Занятие №2 КЕЙС 2. Клиническая история болезни Женщина Н, 37 лет Дата поступления в стационар 25. 05. 2018г. Жалобы
 Скачать 148.68 Kb.
|
|
Клиническая история болезни Женщина Н, 37 лет Дата поступления в стационар – 25 .05. 2018г. Жалобы: В последние 6 месяцев появились кровянистые выделения из половых путей Анамнез: В октябре 2017 года обратилась в смотровой кабинет на профилактический осмотр. Взяты мазки на онкоцитологию с шейки матки. Цитологическое исследование № 2885-2886- от 15.10.17- Заключение: Плоский эпителий с признаками дисплазии умеренной степени. Сопутствующие заболевания и операции: Кесарево сечения в 2002 году. Менструации с 13 лет, по 7 дней, через 30 дней, умеренные, установились сразу, безболезненные. Дату последних месячных сказать утвердительно не может. Половая жизнь с 18 лет (изнасилование). Беременностей –1, роды- 1 Гинекологические заболевания: отрицает Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курение в течение 10 лет. Объективно: Женщина правильного телосложения, нормостенического типа. Рост 168 см и вес 59 кг. Кожные покровы бледные, чистые. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Пульс 72 в минуту. АД 130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах. Печень у края реберной дуги. Status genitalis Осмотр на зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски. На передней губе шейки матки ovulae naboti, вокруг наружного зева эрозирована. Per vaginum: Тело матки не увеличено, подвижно, безболезненно. Область придатков – без особенностей. Инфильтратов в малом тазу нет. Результаты обследования 1. Общий анализ крови от 21.05.2018г.
Биохимический анализ крови при поступлении от 21.05.2018г.: Общий белок - 74; Мочевина - 4,9; Креатинин - 75; Глюкоза – 4,94; ALT (Аланинаминотрансфераза) - 8,6; AST (Аспартатаминотранфераза) – 12,5; Билирубин общий – 6,7;Глюкоза – 4,25 ЭКГ от 21.05.2018 г.: Заключение - ритм синусовый, брадикардия ЧСС 58 уд в мин., горизонтальное положение ЭОС, умеренные изменения в миокарде; Рентген ОГК от 21.05.2018 г.: Заключение – R-картина перенесенного бронхита; SCCA от 17.05.2018 г. – 2,8 ng/ml Кольпоскопическая картина   Цитологическое исследование № 2885-2886- от 15.10.17 Заключение: Плоский эпителий с признаками умеренной дисплазии. Носитель HPV-16- положительный. УЗИ ОМТ от 05.11.17г. Заключение: Эндометриоз тела матки. Кистозное изменение яичников. Спаечный процесс в МТ. Задания: Выставите предварительный диагноз Обоснуйте поставленный диагноз Составьте план обследования Интерпретируйте данные кольпоскопии, лабораторных и инструментальных исследований Интерпретируйте данные онкомаркеров С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику Определите клиническую группу Какую медицинскую документацию необходимо заполнить Используемые электронные ресурсы: 1. Приказ МЗ РК от 29 декабря 2018 года № ҚР ДСМ-47 О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 2 августа 2013 года № 452 2. http://ood.sko.kz/sites/ood.sko.kz/uploads/docs/biblioteka/abisatov_h_klinicheskaya_onkologiya_t_2.pdf 3. Клинические протокола МЗ РК https://diseases.medelement.com ЧЕК-ЛИСТ ОБСУЖДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ (CBD)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||