Проблемы пациента
|
Планирование
|
Реализация
(сестринское вмешательство)
|
Оценка результатов
|
Цели
|
Краткосрочные
|
Долгосрочные
|
Приоритетные
|
|
|
|
|
1. Отсутствие возможности принимать воду и пищу
|
1. Обеспечить пациенту парантеральное поступление жидкости;
2.Поставить пациенту назогастральный зонд для начала энтерального питания
|
1. Не допустить развития у пациента дегидратации;
2. Обеспечить пациента необходимыми нутриентами для поддержания жизнедеятельности
|
1. Поставить пациенту периферический венозный катетер, или ассистировать врачу при постановке катетера в центральную вену (зависимое вмешательство).
2. В/в инфузии по назначению врача (зависимое вмешательство).
3. Постановка назогастрального зонда по назначению врача / ассистирование при его постановке (зависимое вмешательство).
4. Кормление пациента через зонд (зависимое вмешательство).
|
1. Пациент получает питательные вещества и жидкость энтеральным и парентеральным путем.
|
2. Недержание мочи и кала
|
1. Постановка пациенту мочевого катетера
2. Обеспечить пациенту своевременную смену памперса или подкладных и туалет наружных половых органов и промежности
|
1. Следить за суточным диурезом
2. Не допустить появления опрелостей и развития пролежней
|
1. Постановка мочевого катетера (зависимое вмешательство).
2. Уход за мочевым катетером (зависимое вмешательство).
3. Гигиеническое подмывание пациента, смена подкладных или памперса после каждого акта дефекации (независимое вмешательство).
4. Уход за кожей в области промежности (независимое вмешательство).
|
1. Пациенту установлен мочевой катетер.
2. Пациент чистый, пролежни и дефекты кожи отсутствуют.
|
3. Отсутствие возможности изменять положение в пространстве
|
Изменять положение пациента с помощью специальных валиков и подушек каждые 2 часа.
|
Не допустить развития контрактур и пролежней из-за отсутствия движения
|
1. Смена положения тела пациента каждые два часа, не допуская нефизиологичных поз (независимое вмешательство).
2. Следить за отсутствием складок и крошек (независимое вмешательство).
|
У пациента отсутствуют выраженные контрактуры и пролежни.
|
Потенциальные
|
|
|
|
|
1. Снижение уровня метаболизма (уменьшение массы тела)
|
Контроль биохимического состава крови для оценки получения и усвоения необходимых нутриентов
|
Не допустить развитие кахексии
|
1. Взятие анализа крови по назначению врача (зависимое вмешательство).
2. Расчет необходимого энергопотребления для пациента, контроль получаемого количества энергии (независимое вмешательство).
3. Корректировка режима питания по согласованию с врачом (зависимое вмешательство).
|
Пациент получает необходимое для поддержания жизнедеятельности количество питательных веществ
|
2. Развитие гипотермии
|
Соблюдение адекватного температурного режима
|
Не допускать снижения температуры ниже 35,8
|
1. Контроль температуры тела не менее 3-х раз в сутки (независимое вмешательство).
2. Не допускать контрастных температур и сквозняков в палате пациента (независимое вмешательство)
|
Температура тела пациента в норме, переохлажения нет.
|
3. Развитие пролежней
|
1. Изменять положение пациента с помощью специальных валиков и подушек каждые 2 часа.
2. Осуществлять своевременный гигиенический уход за пациентом
|
Обеспечить выполнение всех этапов терапии основного заболевания
|
1. Смена положения тела пациента каждые два часа, не допуская нефизиологичных поз (независимое вмешательство).
2. Следить за отсутствием складок и крошек (независимое вмешательство).
3. Гигиеническое подмывание пациента, смена подкладных или памперса после каждого акта дефекации (независимое вмешательство).
4. Уход за кожей в областях потенциального появления пролежней (независимое вмешательство).
|
Пролежни у пациента отсутствуют.
|
4. Развитие застойной пневмонии
|
Медикаментозная профилактика развития пневмонии
|
Избежать перехода заболевания в хроническую форму на фоне неадекватной терапии
|
1. Соблюдение СЭР (независимое вмешательство)
2. Выполнение назначений врача (зависимое вмешательство)
|
Застойная пневмония у пациента не наблюдается.
|
5. Развитие дыхательной недостаточности
|
Обеспечение адекватной вентиляции легких
|
1. Не допустить развития ОДН.
2. Своевременное начало ИВЛ
|
1. Возвышенное положение грудной клетки для увеличения притока воздуха (независимое вмешательство)
2. Санация верхних дыхательных путей (независимое вмешательство)
3. Вибрационный массаж грудной клетки, если отсутствуют противопоказания (зависимое вмешательство)
4. Ассистирование врачу при интубации трахеи или при наложении трахеостомы (зависимое вмешательство)
|
Адекватный газообмен у пациента.
|
6. Смерть
|
Контроль за витальными функциями пациента
|
Своевременное начало реанимационных мероприятий
|
1. Адекватный мониторинг витальных показателей пациента (независимое вмешательство)
2. Четкое выполнение инструкций врача (зависимое вмешательство)
|
Жизненные показатели пациента находятся в пределах нормы. Пациент гемодинамически стабилен.
|
Скачать 50 Kb.