Гидроцефалия. Клиническая задача
 Скачать 122.5 Kb.
|
|
Клиническая задача. Ребенок 6 мес., доставлен в приемный покой, отмечается рвота, тонико-клонические судороги. Мама связывает данное состояние с инфекцией уха. Ликвора: вытекал под давлением, белый с зеленоватым оттенком, цитоз 10000×106/л, нейтрофилы – 95%, лимфоциты – 5%, белок – 1,9 г/л. На уровне стационара выставлен диагноз: Бактериальный гнойный менингит гемофильной этиологии, тяжелая форма на фоне гнойного отита. На 14 сутки ребенок выписан с улучшением. Через 16 дней после выписки мама обратила внимание на прогрессирующее увеличение размеров головы; ребенок стал беспокойным; при кормлении часто срыгивал; появилась рвота. Ребенок госпитализирован в приемный покой. Локально: увеличение размеров родничков, их выбухание и напряжение, истончение покровных костей черепа, изменение его конфигурации со значительным преобладанием мозгового отдела над лицевым. В неврологическом статусе: Парез взора вверх. Тонус склонен к гипотонии. Снижение мышечной силы в конечностях до 3,5-4,0б. На уровне приемного покоя произведено МРТ головного мозга: увеличение объема боковых желудочков головного мозга, особенно в передних рогах, а также в теле желудочков; межжелудочковый индекс более 0,5; перивентрикулярный отек.  Вопросы к задаче: Выделите ведущий клинический синдром. Выставьте предварительный диагноз. Этиология. Проведите дифференциальную диагностику. Составьте план ведения и лечения. Ответы к задаче: Гипертензионно-гидроцефальный синдром: снижение мышечного тонуса; парез взора вверх; снижение мышечной силы; увеличение размеров родничков, их выбухание и напряжение, истончение покровных костей черепа, изменение его конфигурации со значительным преобладанием мозгового отдела над лицевым. Прогрессирующая внутренняя гипертензивная гидроцефалия. Врожденные Течение беременности и родов с осложнениями. Гипоксическое (брадикардия, внутриутробная гипоксия и внутриутробная задержка развития плода) и ишемическое (травмы во время родов) повреждения мозга. Преждевременные роды (до 36-34 недель). Травмы головы во время родов (субарахноидальные кровоизлияния). Внутриутробные инфекции (токсоплазмоз, грипп, цитомегаловирусная инфекция и прочие). Врожденные аномалии развития мозга. Запоздалые роды (в 42 недели и позднее). Длительный безводный промежуток (более 12 часов). Хронические заболевания матери (сахарный диабет и другие). Приобретенные Опухоли, абсцессы, гематомы, паразитарные кисты головного мозга. Инородные тела в головном мозге. Переломы костей черепа. Беспричинная внутричерепная гипертензия. Инфекционные заболевания (малярия, клещевой энцефалит). Нарушения обмена веществ. Дифференциальный диагноз.
Немедикаментозное лечение: охранительный режим; диета с ограничением соли и жидкости. Медикаментозное лечение: Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики: • ацетазоламид по 30-50мг/кг в сутки Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятность применения) • раствор сульфат магния 25% по 20-40мг /кг внутримышечно Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения).
Хирургическое вмешательство: главной целью хирургического лечения у больных с гидроцефалией является снижение внутричерепного давления, уменьшение неврологических нарушений, нормализация когнитивных функций при минимальных осложнениях. Типы шунтов Шунты различной локализации 1. вентрикуло-перитонеальный шунт (ВПШ): A. наиболее часто используемый шунт B. проксимальный катетер обычно устанавливается в боковой желудочек 2. вентрикуло-атриальный шунт (ВАШ) («сосудистый шунт»): A. соединяет желудочки мозга через яремную вену с верхней полой веной; называется вентрикуло-атриальным, поскольку конец катетера находится с области правого предсердия B. является методом выбора при наличии каких-либо нарушений в брюшной полости (обширные хирургические вмешательства, перитонит, значительное ожирение, у недоношенных детей, перенесших некротический энтероколит, впоследствии могут быть проблемы с ВПШ и т.д.) C. меньшая длина системы приводит к меньшему перепаду дистального давления и меньшему сифонному эффекту, чем при ВПШ 3. шунт по Торкильдсену: A. шунтирование желудочка в цистернальное пространство B. используется редко C. эффективен только при приобретенной окклюзионной ГЦФ, т. к. у пациентов с врожденной ГЦФ часто не развиваются нормальные субарахноидальные пути ликвороцир-куляции 4. смешанные: различные локализации дистального конца системы, применявшиеся ранее. Используются, если имеются серьезные проблемы с традиционным размещением шунта (например: перитонит при ВПШ, ПСЭ при ВАШ): A. плевральная полость (вентрикуло-плевральный шунт): не может быть основным вариантом, но является жизненно важной альтернативой в том случае, если не может быть использована брюшная полость; в последующем, из-за угрозы возникновения клинически значимого гидроторакса, требуется перемещение дистального конца системы. Рекомендуется только больным >7 лет {(хотя некоторые специалисты считают, что его можно устанавливать уже в двухлетнем возрасте и что гидроторакс является первым признаком инфицирования независимо от возраста)} B. желчный пузырь C. мочеточник и мочевой пузырь: из-за потерь с мочой возникают электролитные нарушения 5. люмбо-перитонеальный шунт (ЛПШ): • только при сообщающейся ГЦФ: в основном при псевдо-опухоли мозга или ликворной фистуле; полезен в ситуации, когда желудочки имеют маленькие размеры • в возрасте >2 лет предпочтительной является чрескожная установка с помощью иглы Тоухи 6. кистозный или субдуральный шунт: между полостью арахноидальной кисты или субдуральной гидромы и, обычно, брюшной полостью Дальнейшее ведение: Первый этап (ранний) медицинской реабилитации оказание МР в стационарных условиях (отделение реанимации и интенсивной терапии или специализированное профильное отделение) с первых 12-48 часов при отсутствии противопоказаний. Пребывание пациента на первом этапе завершается проведением оценки степени тяжести состояния пациента и нарушений в соответствии с международными критериями и назначением врачом-координатором следующего этапа МР. Последующие этапы медицинской реабилитации; ограничение психофизической активности; полноценное питание и нормализация ритма сна и бодрствования; избегать переохлаждения и перегревания (посещение бани, сауны противопоказано); избегать травматизации области послеоперационных ран. |