сит.есеп хир. Клиникалы есептер
 Скачать 31.7 Kb.
|
|
507Б ЖМ 09.10.2020 Клиникалық есептер 1 - ші есеп . Дәрігерді жедел түрде үйге шақырды , пациент- бухгалтер , 65 жаста , дефекациядан кейін , тоқтамай қатты қан кетуі басталды . Шағымдары: тік ішек тұсында қышу , ашып ауруы , ішек толып тұрғандай сезім, дефекация кезiнде жиі қан кетуі /тамшылап немесе атқылап/, кан нәжіспен араласпаған . обьективтіlе анальді аумақты кері тенсерrеме , шырыш қабаты терirе ауысқан жерде , қара нені түсті түйіндер бар , пальпациялағанда олар ісініn қaтair aн , біреуінен көлемді қан кетіп тур . Тапсырмалар : 1. Алғашқы диагнозды анықтау , он негіздеу . 2. Жедел жәрдем немеrінің алгоритмін құрастыру және аргументациялау 3. Бұт аралығын Т - терізді байлап танудың техникасын сипаттау . Жауабы: 1. Диагноз-геморроидальды қан кету. Диагноз негізінде жасалады: а) Бұл анамнез және қышу, жану, толықтық сезімі, анустың ыңғайсыздығы, дефекация кезінде жиі қан кету туралы шағымдар. б) объективті зерттеу деректері: геморроидальды түйіндердің көптеген кернеулі болуы, біреуі оның ішінде қан кетеді. 2. Шұғыл көмек көрсету алгоритмі. а) пациентті арқасына жоғары жамбаспен және жайылған жамбаспен жатқызыңыз; б) анальды аймақты антисептикалық ерітіндімен емдеңіз (калий перманганаты, фурацилин); в) қан кетуді тоқтату үшін перинэяға асептикалық қысым т-тәрізді таңғышты жағыңыз. г) суық анальную облысы; д) гемостатикалық препараттарды енгізу (10% кальций глюконаты, кальций хлориді 10 мл); е) одан әрі емдеу тактикасы мәселесін шешу үшін науқасты ОАА хирургиялық бөлімшесіне жеткізу үшін жедел медициналық көмек бригадасын шақыру; ж) науқасты зембілде, жоғары жамбаспен арқада жатып тасымалдау қажет. 3. Алгоритмге фантомға сәйкес шап аралық Т - тәрізді таңу техникасын саламыз. 2-ші есеп жауабы: 1.ІІ дәрежелі термиялық күйік,18%,балтыр аяқ басымен. 2.А. Уоллестің әдісі (1951 ж.). Бұл әдіс «тоғыздық ережесі» деген атпен белгілі болды. Бұл ережеге сәйкес дененің негізгі бөліктері 1-2 тоғыздықтан тұрады (дененің жалпы ауданының 9%) — тиісінше 9-18 % балтыр аяқ басымен — 9 ■ 2 =18% 3.Алғашқы көмек көрсету ережелері: 1. Термиялық агенттің организмге әсер етуін тоқтату. Зардап шегушіні оттан алып шығу керек, денесінен күйген заттарды шешу қажет. Осы әрекеттер неғүрлым тез жасалса, күйік тереңдігі де соғұрлым аз болады. 2. Күйген жерлерді салқындату керек. Күйдіргіш агенттің әсерін жойғанмен, тіндердің зақымдануы жалғаса береді. Бұл құбылыс күйген тіндердің өзінің қызуынан болады. Сондықтан салқындату — күйген адамға көрсететін алғашқы көмектің міндетті құрамы. Әдетте, мұз немесе салқын су басады. 3. Асептикалық таңғыш салу. Зардап шегушінің киімін абайлап кесіп алып екіншілік инфекция түсуін болдырмау мақсатында асептикалық таңғыш салады. Бетке таңғыш салынбайды, вазелинмен өңдейді. 4. Ауырсынуды басу және шокқа қарсы шараларды бастау. Медикамент қолдану мүмкіндігі болса, ең алдымен наркотикалық анальгетик жіберу керек (промедол, морфин, омнопон) және шокқа қарсы шараларды бастау қажет (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль). Зардап шегушіні жылындырып, жылы шәй береді. Негіздер қосылған суды көбірек ішкеннің де пайдасы зор. Алғашқы көмек көрсетілген соң зардап шегушіні тез арада ауруханаға жеткізу керек. 4.II дәрежелі күйіктерде күйік жарасын алғашқы тазартудан кейін, майлы таңғыш салады. Негізі суда еритін, бактерицидтік әсері бар майларды пайдаланады. Таңғыш 2-3 күн өткеннен кейін алмастырылады. Егер іріңді инфекция қосылған болса, қосымша тағы да тазарту жүргізіледі — көпіршіктер алынып, антисептикпен (хлоргексидин, фурацилин, бор қышқылы) шыланған кебетін таңғыштар салынады. 3-есеп. 1. Зардап шеккен адамда I дәрежелі сол қолдың саусақтарының аязы болады (тексеру кезінде), өйткені ауыр дәрежелер ұзақ жасырын кезеңмен сипатталады (көпіршіктер мен тіндердің некрозы пайда болған бірнеше күнге дейін). Патологиялық процестің шекарасын анықтау үшін кем дегенде 5-7 күн қажет. 2. Саусақтарды біртіндеп жылыту, вазодилатор препараттарын тағайындау, таза шүберекпен, суланған мақтамен сүрту алкогольмен; содан кейін терінің қызғылт түсуі алғашқы диагнозды растауы мүмкін. 3. Дәрігерге дейінгі көмек көлемі: а) щетканы бөлме температурасынан бастап дене температурасына дейін 20-30 минут бойы суда біртіндеп жылыту; б) қалың мақта қабаты бар асептикалық таңғыш қолданылады; в) жалпы жылытуды жүргізеді (ыстық шай, кофе, сүт және тамақ беру, жылыту жастықшалары, көрпелер арқылы жылыту); г) жүрек-қан тамырлары құралдарын және спазмолитиктерді енгізеді; д) жедел медициналық көмек дәрігерінің шешімі бойынша травматологиялық пунктке немесе шұғыл хирургия бөлімшесіне жібереді. 4. Стационарлық емдеу шаралары Ауруханада антибиотиктер, вазодилататорлар, инфузиялық терапия (реополиглюкин, глюкоза ерітіндісі), аяздың тереңдігі анықталғанға дейін антикоагулянттар тағайындалады. Үсік шалудың I-II дәрежесінде толық байқалады тері регенерациясы. Терең зақымданулар хирургиялық араласуды қажет етеді (некрэктомия, тері трансплантациясы, қалпына келтіру шаралары). 5. "Қолғап" таңу техникасы. Алгоритмге сәйкес жүргізіледі 4-есеп. 1. Диагноз. Оң жақтағы жедел лактогендік мастит абсцесс сатысында. Диагноз науқастың шағымдары, ауру тарихы, сондай-ақ анықталған тексеру негізінде жасалады тығыз форма, оның үстіндегі тері көкшіл - қызғылт түсті, ортасында жұмсарту бар. Жалпы белгілер: қызба, бас ауруы, әлсіздік, қалтырау аурудың қабыну сипатын да көрсетеді. 2. Қосымша тексеру әдістерінен Көрсетілген пальпация салауатты сүт безі. 3. Шұғыл көмек көрсету алгоритмі Науқас хирургиялық емдеуді көрсетеді: абсцессті ашу және дренаждау, сондықтан ол санитарлық тұрғыдан эвакуацияланады іріңді хирургия бөліміне көлікпен. Сүт безіне таңғышты қойып, безді бекітіп, оны көтереді. 4. Стационардағы диагностикалық бағдарлама 1. Қанның жалпы талдауы, несептің жалпы талдауы, қанның биохимиялық талдауы. 2. Сүт бездері мен перифериялық лимфа түйіндерін пальпациялау. 3. Өкпе рентгенографиясы және бауырдың УДЗ аурудың ұзақтығын ескере отырып, мүмкін метастатикалық іріңді ошақтарды анықтау үшін жасалады. 4. Анестезиологтың тексеруі. Емдеу бағдарламасы. 1. Науқасқа жедел операция көрсетіледі: абсцесті ашу және ағызу. 2. Ол жалпы анестезиямен өтеді (сомбревинмен немесе Гексиналмен Гексинальды ішілік анестезия), алдын-ала 30-40 минут ішінде алдын-ала алдын-ала емдеу қажет. 3. Операция бөлмесінде гемодинамикалық препараттармен инфузиялық терапия басталады (полиглюкин, реополиглюкин) және 1. дезинтоксикациялық әсері( гемодез), су-тұз алмасуын реттегіштер (дисоль, трисоль, физиологиялық 2. ерітінді), 5% глюкоза ерітіндісі. 3. Операциядан кейінгі кезеңде инфузиялық емді айқын интоксикаци кезінде жалғастыру керек. 4. Үстел сұйықтықтың, дәрумендердің ұлғаюымен ортақ. 5. ЦАМ схемасы бойынша антибиотикалық терапия (кефзол, гентамицин, метронидазол). 6. Іріңді процестің фазасына байланысты іріңді жараларды емдеу ережелеріне сәйкес күнделікті таңу. 7. 32 8. Емнің барлық кезеңінде баланы сау сүт безіне, науқасқа – жарадан немесе емізіктен іріңді емдеуді тоқтатқаннан кейін, егер ол болса, күніне 3 рет сүт шығарады. 9. Сондай-ақ, 3-те 1 рет трипсин қосылған 0,25% р-ром 100-150 мл ретромаммарлы новокаин блокадасы көрсетілген 10. күн. 11. Емдеу кезінде науқас қысқа белдіктерде мақта жастықшаларын пайдаланады, бекітетін және 12. сүт бездерін көтеру. 13. 11. Науқас тамақтану кезінде сүт бездеріне дұрыс күтім жасау ұсыныстарымен тағайындалады: гигиена, тамақтану ережелері, әр тамақтанғаннан кейін сүтті міндетті түрде білдіру, жарықтарды майлау 14. 1% метилен көк ерітіндісімен емізік. Тамақтандырғаннан кейін емізікке майлы желе майымен суланған майлықтар қолданылады. 5. Практикалық манипуляция жалпы қабылданған алгоритмге сәйкес жүзеге асырылады. 5-есеп. 45 жастағы адам дәрігерге қатынасты шағымдары - оң жақ батырының төменгі жағында ойық жара болуы , балтыры мен аяқ басы нешне таман сырқырап қақсап ауыру , балтыры мен аяқ басы ісіну , анда - санда ақтарының тартылып сіресіп қалуы . Объективті оң жақ батырының төменгі жағында , ішкі тобықтың үстінуі жағында диаметрі 4 см - дей , шеттері біркелкі емес жара керівнеді терендіrі 0,5 см , түбі мен қабырғаларында некротиалық тіндер . жағымсыз иісті ірің белінеді . Үлкен тері асты безі кеңейген , варикозды аrерrен . Пальпацияда вена мен түйіндері ауырсынбайды . Артериалардың пульсациясы қалыпты . Тапсырмалар : 1. Алғашқы диагнозды анықтау , оны негіздеу . 2. Қажетті қосымша объективті зерттеулер әдістері , оларды қолдану әдістемелері 3. Жедел жәрдемнің алгоритмін құрастыру және оның ер сатысын негіздеу 4. Стационар жағдайындағы диагностикалық емдеу шараларын сипаттау . 5. Эластикалық денені аяқа салу техникасы Жауабы: . Диагноз. Созылмалы веноздық жеткіліксіздік. Оң жақ аяқтың варикозды тамырлары. Трофикалық оң жіліншіктің жарасы. Диагноз науқастың оң аяғы мен аяғындағы жараның, ауырсынудың, аяқ пен төменгі аяқтың ісінуінің шағымдары негізінде жасалады, сондай-ақ, жараның, төменгі аяғы мен жамбастың варикозды тамырларының болуы анықталған тексеру негізінде. Артерия ауруы алынып тасталады, өйткені артериялардағы импульс жақсы анықталады. 2. Қосымша зерттеу әдістері Осы науқастың ФАП жағдайында тексерудің қосымша әдістері жүргізілмейді, себебі көрсетілмеген. 3. Шұғыл көмек көрсету алгоритмі 1. науқасты тексеру; 2. ылғалдану фазасындағы іріңді жараларды емдеу ережелеріне сәйкес жараны таңу: 1. жараның шеттерін антисептик ерітіндісімен емдеу; 2. жараны дезодорациялайтын әсері бар 3% сутегі асқын тотығымен шаю; 3. жараға натрий хлоридінің 10% ерітіндісімен стерильді таңу салу; 4. аяққа серпімді таңғыш салу; 5. қажетті ілеспе құжаттары бар ОАА хирургиялық бөлімшесіне жіберу. 6. Науқасқа серпімді таңғышты қолдану ережелері туралы нұсқау беріледі: серпімді таңғыш таңертең тұрып қалмайды 7. саусақ ұшынан бастап шап қатпарына дейін, бинттің әрбір келесі туры турды 1/3 жабатындай етіп төсейді 8. алдыңғы. 4. Диагностикалық және емдеу бағдарламасы Диагностикалық бағдарлама: 1.Веноздық клапандардың жағдайы троянов-Тренделенбург сынамасының көмегімен анықталады: науқас көлденең қойылып, науқас аяғын жоғары көтереді. Жеңіл соққы Венаны толтырудан босатадықан. Содан кейін Венаны оның аналық Венаға құятын жерінің жоғарғы жағына басыңыз. Қолын босатпай, Науқастан сұраңыз аяққа тұру. Веноздық желі толтырылмаған. Егер сіз қазір қолыңызды тез алып тастасаңыз, онда қанның жоғарыдан төменге қарай ағып, тамырды толтырғанын көре аласыз. Бұл Тренделенбург симптомы оң екенін білдіреді. Бұл жоғарыдан төменге қарай қанның кері ағымының болуын көрсетеді. 2. Терең көктамырлардың өтімділігін анықтау үшін (олардың өтімсіздігі кезінде жер бетіндегі көктамырларды өйткені, операциядан кейінгі кезеңде бұл жағдайда лимфостаз дамиды) Delbepertes сынағы жүргізіледі: серпімді таңғыш толтырылған тамырлармен аяққа салынып, Науқастан сапарға шығуды сұрайды 10 минут ішінде. Егер Терең тамырлар өтетін болса, онда байланыс тамырлары арқылы қан терең, Үстірт тамырларға ағып кетеді (бұл оң симптом). Терең тамырлардың бітелуімен Үстірт қалады кернеулі, бұл Дельбе-Пертестің теріс сынағы ретінде бағаланады. 3. Байланыс тамырларының сәтсіздігін анықтау үшін Шейнис сынамасы жасалады: науқасқа көлденең қалыпта 3 турникет қолданылады (артериялық емес, тек үстірт тамырларды қысады). Біріншісі-жамбастың жоғарғы үштен бір бөлігінде, екіншісі-тізе буынының үстінде, үшіншісі - тізе буынының астында. Содан кейін науқас орнынан тұрады. Егер тамырлар арасындағы жгутами қанмен толтырылады, онда ол туралы куәландырады дәрменсіздік коммуникантных көктамырлардың. 4.Флебография (венография) төменгі веноздық желінің жай-күйі туралы түсінік алу үшін жасалады аяқ-қолдар. Жақында ішілік флебография әдісі қолайлы деп саналады. 5. Әйелдерде гинекологиялық және ректалды тексеру, ерлерде ректалды тексеру қажет варикозды тамырлардың себебі болуы мүмкін жамбас мүшелерінің ісіктерін анықтау мақсаты. Осы мақсаты-жамбас мүшелерін ультрадыбыстық зерттеу (зерттеудің осы әдісіне дайындықтың ерекшелігі-толтырылған қуықтың жағдайы). 6. Зерттеудің басқа қосымша әдістерінің ішінде веноздық қысымды өлшеу (флеботонометрия), тері термометриясы, капилляроскопия, лимфография, рео және плетизмография маңызды. Емдеу бағдарламасы. Бұл жағдайда варикозды тамырлардың ауырлығын және жараның болуын ескере отырып, консервативті терапия көрсетілмейді. Егер жүргізілген диагностикалық шаралар терең тамырлардың патенттілігін көрсетсе, онда науқас көрсетілген төменгі аяқтың үлкен тері астындағы тамырын алып тастау операциясы. Операциядан бұрын жараны некротикалық тіндерден максималды тазартуға қол жеткізу керек және жарадан бөлінетін, яғни ылғалдандыру сатысынан процесті дегидратация сатысына ауыстыру керек. Бұл күнделікті таңу немесе қолдану арқылы-Унна пастасынан немесе гипстен жасалған етік. Гипс етігі, аяғы, білек буыны және төменгі аяқтың үштен екісі қолданылады. Аяқ гипсте 2 апта қалады. Гипсті алып тастағаннан кейін жара толығымен эпителизацияланады немесе тазартылады және мөлшері азаяды. Бұл бұл әдіс бос гипс таңғышының астында дамитын бактериофагтардың әсеріне негізделген. Сонымен қатар, гипс таңғыш жараның тыныштығын тудырады. Сондай-ақ, операция алдындағы кезеңде а. в. Вишневскийдің айтуы бойынша новокаин паранефральды блокадалары өткізіледі симпатикалық жүйке жүйесіне әсер ету. Хирургиялық операция-бұл тері астындағы тамырларды байлау және алып тастау және төменгі аяқтың байланыс тамырларын байлау ойық жараны кесумен және терінің пайда болған ақауын бос тері аутотрансплантаттарымен алмастырумен бірге немесе ішінара. Операция жалпы анестезиямен жасалады: мысалы, анестезия (ГГБ, сомбревин, калипсол) нейролептанальгезия элементтерімен (таламонал). Жақында перидуральды немесе жұлын анестезиясы кеңінен қолданылады. Операциядан кейінгі кезеңді жүргізудің бірқатар ерекшеліктері бар. 1. Науқас жоғары аяғымен операциядан кейінгі бірінші күні төсекте жатыр - беллер шинасындағы аяқ. 2. Келесі күні науқасқа білек пен тізе буындарындағы қозғалыстарға рұқсат етіледі (бұл ЕСКЕРТЕДІ тромбоз мүмкіндігі). 3. 3-4 күннен бастап науқасқа жүруге рұқсат етіледі. 4. 8-ші күні тігістер алынып, науқас клиникадан кетеді. Операциядан кейінгі кезеңде 3 ай ішінде серпімді таңғыш кию ұсынылады, с отырудан аулақ болыңыз төмен аяғымен жатып, жату немесе жүру жақсы. 5. Практикалық манипуляция жалпы қабылданған алгоритмге сәйкес жүзеге асырылады |