А5 форматы
Формат А5
|
|
КҰЖЖ бойынша ұйым коды /Код организации по ОКПО____
БСН бойынша ұйым коды /Код организации по БИН________
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрлігі
Министерство здравоохранения и социального развития
Республики Казахстан
|
Қазақстан Республикасы Денсаулық сақтау және әлеуметтік даму министрінің
20___ жылғы «____» _____________ № _____ бұйрығымен бекітілген
№ 027-3/е нысанды Медициналық құжаттама
|
Ұйымның атауы
Наименование организации
|
Медицинская документация Форма № 027-3/ у
Утверждена приказом Министра здравоохранения и социального развития Республики Казахстан «___» ________ 20___ года № ____
|
Маммограммаларды екінші оқытуға ЖОЛДАМА /
НАПРАВЛЕНИЕ маммограмм на вторую читку
1. МГ өту уақыты / Дата прохождения МГ: ________________________________________
2. МГ-ның МКДБ-ға келіп түскен күні / Дата поступления МГ в СКДО: ________________
3. ЖСН / ИНН:__________________________
4. ТАӘ/ ФИО: ___________________________
5. Туған күні/ Год рождения: _____________
6. Тұратын жері/Место жительства: _______
_________________________________________
7. Телефон / Контактный телефон _________
8.Алғашқы маммография / Маммография впервые? ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
9.Скрининг б/ша алғаш рет / По скринингу впервые? ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
Алғаш рет болмаса (өткен күні, жері, канша рет) / Если не впервые (дата, место прохождения, который раз): _______________
10. Басқа МГ тексерулер / Другие МГ обследования: ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
ИӘ болса: қашан, қайда / если ДА когда, где _____________________________________
11. Бұрынғы маммограммалардын болуы / Наличие предыдущих МГ: ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
12.Менопауза: ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ _______ (қанша жыл / сколько лет)
13. Тұқымында ауру бар ма / Наследственность отягощена? ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
Сүт безінің қатерлі ісігі (кімде?)/рак молочной железы (у кого?) __________________________
Ісік басқа жерде /др. локализация ___________(кімде? қай жерде?/какая? у кого?) 14. Гормонозаместительная терапия:ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ
|
15. Шағымдар / Жалобы: ИӘ/ДА - ЖОҚ/НЕТ _____________________( кандай /указать какие)
16. Анамнез жылы/год
|
R
|
L
|
16.1 Сары сулы ісіктің аспирациясы / Аспирация кисты
|
|
|
16.2 Секторалды резекция (қатерсіз ісіктер) / Секторальная резекция (доброкачественные образования)
|
|
|
16.3 Мастэктомия
|
|
|
16.4 Мүшені сақтау операциясы / Органосохранная операция
|
|
|
16.5 Сәулелі терапия / Лучевая терапия
|
|
|
16.6 Өзге операциялар/ Другие операции
|
|
|
17. Көрінетін өзгерістер /Видимые изменения железы
|
R
|
L
|
17.1 Терісінде тігіс, мең, папиллома және т.б болуы / На коже рубец, родинка, папиллома и др.
|
|
|
17.2 Емшектің өзгеруі / Изменение соска
|
|
|
17.3 Емшектің іріңдеуі / Выделения из соска
|
|
|
17.4 Деформация, тығыздалу (деформация, уплотнение)
|
|
|
|
жыртып алынатын жер / линия отрыва
|
25. Маммография
Ұйымның атауы / Наименование организации:
________________________________________
ТАӘ/ ФИО: ____________________________
Туған жылы / Год рождения: ________________
МГға түскен күні/Дата МГ «_____» ______20 ____
Екінші /үшінші оқытудың мезгілі / Дата «второй/третьей» читки «_____» _______20 _____
|
Қорытындысы / Заключение
BI-RADS
|
R
|
L
|
|
|
|
|
|
|
|
17.5 Видимые изменения (зарисовать на рисунке)
18. Проекции маммограмм и их число
19. Қайталанған маммограммалар саны
/Число повторных маммограмм
Проекциялар/ проекции
|
R
|
L
|
Тура (тік) /Прямая (CC)
|
|
|
жанама / Косая (OBL)
|
|
|
Маммограммалар жалпы саны / общее число маммограмм
|
|
Рентгенлаборант\рентгензертханашы
ТАӘ, қолы/ ФИО ___________________________
Қолы /Подпись____________________________
20. 1-ші оқу/ Результаты 1-й читки (BI-RADS)
|
R
|
L
|
|
|
Күні/ Дата_____________
Дәрігер, ТАӘ /Врач, ФИО
_________________
|
21.МКДБ/СКДО:. Рентген сүт безі тығыздығы (IденIV-дейін)/ Рентгенплотность железы (от I до IV) R_______ L________
22.МГ сапасы / Качество МГ:
|
23. 2-ші қараудың нәтижесі / Результаты 2-й читки
|
R
|
L
|
|
|
Күні/ Дата________
Дәрігер, ТАӘ / Врач, ФИО
_________________
|
24. 3-ші қараудың нәтижесі (көрсетулер бойынша)/ Результаты 3-й читки (по показаниям)
R
|
L
|
Ұсыныстар, түйіндеме /Рекомендации, заключение
|
|
|
|
күні / дата_________
Жауапты рентгенолог, ТАӘ, қолы / ответственный рентгенолог, ФИО, подпись ________________________________________
________________________________________
|
жыртып алынатын жер / линия отрыва
|
26. Ұсыныстар / Рекомендации
1. Екі жылдан соң қайта скринингке шақыру / Пригласить на скрининг через 2 года
2. МКДБға қосымша скринингке шақыру (МГ, УДЗ, биопсия) / Пригласить на дополнительное обследование в СКДО (МГ, УЗИ, биопсия)
3. Қысқамерзімді динамикалық қадағалау ____кейін / Краткосрочный динамический контроль через ________________месяцев
|
4. Маммограммаларды қайта түсіру (техникалық, толық қамтылмау) / Переснять маммограммы (технические проблемы, неполный охват)
Дәрігерлер, ТАӘ, қолдары /Врачи, ФИО, подписи
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
| |
Скачать 71.28 Kb.