие переполнения пупочной вены кровью. 8. Признак Фабра. При неотделившейся плаценте всякое потягивание или подергивание за пуповину передается матке, следовательно и положенной на нее руке. 9. Признак Россье. Образование гребня в области дна матки ( вследствие опорожнения матки происходит сближение ее передней и задней стенок. А ЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИИ , СВЯЗАННОМ С ЗАДЕРЖКОЙ , ПАТОЛОГИЕЙ ПРИКРЕПЛЕНИЯ ИЛИ УЩЕМЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ : 1. Катетеризация периферической или центральной вены. 2. Опорожнение мочевого пузыря. 3. Проверка признаков отделения плаценты и выделения последа ручными приемами. 4. В случае ущемления последа наружный массаж матки, наружные приемы выделения последа. 5. В случае задержки частей плаценты или оболочек - ручное обследование полости матки под в/в обезболиванием. 6. В случае нарушения механизма отделения плаценты при отсутствии кровотечения - выжидательная тактика в течении 30 минут, далее ручное отделение плаценты и выделение последа. 7.При развитии кровотечения - срочное ручное отделение плаценты и выделение последа под адекватным в/в обезболиванием. 8.Введение утеротонических средтв - окситоцин 10-20 ЕД. 9.В случае истинного приращения плеценты - лапаротомия. Экстирпация матки без придатков. 10.Восстановление ОЦК. С ПОСОБ АБУЛАДЗЕ : После опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж матки для ее сокращения. Затем обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед обычно рождается легко. С ПОСОБ Г ЕНТЕРА : При опорожненном мочевом пузыре матка устанавливается по средней линии. Легким массажем матки через брюшную стенку надо вызвать ее сокращение. Затем, стоя сбоку от роженицы лицом к ее ногам, надо положить сжатые в кулаки руки на дно матки в области трубных углов и постепенно усиливать давление на матку по направлению книзу, к выходу из малого таза. С ПОСОБ К РЕДЕ -Л АЗАРЕВИЧА : 5 момент- одновременно надавливая на матку всей кистью в двух взаимно перекрещивающихся направлениях, добиваются рождения последа. 4 момент- матку обхватывают рукой так,чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки,ладонь на дне матки,а 4 пальца на задней поверхности; 3 момент- производят круговой массаж матки, чтобы вызвать ее сокращение; 2 момент- отклоненную вправо матку смещают к средней линии; 1 момент- опорожнение мочевого пузыря; Т ЕХНИКА ОПЕРАЦИИ РУЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПОЛОСТИ МАТКИ , ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ И ВЫДЕЛЕНИЯ ПОСЛЕДА . Левой рукой раздвигают половые губы. Кисть правой руки, сложенную в виде конуса, вводят во влагалище, а затем и в полость матки. Левая рука давит на стенки матки снаружи, через брюшную стенку. Внутренняя рука обходит стенки матки на все их протяжении, чтобы обнаружить остатки плацентарной ткани или нарушение их целостности. Обнаруженные остатки плаценты удаляют рукой. С ПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ ! |