Токсикоз с эксикозом. 6курсТоксикоз с эксикозом. Кишечный токсикоз токсикоз с эксикозом (дегидратация) Кишечный токсикоз
 Скачать 0.51 Mb.
|
КИШЕЧНЫЙ ТОКСИКОЗТОКСИКОЗ С ЭКСИКОЗОМ (дегидратация) Кишечный токсикозВозникает у детей раннего возраста с тяжелыми формами кишечных инфекций, и обусловлен значительными некомпенсированными потерями жидкости с рвотой и патологическим стулом, а также ухудшением центральной и периферической гемодинамики, патологическим изменением всех видов обмена веществ, накоплением в клетках и межклеточном пространстве токсических метаболитов и вторичным воздействием их на органы и ткани больных с развитием полиорганной недостаточности и токсической энцефалопатией. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИЕ ФАКТОРЫ РАЗВИТИЯВозраст больного – чем младше ребёнок, тем чаще возникает эксикоз и тем более он выражен; Неблагоприятный преморбидный фон – перинатальная патология, раннее искусственное вскармливание, гипотрофия, аллергия и пр.; Анатомо–физиологичекие особенности. Незрелость иммунной системы – низкая выработка иммуноглобулинов, в частности секреторного IgA на слизистой оболочке ЖКТ. Анатомо-физиологические особенности- высокая потребность детей в воде (в 3 раза превышая потребности взрослых) - большие физиологические потери воды с дыханием, потоотделением, мочой; - напряжённость обменных процессов, - слабость их адаптивных механизмов - физиологическая незрелость функции органов детоксикации (печени, почек, лёгких, РЭС) - высокая чувствительность сосудистых стенок и клеточных мембран к кислородному голоданию ПатогенезДегидратация - пусковой момент, в следствии возникает дефицит внеклеточного объёма (ДВО) и объёма циркуляции плазмы (ОЦП) В ответ на снижение ОЦП и центрального венозного давления (ЦВД) возникает защитная реакция ССС (спазм мелких артерий и вен - централизацией кровотока и возникновение циркуляторной недостаточности собственных органов детоксикации (!почек), а также вторичная депресия функции печени, РЭС Интоксикация - нарастание энергетического дефицита на фоне гипоксии тканей, активация перекисного окисления липидов клеточных мембран (способствующая их проницаемости и разрушению) - нарастает концентрация лизосомальных ферментов во внеклеточном пространстве Гемодинамические расстройства – активация факторов свертывания крови - стимуляция ДВС- синдрома в терминальном отделе сосудистого русла – накопление аутотоксинов – самоотравление и токсическая энцефалопатия
НАРУШЕНИЯ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА ПРИ ЭКСИКОЗЕПри всех видах эксикоза, развивающегося на фоне ОКИ, за первые 2-е суток теряются вода и соли (Na+, Ca++, Mg++, Cl-, особенно опасно нарушение концентрации К+), а с 3-х суток теряется и белок. Ионный состав потерь при эксикозе С рвотой: Na+ - 20-80 ммоль/л, К+ - 5-20 ммоль/л, Cl- - 100-150 ммоль/л. С диареей: Na+-10-50 ммоль/л, К+-10-80 ммоль/л, Cl--10-110 ммоль/л. Дефицит электролитов при различных степенях эксикоза I степень: Na+ - 2-5 ммоль/кг, К+ - 0-4 ммоль/кг, Cl- - 2-6 ммоль/кг массы. II степень: Na+ - 8-16 ммоль/кг, К+ - 8-12 ммоль/кг, Cl- - 5-6 ммоль/кг массы. III степень: Na+ - 15-20 ммоль/кг, К+ - 8-10 ммоль/кг, Cl- - 15-20 ммоль/кг. Электролитные нарушенияНатрий (Na) плазмы крови – основной осмотический катион плазмы (N=135-150 ммоль\л) Гипернатриемия – беспокойство, ухудшение сна, выраженная жажда, высокая стойкая лихорадка Гипонатриемия (дети первого полугодия) – угнетения ЦНС, адинамия, метеоризм, выраженные симптомы дегидратации вплоть до ГВШ Калий (К) – важнейший внутриклеточный электролит (N=4,0-4,4 ммоль\л) Гиперкалиемия – при ОКИ не встречается Гипокалиемия – астения, гипотония, гипорефлексия, парез кишечника, изменения на ЭКГ (инверсия зубцов Т, смещение интервала S) Принципы терапии токсикоза с эксикозомДиета Регидратация: - оральная - парентеральная Коррекция гиповолемии (шока) Коррекция электролитных нарушений ДИЕТАОтказ от водно-чайной паузы, т.к. пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, голодные диеты способствуют замедлению процессов репарации, ослабляют защитные силы организма. Зависит от тяжести синдрома, степени дегидратации, возраста больных и толерантности их желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) к пище. При наличии рвоты, особенно частой, за 1-2 часа до кормления промыть желудок. Принципы диетотерапии1. Адекватный режим питания (дозированное, строгий режим питания). У детей грудного возраста при 1 степени уменьшение суточного объема на 1/3 от возрастной нормы, при 2-й степени – на 1/2, при 3-й степени – на 2/3 от нормы. При этом следует увеличить число приемов пищи до 6-7-8 раз за сутки. 2. Коррекция рациона (низко- или безлактозные адаптированные по возрасту смеси. ГРУДНОЕ МОЛОКО!!! Кисло-молочные продукты (молочные смеси, кефир и др.). Возрастной стол или стол № 4. При тяжелых случаях кормление через назогастральный зонд) Основой патогенетической терапии эксикоза является регидратация. Для правильного её проведения необходимо рассчитать суточную потребность ребёнка в жидкости. = + + Методы определения дефицита жидкости По клиническим признакам (в % от массы тела): Эксикоз I степени: у детей до 1 года – 5% (50 мл/кг/сут.), у детей старше 1 года – 3% (40 мл/кг/сут.); Эксикоз II степени: у детей до 1 года – 10% (75 мл/кг/сут.), у детей старше 1 года – 6% (60 мл/кг/сут.); Эксикоз III степени: у детей до 1 года – до 15% (100 мл/кг/сут.), у детей старше 1 года – до 10% (80 мл/кг/сут.). По массе тела: = - Детей взвешивают ежедневно, а детей до 1 года – 2 раза/сутки. Суточная потребность Дефицит жидкости Физиологические потребности Продолжающиеся патологические потери Дефицит жидкости Масса тела до болезни Масса тела при поступлении ОРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯЦель: восстановление водно-электролитного обмена, нарушенного в результате повышенной секреции и сниженной реабсорбции воды и электролитов в кишечнике Основа: использование глюкозо-солевых растворов, т.к. глюкоза обладает свойством усиливать перенос калия и натрия через слизистую тонкой кишки – это способствует быстрому восстановлению нарушений водно-солевого баланса и нормализации обмена веществ. Эффективность – с первых часов от начала заболевания. Преимущества оральной регидратации- восстановление концентрации К+, Na, КОС. - уменьшает риск развития инфекций, передаваемых парентеральным путём, - простота и доступность позволяет применять его на догоспитальном этапе, в 95% нет осложнений, (при инфузионной терапии до 16% побочных явлений). Показания для оральной регидратации: - эксикоз 1-2 степени, - лёгкие и среднетяжёлые формы. Препараты: «Регидрон», «Глюкосолан»,«Оралит», «Цитроглюкосолан», Домашний раствор ( 1 ч.л. соли, 1\2 ч.л. соды, 8 ч.л. сахара на 1 л воды). 1 этап –ликвидация существующего дефицита массы тела в течение 6 часов. Мл/час = М (кг) х Р х 10/6 часов М – фактическая масса ребенка Р – процент потери массы тела 10 – коэффициент пропорциональности 1 степень – 50-70 мл/кг 2 степень – 80-100 мл/кг 2 этап – поддерживающий - ликвидация продолжающихся потерь со рвотой и жидким стулом, в течение 18 часов. Объём равен ≈ 80-100 мл/кг. В последующие дни – ФП + Vпатологических потерь (10 мл/кг на каждое испражнение и рвоту). Техника введения жидкости: 1. Дробно (не более 25-30мл однократно), Сочетание солевых и водных растворов (2:1 (при частой рвоте),1:2 (при перспирационной потере), 1:1 (при водянистой диареи)). Осложнения: - рвота – при увеличении объёма жидкости и скорости введения, отёки – неправильное соотношение солевых и водных растворов. Критерии эффективности оральной регидратации:Уменьшение или прекращение текущих патологических потерь (рвоты, диареи и др.); Восстановление диуреза; Улучшение аппетита; Относительная плотность мочи – 1010-1015; ЦВД – 2-10 мм.вод.ст. При сохранении небольших признаков обезвоживания через 6 часов после начала оральной регидратации её можно продолжить на 1-2 часа. Фаза поддерживающей регидратации – направлена на коррекцию продолжающихся патологических потерь. После каждой дефекации детям дают дробно пить жидкость в объёме, приблизительно равном объёму её потери. |