Организация нейропсихологической и логопедической реабилитации... Клиническая логопедия. Логопедическая помощь больным с нарушениями речи и других высших психических функций
 Скачать 334.25 Kb.
|
|
Программа профессиональной переподготовки Клиническая логопедия. Логопедическая помощь больным с нарушениями речи и других высших психических функций Дисциплина: Организация нейрореабилитации больных с патологией речи и других высших психических функций Организация нейропсихологической и логопедической реабилитации Выполнил: Свечкарёва-Ковалинская Екатерина Николаевна Организация нейропсихологической и логопедической реабилитации. Нейрореабилитация-сложнейший патогенетически обусловленный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболеваения. Основные этапы нейрореабилитации в России:1)стационарный этап в отделениях реанимации и интенсивной терапии, палатах ранней реабилитации неврологического отделения, 2) санаторный этап в специализированных стационарах, реабилитационных центрах, центрах патологии речи,3)амбулаторный этап-наблюдение в поликлинике или реабилитационном центре. Основы российской нейропсихологической реабилитации были заложены Л.С.Выготским и А.Р.Лурия. По их мнению, главной задачей реабилитации является восстановление нарушенного звена функциональной системы с опорой на ее сохранные звенья путем перестройки всей функциональной системы, обслуживающей выполнение данной задачи. Опираясь на принцип социального генеза высших психических функций, в соответствии с которым индивидуальные внутренние психические функции происходят из внешних совместных действий ребенка и взрослого, Л.С.Выготский считал, что основным путем реабилитации может быть «объективирование расстроенной функции, вынесение ее наружу и превращение во внешнюю деятельность.» Эта идея лежит в основе концепции нейрореабилитации российской психологической школы.Методологическую базу отечественной нейрореабилитации составляют теории Л.С Выготского, А.Р.Лурии, А.Н.Леонтьева, П.Я.Гальперина и других ученых, что подробно изложено в работах Л.С Цветковой, Т.Г.Визель, Ж.М.Глозман, Т.В.Ахутиной, В.М.Шкловского и другими авторами. Основные пути восстановления ВПФ в системе нейрореабилитации: восстановление функций путем растормаживания(снятие патологического торможения в участках мозга, соседних с пораженным. В первые недели болезни симптоматика может быстро регрессировать), восстановление функций путем викариата(спонтанный перенос функций в сохранные участки коры),восстановление функций путем перестройки функциональных систем (целенаправленная перестройка систем с помощью восстановительного обучения. Применяется, когда спонтанного восстановления не происходит.).Рассмотрим восстановление нарушенных функций в структуре определенных методов нейрореабилитации. 1.Восстановление функций путем растормаживания. Обычно нарушение функций, наступающее непосредственно вслед за очаговым поражением мозга(травма, кровоизлияние), бывает значительно более обширным, чем то, которого можно было бы ожидать, учитывая пространственное расположение очага. И по истечении известного срока этот круг функциональных нарушений обычно имеет тенденцию суживаться и нарушенные функции в известных пределах восстанавливаются даже без специального вмешательства. Этот факт обьясняется тем, что каждое очаговое поражение мозга, как правило, сопровождается перифокальными изменениями, явлениями отека и набухания, гемо и ликвородинамическими сдвигами, а в некоторых случаях снижением нормального тонуса корковых клеток в связи с расстройствами функции ретикулярной формации ствола мозга. По мере ликвидации этих патологических явлений временно выпавшие функции восстанавливаются в их прежнем виде. Патогенез подобных временных функциональных расстройств при очаговых поражениях мозга сложен. Его изучением занимались многие авторы. К.Монаков выделил специальную форму временного нарушения функций при очаговых поражениях мозга, которую он обозначил термином диашиз. Каждое очаговое поражение мозга является, по его мнению, сверхсильным раздражителем, который неизбежно вызывает шок, распространяющийся на далеко отстоящие от очага отделы нервной системы. Многочисленные исследования, проведенные в последние годы по данной проблеме рядом авторов, показывают, что синаптическая проводимость должна рассматриваться как сложный нейрохимический процесс, в котором передача нервного возбуждения осуществляется специфическими химическими веществами- медиаторами. Основной же путь восстановления функций в этом случае-это путь снятия торможения, т. е восстановление синаптической проводимости путем фармакологического влияния на медиаторный обмен. Такое растормаживающее влияние было прослежено на нарушениях двигательных функций и чувствительности. Изучение нарушений речи и ее восстановления показало, что в ранний период после болезни речевые нарушения могут быть вызваны как поражением речевых зон левого полушария, так и поражением зон, далеко выходящих за их пределы. Однако, как показали наблюдения, нарушения речи оказываются временными, оставаясь стойкими лишь в тех случаях, когда очаг локализуется в пределах речевых зон, в случае перифокального расположения первичного очага эти речевые дефекты претерпевают обратное развитие. Характерно, что самостоятельное восстановление речевых функций(по лекциям) в течение 6-8 недель после ранения или травмы наблюдается особенно отчетливо при непроникающих ранениях пограничных областей левого полушария, примыкающих к речевым зонам, но не входящих в их состав. Эти факты указывают на то, что в самостоятельном восстановлении нарушенных речевых функций существенную роль играет устранение того тормозного состояния, в котором находились соответствующие нервные аппараты коры. Случаи использования метода путем растормаживания: при восстановлении речи у больных с моторной афазией, растормаживающие методы работы рассчитаны на использование резервных внутрифункциональных возможностей на выход нервных клеток из состояния временного угнетения, связанного с изменениями нейродинамики. 2.Восстановление функций путем викариата. От восстановления временно угнетенных функций путем их растормаживания отличается восстановление нарушенных функций(по Л.С Цветковой)путем их перемещения в сохранные отделы больших полушарий. Эту форму восстановления функций, которую в свое время считали основной, нередко обозначали как восстановление функций путем викариата. Уже некоторые физиологические наблюдения давали основание считать, что участки нервной ткани, расположенные вблизи очага поражения, могут обнаружить повышенную возбудимость и брать на себя функции пораженного участка. Степень замещаемости разрушенных участков мозговой коры соседними не остается одинаковой и при различной локализации очага меняется. В случае поражения высоко-дифференцированных зон коры возможность такого перемещения нарушенной функции в соседние участки. В случае поражения более новых и наименее дифференцированных участков такая возможность может быть максимальной. Поэтому,(по А.Р. Лурия) нарушения функций при ограниченных очагах поражения мозга, расположенных в пределах префронтальных отделов коры, могут протекать без заметных симптомов. Однако, наибольший интерес представляет восстановление нарушенных функций путем перемещения их в другое, сохранное полушарие. Внимательное изучение фактов показало, что при работе определенных пунктов одного полушария возбуждение симметричных пунктов другого полушария изменяется, причем эти изменения сохраняются на длительное время. Степень вероятности вовлечения субдоминантного полушария в реализации функций(и речевых),ранее осуществлявшихся доминантным полушарием, однако, не остается одинаковой и сильно варьирует у различных пациентов. Ряд исследований убедительно показал, что абсолютная доминантность ведущего(левого) полушария наблюдается далеко не так часто, в этих исследованиях отмечалось, что в значительном числе случаев, когда одно из полушарий является лишь частично доминантным, функция речи фактически осуществляется при участии обоих полушарий. Случаи использования метода восстановления путем викариата: замещение путем викариата происходит благодаря реорганизации нервной системы посредством дополнительной опоры на сохранные компоненты функции движения при апраксиях различного генеза. 3.Восстановление функций путем перестройки функциональных систем. Во всех описанных выше случаях функция, восстановленная в результате растормаживания или перемещения в другое полушарие, восстанавливается в ее прежнем виде, не испытывая заметных структурных изменений. В данном случае группа нервных элементов, принимавших участие в осуществлении данной функции, остается разрушенной, не замещается иными перифокально или симметрично расположенными нервными элементами и когда, несмотря на это, через известное время возможность выполнять данную функцию восстанавливается .В этом случае речь идет о восстановлении функции путем коренной перестройки функциональной системы. Этот путь восстановления высших психических функций был создан в годы ВОВ, когда были заложены научные основы восстановления психических функций и восстановительного обучения. Практика восстановительной работы показала возможность восстановления ВПФ через путь перестройки функциональных систем-либо на основе включения сохранных звеньев нарушенной системы через внутрисистемную перестройку, либо путем включения в функциональную систему новых звеньев взамен нарушенных(межсистемная перестройка).Также,было показано, что заново сконструированная в процессе обучения функциональная система способна выполнять задачи, реализуя нарушенную психическую функцию .Спонтанно такие перестройки у человека не происходят. Был разработан метод, который приводил к наибольшему эффекту-метод осознанного восстановительного обучения или переобучения(по А .Р. Лурия)Случаи использования метода перестройки функциональных систем: восстановление процесса письма, которое нарушено из-за дефекта фонематического слуха(сенсорная аграфия) при поражении задней трети верхней височной извилины. Люди не могут написать ни буквы, ни слова под диктовку, ни самостоятельно, т. к. не могут различать звуки речи и путают их в своем восприятии по близости их звучания. Нарушенную акустическую афферентацию замещают сохранным оптико-кинестетическим(зрительно-моторным) анализом звуков. Восстановление функций при нарушении глотания. Методы коррекции. Нарушение глотания(дисфагия)-термин,который обозначает любое затруднение или дискомфорт в продвижении пищи изо рта в желудок и является общим названием расстройств акта глотания. Зонами, осуществляющими центральный контроль глотания, являются моторная, премоторная, первичная сенсомоторная, островок, передняя поясная, теменно-затылочная и височная. Принято считать, что левое полушарие контролирует оральную фазу и произвольный компонент глотания, а правое-фарингеальную фазу и рефлекторный аспект. Методы коррекции нарушения функции глотания:1.Диетический метод-подразумевает подбор пищи определенной консистенции, глотание которой было бы безопасным и эффективным. Подбор консистенции жидкостей и пищи осуществляется в зависимости от возможностей больного. При оральной апраксии, отсроченном фарингеальном глотке или ограниченном закрытии дыхательных путей лучше использовать густые жидкости и пищу. При слабости глотки и языка и нарушениях его координации следует давать(лекции, тема 9)больному разведенные жидкости и избегать пищи с высокой вязкостью. Профилактика аспирации небольших объемов жидкости у лежачих больных достигается поднятием головного конца кровати. Тепловая, тактильная и вкусовая стимуляция включает использование кислого или холодного болюса либо болюса, требующего жевания. 2.Компенсаторный метод. Обычно контролируется врачом или родственниками и не подразумевает приложения усилий пациентом или увеличения работы во время глотания, поэтому он может использоваться без особых ограничений по возрасту и когнитивному статусу. Компенсаторные лечебные методики ,как правило, не меняют физиологию глотка больного. Они трансформируют глотку и направление пищевого потока, предупреждая тем самым аспирацию или задержку болюса. Постуральные методики предполагают изменение положения головы или тела больного. При нарушении формирования пищевого комка для эффективной очистки ротовой полости используется отклонение головы назад. Наоборот, при ограниченных движениях корня языка следует опускать подбородок вниз, что толкает корень языка назад к стенке глотки и улучшает защитное положение надгортанника. Это же движение компенсирует замедление инициации фарингеального глотка, поскольку суживает вход в гортань, предотвращая вхождение болюса в дыхательные пути. Также, в рамках данного метода используют приемы поворот головы к дефектной стороне при одностороннем параличе голосовой складки или фарингеальном парезе, наклон к более сильной стороне в сочетании с давлением на слабую щеку, подбор индивидуального объема и скорости подачи пищи. 3.Тренировочный метод направлен на изменение физиологии глотания. Это осуществляется за счет 5 методик: -упражнений, наращивающих силу и объем движений мышц головы, рта, глотки, гортани и голосовых складок. функционального биоуправления с обратной связью по эмг ,эндоскопии. -усиления произвольного контроля над временем и координицией глотательного рефлекса. -прямой терапии, когда больные упражняются и отрабатывают свои глотательные методики, используя маленькие количества пищи или жидкости. -непрямой терапии, при которой тренировка проводится только со слюной. 4.Стимулирующий метод. Улучшение восприятия ротовой чувствительности требуется у больных с задержкой формирования пищевого комка, включая глотательную апраксию, или с отсроченной инициацией глотательного рефлекса. Методики, обостряющие такое восприятие, используют предварительный сенсорный стимул перед попыткой больного глотать, например ,увеличивающееся давление ложкой на язык при подаче пищи в рот, применение кислого или холодного болюса, увеличение объема болюса или поощрение самостоятельности приема пищи. Когда рекомендуется начинать работу с пациентом? Делать это можно с самых ранних этапов реабилитации, то есть начиная с острого периода мозгового поражения. Своеобразие данного этапа заключается в широком диапазоне наблюдаемых изменений речевой функции-от грубейших до стертых. Пассивное, пассивно-активное выполнение ряда упражнений возможно и в условиях реанимации, при минимальном контакте с пациентом или даже его полном отсутствии. Приоритетной задачей логопедической работы с одним пациентом может являться возобновление витальных функций глотания, жевания, с другим-возвращение минимальных коммуникативных возможностей, с третьим-оживление голосовых реакций и элементарных моторных навыков экспрессивной речи, с четвертым-коррекция средних или легких произносительных расстройств. На выходе каждый пациент или человек, помогающий ему восстановиться должен иметь ясное представление о том, как именно, сколько раз и с какой продолжительностью надлежит выполнить то или иное артикуляционное движение. Логопедическая коррекция в остром периоде течения заболевания.Периоды течения заболевания(после инсульта): -острейший период-первые 24 часа с момента наступления инсульта. -острый период-первые 1-21 сутки с момента начала заболевания. -подострый период-21 сутки до 3 месяцев с момента начала заболевания. -ранний восстановительный период-от 3 до 6 месяцев с момента начала заболевания. -период отдаленных последствий-более года с момента начала заболевания.  |