патанатомия. Клинический случай. Клинический случай Диагноз острый панкреатит Работу выполнила студентка 413 группы лечебного факультета

• Название: Клинический случай Диагноз острый панкреатит Работу выполнила студентка 413 группы лечебного факультета
• Анкор: патанатомия
• Дата: 15.11.2020
• Размер: 102.31 Kb.
• Имя файла: Клинический случай.pptx
• Тип: Документы; #150630

Клинический случай Диагноз: острый панкреатит

Работу выполнила студентка 413 группы

лечебного факультета

Каменских Д.С.

Преподаватель: Гущина Т.С.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО

ОБРАЗОВАНИЯ "ПЕРМСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ

АКАДЕМИКА Е.А. ВАГНЕРА" МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии

Пермь, 2020

Жалобы

• постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, иррадиирующие в спину
• тошнота, общая слабость, подъемы температуры до 38 градусов Цельсия

Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)

Считает себя больным с 29 декабря 2019 года, когда появились давящие, сжимающие боли в эпигастральной области, тошнота, рвота, которая повторялась многократно в течение всей ночи. Прием противорвотных средств не принес облегчения. Последний раз рвота была в 7 часов утра 30 декабря, днем боли сохранялись. Больной вызвал бригаду СМП, которой был доставлен в приемное отделение ПГКБ №4 с предварительным диагнозом острый панкреатит. В приемном отделении был поставлен диагноз острый панкреатит и больной был направлен на лечение в хирургическое отделение ПГКБ№4

• Родился 3 ноября 1931 г. в Кировской области, вторым ребенком в семье. В школу пошел с 7 лет, и окончил 10 классов с отличием. В детские годы материально-бытовые условия характеризует как удовлетворительные. После школы учился в Техническом училище 4 года. Работал механиком в АТП, условия работы оценивает как удовлетворительные, вредность состояла в неправильном питании в столовых. В 65 лет вышел на пенсию по возрасту.
• Наследственность: мать – умерла от инфаркта в возрасте 57 лет, отец – умер от перфоративной язвы ДПК в возрасте 45 лет. Брат страдает хроническим панкреатитом.

• Условия жизни: питается дома, регулярно 3-4 раза в день. Любит острые, жирные и копченные блюда.
• Вредные привычки: курит 20 сигарет без фильтра в день. Алкоголь употребляет 1 раз в неделю.
• Перенесенные заболевания и операции: отмечает гипертоническую болезнь II степени высокой степени риска. Перенесенная операция – аппендэктомия

Объективный осмотр

• Дыхательная система
При сравнительной перкуссии над поверхностью обоих легких выслушивается ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких спереди на 3см. выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка.

Расположение нижних границ легких

Линии	Правое легкое	Левое легкое
окологрудная	V межреберье
срединно-ключичная	VI ребро
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
лопаточная	X ребро	X ребро
околопозвоночная	XI грудной позвонок	XI грудной позвонок

Объективный осмотр

2. Сердечно - сосудистая система

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

Правая граница: в IV межреберье справа по краю грудины. Левая граница: в левом V межреберье на срединно-ключичной линии. Верхняя граница: располагается по верхнему краю III ребра по левой парастернальной линии. Поперечник сердца равен 13 см. Контуры сосудистого пучка проходят по краям грудины. Ширина сосудистого пучка 6 см.

Контуры сердца:

Справа: III межреберье по правому краю грудины; IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины; Слева: III межреберье по левому краю грудины; IV межреберье на 1,5 см кнаружи от левого края грудины; V межреберье на левой срединно-ключичной линии.

Конфигурация сердца аортальная.

Границы абсолютной тупости сердца: правая граница -IV межреберье по левому краю грудины; левая граница -V межреберье на 1 см кнутри по срединно-ключичной линии; верхняя граница -IV межреберье по левой парастернальной линии.

Аускультация

Тоны сердца приглушены. Акцент II тона над аортой. Ритм сердечных сокращений правильный. Раздвоения и расщепления тонов, шумы отсутствуют. Патологические шумы не выявлены. Шум трения перикарда не выслушивается. При аускультации частота сердечных сокращений 85 уд. в мин.

Объективный осмотр

3. Система пищеварения

Осмотр полости рта

Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, обложен белым налетом, суховат. Сосочковый слой умеренно выражен. Слизистые полости рта бледно-розовые, влажные. Десны бледно-розовые, чистые, безболезненные, не кровоточат. Мягкое и твердое небо розового цвета, без налётов, геморрагий и изъявлений. Задняя стенка глотки розового цвета, без налета, влажная. Миндалины в размерах не увеличены, розовые, без налета. Акт глотания не нарушен.

Осмотр живота

Форма живота обычная. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Венозной сети и перистальтики не видно, стрий нет, видимых объемных образований нет. Эпигастральная пульсация видна на 3 см выше пупка. Окружность живота стоя 69 см, лежа – 70 см.

Объективный осмотр

Перкуссия: размеры по Курлову:

печень: 13/10-9-8 см (N = 12/10-9-8 см)

селезенка: 8/14 см (N = 8/15 см)

Пальпация: при поверхностной пальпации живот напряженный, болезненный, локальных объемных образований нет. Диастаз и грыжевых ворот не обнаружено. Глубокая пальпация затруднена из-за выраженного напряжения мышц живота и болевого синдрома.

Аускультация: при аускультации выслушиваются нормальные перистальтические шумы

Симптомы Керте, Воскресенского, Мейо-Робсона положительные. Симптом Шеткина-Блюмберга отрицательный.

План обследования

1. Общий анализ крови – предполагаю увидеть лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилёз, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи – предполагаю увидеть норму

3. Уровень диастазы в моче – предполагаю увидеть повышение уровня выше 64 ед.

4. ЭКГ – предполагаю увидеть норму, назначаю для диф. диагностики с абдоминальной формой инфаркта миокарда.

5. УЗИ – предполагаю увидеть увеличение размеров поджелудочной железы и значительное увеличение её эхоплотности.

6. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости – предполагаю норму, назначаю для диф. диагности с перфоративной язвой желудка и ДПК, острой кишечной непроходимости.

7. ФЭГДС – для исследования состояния ДПК и большого сосочка ДПК.

Результаты обследования

УЗИ

1. Печень: форма сохранена, размеры нормальные. Эхоструктура нормальная, равномерная. Дополнительных образований нет

2. Желчный пузырь: размеры нормальные(100х39х38 мм), стенки не изменены (несколько гипотоничны), форма обычная, конкрементов нет, содержимое гомологично, внутрипеченочные протоки не изменены, общий желчный проток нормален. 3. Поджелудочная железа: размеры нормальные (головка 23 мм, тело 16 мм, хвост 25 мм), эхоплотность нормальная, контуры четкие, дополнительные образования: в головке мелкие кисты D=3-5 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм. 4. Почки: размеры правой нормальные (120х48 мм, паренхима 18 мм), левой нормальные (109х52 мм, паренхима 18 мм), эхоструктура нормальная, плотность нормальная, признаки конкрементов отсутствуют, дополнительных образований нет.

5. Селезенка: контуры ровные, структура однородная, очаговых образований нет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: мелкие кисты в головке D=2-3 мм, в перипанкреатическом пространстве жидкость полосой 2-3 мм.

Результаты обследования

ОАМ

• цвет: желтый
• удельный вес:1016
• белок: отрицательный
• лейкоциты: 2-4
• эритроциты:0-1
• эпителий плоский:1-4

Заключение: норма

Уровень диастазы в моче: D = 302ед.

Заключение: уровень резко повышен

Результаты обследования

БАК:

• Общий белок – 58
• Мочевина – 4,54
• Калий – 3,7
• Натрий - 137
• Хлориды – 95

Заключение: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилёз, увеличение СОЭ.

ОАК:

• эритроциты: 3,75
• лейкоциты: 7,3
• гемоглобин: 130
• цветовой показатель: 1,0
• Э: 1
• С: 71
• Л: 31
• М: 8
• СОЭ: 21мм/час

Результаты обследования

ФГС: поверхностный гастро-дуоденит. Дуоденальный рефлюкс желчи.

Рентгеноскопия: легкие, сердце без видимых патологических изменений.

ЭКГ: синусовая тахикардия, ЧСС 88 удара в минуту. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка

Лечение

Лечение ОП должно быть построено с учетом этиологии заболевание, его тяжести и клинического течения. Существует несколько подходов к лечению больных с ОП - это консервативное и хирургическое лечение.

При консервативном лечении ставят следующие задачи:

1) устранение боли и спазма сфинктера Одди, это достигается введением анальгетиков со спазмолитиками и применением новокаиновых блокад (двусторонняя паранефральная блокада по Вишневскому, параперитонеальная по Дуткевичу, блокады чревного сплетения и симпатического ствола,вагосимпатическая и саркоспинальная). При неэффективности ненаркотических анальгетиков (максиган, баралгин, анальгин) вводят, как разовая мера, наркотические средства. Предпочтительней в этих случаях применять опиоидные препараты в виде промедола, лексира или дипидолола;

Rp: Baralgini 5,0

D.t.d. N 10 in amp.

Signa: для в/в введения.

Лечение

2) подавление секреции ПЖ и нейтрализация её ферментов, с этой целью применяют голодную диету, аспирацию желудочного содержимого, локальную гипотермию желудка, антипротеазные препараты (контрикал, цалол, пантрипин, трасилол, гордокс), цитостатики (5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, винкристин, азатиоприн) ;

 Rp: Ftoruracili 5% 5ml

D.t.d. N 10 in amp.

Signa: для в/в инъекций

3) нормализация деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной систем, электролитных, гормональных и др видов нарушений гомеостаза, для этого применяется симптоматическая терапия;

4) профилактика развития осложнений и лечение инфекций, осуществляется приемом антибиотиков (гликоциклин, морфоциклин, стрептомицин, полусинтетичесике пенициллины – ампициллин, оксациллин, мономицин, гентамицин).

 Rp: Ampicillini 0,25

D.t.d. N 10 in tab.

Signa: по 1 таблетке 3 раза в сутки.

Лечение

При хирургическом лечении возможно использование лапароскопии, которая позволяет проводить следующие мероприятия:

микрохолецистомию – при гипертензии в желчевыводящих путях, катетеризацию круглой связки печени и через катетор вводить литический коктель, удаление токсического эксудата из брюшной полости и дренировать брюшную полость, наблюдать за динамикой процесса (при динамической лапароскопии). Помимо лапароскопии применяются и традиционные методы оперативного лечения, которые условно разделяются на паллиативные и радикальные. К радикальным вмешательствам относятся варианты резекции ПЖ в пределах здоровых тканей и тотальная панкреатэктомия, к паллиативным – различные способы дренирования сальниковой сумки, брюшной полости, забрюшинного пространства, а также удаление некротических тканей и секвестров из ПЖ и окружающих тканей.

Лечение

Показания к оперативному вмешательству:

- деструктивный холецистопанкреатит;

- гнойный панкреонекроз и его осложнения;

• инфицированный гнойный перитонит.

Задачи оперативного вмешательства:

- освобождение брюшной полости от токсического экссудата;

- производство манипуляций на ПЖ;

- создание наиболее коротких и адекватных путей дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства.

Лечение

По отношению к больному было проведено следующая терапия:

• стол № 5
• режим общий

Rp. Sol. Papaverini 0,1% 2,0

D.t.d. N 10 in amp.

Signa в/в капельно

Rp. Riboxini 10,0

D.t.d. N 10

Signa в/в капельно

Rp. Pentamicini 240 ml

D.t.d. N 10 in amp.

Signa. в/м один раз в день

Rp. 5-Ftoruracili 60,0

D.t.d. N10 in tab.

Signa принимать по одной таблетке в день

Rp. Sol. Glucosi 5% 400 ml

Da.Signa для в/в инъекций

Rp. Sol. Kalii chloridi 4% 40ml

Da.Signa для в/в инъекций

Rp. Sol. Natrii chloridi 0,9% 400ml

Da.Signa в/в капельно

Показания к операции у курируемого больного отсутствуют, т. к. имеется положительный эффект от консервативной терапии и нет нарастающего ухудшения общего состояния больного, осложнений (перитонита, абсцесса сальниковой сумки).