Кистевая хирургия. Кистевая хирургия лд2АС14

• Название: Кистевая хирургия лд2АС14
• Дата: 05.12.2022
• Размер: 1.3 Mb.
• Имя файла: Кистевая хирургия.ppt
• Тип: Документы; #829197

Кистевая хирургия

ЛД2АС14
Кулагина Е.А.


1. Повреждения сухожилий сгибателей и разгибателей пальцев и кисти:

восстановление сухожилий сгибателей и разгибателей на разных уровнях по современным методикам (петлевые швы);
одноэтапная и двухэтапная пластика сухожилий сгибателей пальцев кисти;
тендолиз сухожилий сгибателей пальцев кисти (высвобождение из рубцовой ткани);
замещение дефектов сухожилий сгибателей и разгибателей методом перемещения менее значимых для функции кисти сухожилий.

2. Повреждения нервов верхних конечностей: срединного, локтевого, лучевого:

микрохирургические швы поврежденных нервов;
невролиз;
замещение дефектов нервов путем аутопластики;
коррекция нейрогенных деформаций кисти после застарелых повреждений нервов путем сухожильно-мышечных транспозиций.

3. Пересадка кожи для устранения дефектов мягких тканей кисти и пальцев:

закрытие дефектов кисти и пальцев различными типами лоскутов с применением микрохирургической техники (комплексы тканей предплечья на сосудистой ножке, островковыми лоскутами кисти и пальцев, несвободными кожными лоскутами на питающей ножке из близлежащих и отдаленных участков тела, свободная кожная пластика полнослойными лоскутами);
устранение рубцовых дефектов и послеожоговых деформаций, комбинированных контрактур кисти и пальцев путем перемещения островковых нейро-сосудистых лоскутов и пластики местными тканями.

4. Реконструкция ампутационных дефектов пальцев кисти:

формирование I пальца кисти реверсионным лоскутом предплечья на сосудистой ножке ("Китайский" лоскут, адипофасциальные лоскута на перфорантных артериях);
транспозиция II-V пальцев, формирование узкой кисти;
поллицизация большого пальца;
фалангизация I пястной кости;
удлинение культей пальцев в дистракционных аппаратах;
возможность протезирования кисти и пальцев.

5. Реконструкции при дефектах и деформациях суставов пальцев и костей запястья.

артропластика суставов пальцев кисти в дистракционных аппаратах различных конструкций;
артродезирование суставов пальцев кисти в функционально выгодном положении;
пластика дефектов костей кисти костнымиаутотрансплантатами.

6. Лечение переломов кисти и пальцев и их последствий

неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, контрактуры.

7. Заболевания кисти и пальцев:

ладонный фиброматоз (контрактура Дюпюитрена);
гломусная опухоль (синдром Баре-Массона);
органосохраняющие операции при костных и мягкотканных опухолях кисти остеохондромы, липомы, гемангиомы, мезенхиомыи.т.д.
стенозирующийлигаментит (щелкающий палец);
стеноз карпального канала (тунельный синдром);
ганглии различной локализации (гигрома);
вывихи сухожилий разгибателей пальцев («костяшка боксера»);
удаление инородных тел;
коррекция рубцов.

8. Эндопротезирование суставов пальцев
Различные травмы, артриты, деформирующие остеоартрозы суставов пальцев рук, могут значительно снизить их подвижность. Потеря подвижности только одного пальца руки приводит к снижению общей трудоспособности человека более чем на 30%. Выход из этой ситуации только один - эндопротезирование межфаланговых суставов пальцев.
9. Реплантация конечностей

Синдром карпального канала – это изменения травматического характера, вызванные постоянным напряжением, когда сдавливается серединный нерв. Заболевание обычно проходит на фоне воспаленного сухожилия. Результатом может стать:
Прострелы в пальцах. Они непостоянные, возникают периодически на ранних стадиях развития болезни.
Чувство онемения в дистальных отделах руки.
Ощущение отёчности в руке.
Болезненность в пальцах в ночное время. Это приводит к нарушению сна у больного. Чтобы облегчить состояние, больной растирает, разминает кисть, меняет положение руки.
Слабость руки, уменьшение мышечной силы. При прогрессировании заболевания развивается атрофия мышц пальцев.
Боль по ходу расположения срединного нерва. При ухудшении состояния она может распространяться до плечевого пояса и шеи.
К группе риска относятся и люди, выполняющие профессиональные обязанности, связанные с:
Приложением усилий;
Неудобным положением запястья;
Вибрирующими инструментами;
Монотонным повторением однообразных движений.
Кровоснабжение внешней оболочки нерва замедляется, кровь перестает поступать. Такое состояние носит название ишемия. В первое время поражается внешняя оболочка нерва, но с нарастанием давления его внутренняя часть становится толще, так как происходит образование новых клеток – фибробластов и рубцовой ткани.
В результате пациент чувствует боль, кисть руки немеет.

Оперативное лечение

При неудачных попытках восстановления консервативными методами рекомендуется операция с использованием местного обезболивания:
На ладони выполняют разрез (≤ 5 см), чтобы увидеть соединительную ткань;
Поперечную связку разрезают;
Сшивается кожа.
С течением времени свободное пространство между концами связок рубцуется.

Переломы костей кисти

Переломы костей кисти – распространенная травма. На долю переломов костей кисти приходится около 35% всех травматических повреждений костной системы. Обычно причиной перелома костей кисти становится удар по кисти или падение с упором на кисть. Переломы костей кисти включают переломы запястья, пястных костей и фаланг пальцев. Сопровождаются отечностью кисти и болью в месте перелома.


Выделяют три группы переломов костей кисти:
переломы костей запястья (возникают достаточно редко);
переломы пястных костей (встречаются чаще);
переломы костей фаланг пальцев (возникают очень часто).

Лечение

Операции показаны при переломах со смещением, открытых повреждениях, наличием осколков в ране. Во время процедуры проводится обезболивание, репозиция костных отломков и их фиксация с помощью специальных материалов (шпицы, пластинки, штифты). После заживания, которое может длится 3-4 недели, спицы вынимают и накладывают и заново одевают гипсовую лонгету до полного восстановления костной ткани еще на несколько недель.


Восстановление кисти руки после переломов происходит сравнительно не долго и не сложно. После 1-1, 5 месяца снимают гипс и начинается период реабилитации, который заключается в проведении специальных упражнений, ЛФК, массажа, физиопроцедур.

Повреждения сухожилий кисти

Травма сухожилий по отношению ко всем повреждениям кисти составляет до 21,3% , причем повреждение сухожилий сгибателей наблюдается в 84,6%.
В зависимости от вида сухожилия выделяют:
Повреждение сухожилий разгибателей пальцев.
Повреждение сухожилий сгибателей пальцев.

изолированные поверхностного сгибателя.
изолированные глубокого сгибателя.
обеих сгибателей.

Повреждение сгибателей пальцев кисти

Различают 5 зон повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти:
1 зона - над средней фалангой
2 зона – от пястно-фалангового сустава прикрепления поверхностного сгибателя на средней фаланги.
3 зона - от карпального канала до пястно-фалангового сустава.
4 зона - карпальный канал.
5 зона - выше карпального канала.

Диагностика

Палец с поврежденными сухожилиями принимает положение большего разгибания, чем остальные. Основным признаком повреждений сухожилий сгибателей является нарушение функций активного сгибания в межфаланговых суставах.
Сухожилия глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца прикрепляются к ногтевым фалангам, сухожилия поверхностных сгибателей II-V пальцев к средним фалангам, а короткого сгибателя I пальца к основной фаланге.
При повреждении сухожилий глубоких сгибателей II-V пальцев и длинного сгибателя I пальца выпадает функция сгибания ногтевой фаланги. При одновременном повреждении сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей выпадает функция сгибания ногтевой и средней фаланг II-V пальцев. При повреждении обоих сухожилий сгибателей I пальца выпадает функция активного сгибания основной и ногтевой фаланг. При повреждении сухожилий выше перечисленных мышц активное сгибание в пястно-фаланговых суставах II-V пальцев может осуществляться межкостными и червеобразными мышцами.
При определении функций необходимо по очереди фиксировать проксимально расположенную фалангу.

Лечение

Повреждение сухожилий кисти является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.
Вид анестезиологического пособия определяется характером травмы, уровнем и обширностью повреждения, объемом предполагаемого вмешательства, возрастом пациента, общим состоянием пострадавшего. Применяют местную, проводниковую анестезию и общее обезболивание.
Необходимо помнить, что за счет сокращения мышц поврежденных сухожилий диастаз между концами может достигать до 5 см. Для обнаружения поврежденных концов сухожилий сгибателей в ране важно знать в каком положении пальцев произошла травма. При ранении в положении разгибания пальцев периферический конец остается на уровне повреждения и для его отыскания достаточно согнуть палец в межфаланговых суставах, при этом он выдавливается в рану. При повреждении в положении сгибания пальцев периферический конец сухожилия оказывается значительно дистальнее места ранения, а для его отыскания требуются дополнительные разрезы ниже места ранения. При повреждении на уровне н/з предплечья, лучезапястного сустава и пястных костей для обнаружения центрального конца производят максимальное разгибание в суставах пальцев с неповрежденными сухожилиями, при этом поврежденный конец совместно с другими сухожильями подтягивается в рану.
Операцию необходимо производить с применением дозированного жгута. Иссечение кожи при рваных, ушибленных, рубленных ранах с большой зоной повреждения должно быть очень экономным, но с обязательным удалением видимых на глаз нежизнеспособных обрывков кожи. После выведения поврежденных концов сухожилий в рану, для предупреждения их последующего смещения целесообразно фиксировать их с помощью инъекционной иглы чрескожно.


Применяются следующие виды швов: классический шов по Кюнео, шов Изелена, шов Фридриха и Ланге, шов Беннеля, двойной шов под прямым углом, шов Вредана, шов Розова, шов Казакова


а- Ланге, б – Кюнео, в - Блоха и Бонне, г – Казакова, д – Розова, е – Беннела, ж - Долецкого-Пугачева


а - Аркса; б - Вильмса; в - Витцеля; г - Ганголъфа; д - Дрейера; е - Казакова; ж - Лира; з - Малевича; и - поперечный шов;


к - Тилло; л - Транка; м - Транка; н - Фриша; о -Хеглера; п - Шварца; р - Шюслера; с -Юста


В зависимости от зоны повреждения сухожилий сгибателей осуществляют:
При повреждении в первой зоне и диастазе между сухожильными концами более 1 см выполняют первичный шов, менее 1 см.- производится реинсерция (прикрепление сухожилия к месту отрыва от кости).
Вторая зона является «критической», производится иссечение поверхностного сгибателя с целью обеспечения скользящего момента и предупреждения спаечного процесса, выполняется шов только глубокого сгибателя, а центральны конец подшивается к сухожилию глубокого сгибателя.
При повреждении в третьей зоне выполняют сшивание обоих сгибателей.
На уровне четвертой зоны вскрывается карпальный канал, сшиваются оба сухожилья сгибателей, а карпальная связка не зашивается.
Пятая зона благоприятная для восстановления всех поврежденных сухожилий сгибателей.
Противопоказанием к восстановлению анатомической целостности поврежденных сухожилий сгибателей пальцев следует считать:
наличие ран с большой зоной повреждения и дефектом кожных покровов и сухожилий, когда не представляется возможным соединить концы сухожилий и закрыть рану местными тканями;
признаки воспалительного процесса в ране.
Послеоперационную иммобилизацию производят непосредственно на операционном столе в положении, какое занимают оперированные пальцы. При повреждении сухожилий одного из II-V пальцев иммобилизируют все пальцы. Изолированная иммобилизация только одного оперированного пальца не создает полного покоя восстановленному сухожилию, так как при активных движениях остальными пальцами происходит попеременное натяжение центрального конца сухожилия на уровне шва. При повреждении сухожилий I пальца иммобилизация осуществляется только одного пальца. Срок иммобилизации до 3 недель.

Повреждение разгибателей

В зависимости от уровня повреждения сухожилий разгибателей выделяют:
Повреждение паруса разгибателя,
Повреждение средней порции разгибателя (на уровне среднего межфалангового сустава),
Повреждения на уровне пястных костей,
Повреждения на уровне Н/3 предплечья.
Повреждения могут быть открытыми и закрытыми.
В основе клинических проявлений наблюдается:
Отсутствие функции активного разгибания ногтевой фаланги,
Контрактура Вайнштейна (в среднем межфаланговом суставе),
Отсутствие функции активного разгибания пальцев.

Лечение

В свежих случаях закрытого повреждения паруса разгибателя нередко используются консервативные методы лечения направленные на создание максимального переразгибания в дистальном межфаланговом суставе с применением гипсовой лонгеты, либо трансартикулярной фиксации спицей Киршнера. Однако зачастую они не дают желаемого результата (сохраняется клиника после снятия иммобилизации и реабилитационного лечения), что вызывает необходимость проведения операции. Выбор метода оперативного лечения зависит от возможности адаптации поврежденных концов сухожилия. Выполняют фиксацию паруса разгибателя трансосальным швом к ногтевой фаланге с последующее иммобилизацией в положении переразгибания. Или, в случаях, когда имеется значительный диастаз от зоны прикрепления, проводится артродезирование дистального межфалангового сустава в фунциональновыгодном положении.
При повреждении средней порции разгибателя осуществляют сшивание боковых ножек разгибателя над межфаланговым суставом. Иммобилизация осуществляется по ладонной поверхности в положении максимального разгибания пальца.
При повреждении на других уровнях проводят наложение сухожильного шва одним из выше описанных методов, либо в застарелых случаях подшивается дистальный конец к неповрежденному, рядом расположенному сухожилию. Иммобилизации проводится гипсовой лонгетой от кончиков пальцев до локтевого сустава по ладонной поверхности, в положения переразгибания в лучезапястном суставе.


Фиксация сухожилия к ногтевой фаланге


Внутриствольный сквозной шов с фиксацией к ногтевой фаланге