Клиникопсихологические и микробиологические аспекты партнерских родов 14. 01. 01. Акушерство и гинекология
 Скачать 247 Kb.
|
|
На правах рукописи Жукова Ирина Фридриховна КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРТНЕРСКИХ РОДОВ 14.01.01. – Акушерство и гинекология АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Челябинск – 2010 Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Федерального агентства по высокотехнологичным видам медицинской помощи» в отделе антенатальной охраны плода. Научные руководители: доктор медицинских наук Мальгина Галина Борисовна Официальные оппоненты: доктор медицинский наук, Брюхина Елена Владимировна профессор доктор медицинский наук, Коновалов Вячеслав Иосифович профессор Ведущее учреждение: Государственное общеобразовательное учреждение высшего профес-сионального образования «Пермская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Защита диссертации состоится «_____» _____________2010 года в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д208.117.01 при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного общеобразовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Автореферат разослан «____» __________________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Долгушина Валентина Федоровна ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность Внедрение семейно-ориентированных перинатальных технологий, современных принципов грудного вскармливания в практику учреждений родовспоможения и детского здравоохранения является частью национальной политики в укреплении здоровья матери и ребенка. Об этом говорится в разработанной Министерством здравоохранения Российской Федерации Концепции государственной политики в области здравоохранения Российской Федерации на период до 2005 года, которая одобрена Правительством России (Постановление № 917 от 10 августа 1998 года, приказ № 345). Современные перинатальные технологии решают много проблем родового акта, но вместе с тем, роды становятся все более «технологичными», а роль отца в появлении нового человека на свет практически не подчеркивается. Миллионы семей во всем мире выступают против такой медикализации родового акта. За рубежом практически во всех родильных домах и перинатальных центрах вопрос о семейных родах давно решен положительно (Kissindjer S.H., 2001; Hodnett E.D.,2007). В нашей стране только в конце 90-х годов стали появляться сторонники данного направления, и их становится все больше (Подобед Н.Д., Веровская Т.А., Полянская М.А.,2001; Мальгина Г.Б., 2003; Немцева Т.В., Гурьева В.А., 2005; Брынза Н.С. и соавт., 2009). Широко изучаются вопросы проведения «семейных» или партнерских родов в ведущих клиниках Санкт-Петербурга, накоплен значительный опыт в Волгограде. Однако в Уральском регионе данная технология находится еще в «зачаточном» состоянии, хотя серьезные изменения в данном направлении уже происходят на некоторых территориях (Брынза Н.С., 2009). Роды, даже в самом благоприятном случае представляют огромную психическую нагрузку (Медведев А.С., 1998). Исследованиями зарубежных авторов доказано, что одной из «ключевых» потребностей рожающей женщины является потребность чувствовать себя в безопасности (Odent M., 1994; 2006). При этом отмечается, что присутствие партнера при родах оказывает не только положительное воздействие на роженицу, при этом снижается и процент всякого рода хирургических, инструментальных и медикаментозных вмешательств и увеличивается статистика благополучных исходов (Kennell J. Et al., 1991; Zhang J., Bernasko J.W., et al., 1996, Hodnett E.D.,2007). Однако до настоящего времени вопрос о партнерских родах является дискутабельным (Gordon N.R., Walton D. et al., 1999; Hodnett E.D., Lowe N.K., et al. 2002), поскольку присутствие партнера может быть одним из факторов инфекционного риска. Высокий уровень инфекционной заболеваемости новорожденных и родильниц, поддерживаемый перекрестным обсеменением циркулирующей во внешней среде родильных домов вирулентной, резистентной к антибиотикам и дезсредствам микрофлорой, вынуждает к поиску новых родовспомогательных технологий в перинатальных центрах (Валкер В.А 2003; Li Y., Canfield P.W., Dasanayake A.L., et al., 2005). Однако при этом не исследована роль отца ребенка, как носителя микроорганизмов, которые будут составлять «микробиологическую нишу» существования младенца. Первичная колонизация бактериями организма новорожденного является важной составной частью физиологии развития и имеет большое значение. Доказано, что плод появляется на свет из внутриматочной окружающей среды, относительно безопасной с микробиологической точки зрения. Множество работ посвящено исследованию роли рук персонала в передаче болезнетворных микроорганизмов новорожденному, хотя не менее важна и передача инфекции воздушно-капельным путем (Анкирская А.С.,1997, Буланов Р.Л., Чумакова Г.Н. 2005 г). Мероприятия, предложенные для санации инфицированного персонала, не дают ожидаемого стабильного положительного результата, также как и механические и химические средства защиты (Тарасова Т.Д., Лишицкий А.В., Жаркин Н.А., 2001-2002). Появившаяся в последние годы новая технология «партнерских родов» предполагает ранний контакт новорожденного не только с матерью и медицинским персоналом, но и с отцом ребенка (или другим партнером), хотя процессы влияния на колонизацию новорожденного биотопов молодого здорового мужчины практически не изучены. Не изучены отдаленные результаты партнерских родов в Уральском федеральном округе. Имеются единичные работы, подтверждающие положительную клиническую и психологическую оценку родов, проведенных совместно с партнером (Smith CA, Collins CT, Cyna AM, Crowther CA. 2006), однако, данных по клинико-микробиологическому мониторингу партнерских родов в акушерской научной литературе практически нет, что и определило цель и задачи настоящего исследования. Цель работы Научное обоснование технологии партнерских родов для оптимизации акушерских и перинатальных исходов, послеродовой адаптации матери и новорожденного. Задачи исследования: 1. Дать оценку социального статуса семьи, биологической готовности организма беременной и психологической готовности супружеской пары к планируемым партнерским родам. 2. Изучить особенности течения, ведения родов, взаимодействия супругов с персоналом в процессе родового акта при проведении партнерских родов в сравнении с традиционной технологией в зависимости от паритета роженицы и проведения дородовой подготовки. 3. Исследовать микробный фон супружеской пары перед родами, обосновать своевременную санацию супругов бактерионосителей и оценить ее влияние на микробную колонизацию организма новорожденного после партнерских родов. 4. Изучить перинатальные исходы партнерских родов в зависимости от паритета матери и проведения дородовой подготовки супружеских пар. 5. Провести катамнестическое исследование семьи после партнерских родов. Научная новизна Впервые методом «случай-контроль» проведено комплексное исследование различных аспектов партнерских родов: социально-психологического, физиологического, микробиологического и перинатального при родоразрешении женщин с участием партнера. Установлено, что присутствие партнера на родах сдерживает «акушерскую агрессию»: реже применяется родовозбуждение и родоусиление; снижается потребность в обезболивании родов, частота аномалий родовой деятельности и родоразрешений путем операции кесарева сечения. Доказано благотворное влияние партнерских родов на микробную колонизацию организма новорожденного и научно обоснована необходимость выявления и санация супругов бактерионосителей на дородовом этапе. Подтверждены благоприятные ближайшие и отдаленные результаты партнерских родов для семьи в целом и состояния здоровья потомства. Практическая значимость: Оптимизированы принципы подготовки к партнерским родам с психологических и микробиологических позиций, детально разработана технология ведения партнерских родов и принципы взаимодействия роженицы и партнера с медицинским персоналом. Внедрение результатов работы в практику: Результаты работы используются в работе школы для беременных женщин и супружеских пар «Рожаем с улыбкой», в отделениях патологии беременных № 1 и № 2, родовом отделении, в учебном процессе дополнительного образования клинических ординаторов и аспирантов Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества Росмедтехнологий» (ФГУ «НИИ ОММ Росмедтехнологий»). Апробация работы Основные положения работы доложены на IV Паназиатском конгрессе «Психотерапия и консультирование в эпоху перемен» (г. Екатеринбург, 2007г.), на республиканской научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины» (г. Екатеринбург, 2007г.), на III Международном конгрессе «Перинатальная психология и психотерапия» (г.Санкт-Петербург, 2008г.), на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы и перспективы развития перинатальной психологии» (г.Екатеринбург, 2009г.), на заседаниях Ученого Совета ФГУ НИИ ОММ (2005, 2006, 2007, 2008, 2009). Публикации По материалам диссертации опубликованы 16 работ. Положения, выносимые на защиту: 1. Планирование и проведение партнерских родов улучшает биологическую готовность женщины к родам, снижает частоту применения акушерских вмешательств, не увеличивает нагрузку на медперсонал и улучшает перинатальные и материнские исходы в зависимости от паритета женщины и проведения дородовой подготовки. 2. Участие в родах партнера оказывает положительное влияние на микробную колонизацию организма новорожденного, снижает частоту инфекционно-воспалительных осложнений и применения антибактериальной терапии у матери и новорожденного при условии своевременной санации родителей бактерионосителей. 3. Катамнестическое исследование партнерских родов доказывает удовлетворенность большинства супружеских пар и благоприятные отдаленные исходы. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 194 страницах машинописного текста, иллюстрирована 42 таблицами и 13 рисунками. Список литературы содержит 244 источника отечественной (134) и иностранной литературы (110). Материалы и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами было сформированы следующие группы: основная группа (230 супружеских пар, прошедших через партнерские роды) и их новорожденные, что составило 1/3 часть всех партнерских родов за исследуемый период. В качестве контрольной группы были выбраны 230 женщин и новорожденных, роды происходили без участия партнера. Все пациентки были родоразрешены с 2006 по июнь 2009 года в условиях перинатального центра. (Рис. 1). Метод формирования групп- метод «случай-контроль». Группы были сформированы в соответствии с критериями включения и исключения. В исследование были включены женщины группы низкого риска. Для минимизации систематической ошибки контрольная группа подбиралась из базы данных архива института с использованием метода случайных чисел. По возрасту женщины, партнера, соматической и гинекологической заболеваемости группы сопоставимы. В процессе исследования группы были разделены на следующие подгруппы: на первом этапе в зависимости от паритета (по 200 первородящих и 30 повторнородящих в основной и контрольной группах соответственно), на втором этапе исследования для изучения влияния дородовой подготовки на перинатальные исходы из группы первородящих при партнерских родах были сформированы 50 пар подготовленных и 50 пар не прошедших дородовую подготовку, у остальных 100 пар точных сведений о дородовой подготовке не было.  Рис.1. Дизайн исследования «случай- контроль» Критерии включения: доношенная беременность (срок 37 и более недель), одноплодие, головное предлежание плода, отсутствие тяжелой соматической патологии, отсутствие показаний к плановому абдоминальному родоразрешению, компенсированное состояние плода, осознанное решение супружеской пары при планировании партнерских родов, отсутствие клинически выраженных воспалительных заболеваний у партнера на момент родоразрешения (ОРВИ, гнойничковое поражение кожи). Критерии исключения: срок беременности менее 37 полных недель, неголовное предлежание, многоплодие, тяжелая соматическая патология, диктующая необходимость абдоминального родоразрешения, иные показания к плановому абдоминальному родоразрешению, декомпенсированное состояние плода на момент начала родов, клинически выраженные воспалительные заболевания у партнера (при партнерских родах), психическая патология у партнера. Методы исследования Общеклинический. Специальные. Методы психологического исследования женщин и их супругов: супружеским парам, утвердившимся в решении о партнерских родах проведено тестирование для оценки реактивной и личностной тревожности по шкале Спилбергера – Ханина. Беременным для определения типа гестационной доминанты проводился тест И.В. Добрякова. Оценка готовности шейки матки к родам проводилась по схеме, предложенной Г.Г. Хечинашвилли, и по видоизмененной схеме Burnhill (1962), предложенной Ю.М. Караш в монографии 1982 года. Бактериологические исследования материала из полости носа, носоглотки, беременной и партнера, из цервикального канала беременной. Оценка сократительной деятельности матки проводилась методом многоканальной наружной гистерографии с качественным анализом активности сократительной деятельности матки в родах по методике, предложенной Ю.М. Карашем (1982), и количественным, с использованием математического анализа гистерограмм, предложенным А.З. Хасиным (1971). Состояние плода оценивалось методами аускультации и с помощью кардиотокографа на мониторе акушерском «МАК - 01 – Ч». Результаты интерпретировались с использованием диагностической шкалы W.Ficher. Оценка аномалий родовой деятельности проводилась по классификации Е.А. Чернухи (1990). Оценка состояния новорожденного проводилась по шкале Апгар. Эффективность обезболивания в родах проводилась по шкале, предложенной в 1978 году Н.Н. Расстригиным и Б.В. Шнайдером. Бактериологические исследования материала из уха, носа и мекония новорожденного сразу после рождения. Оценка течения родов и поведения партнеров по анкетам акушерок. Бактериологическое исследования фекалий новорожденного на 4-е – 5-е сутки после рождения, психологическая оценка состояния родильницы и партнера. Через 6-12 месяцев после родов катамнестическое анонимное анкетирование супругов. Лабораторные методы исследования выполнялись на базе отделения клинической микробиологии ФГУ «НИИ ОММ». Бактериологические исследования проводились количественным способом по методике Ю.М. Фельдмана (Фельдман Ю.М., Маханева Л.Г., Шапиро А.В., Кузьменко В.Д., Количественное определение бактерий в клинических материалах//Лабораторное дело.-1984.№ 10. С. 616-618). Основные вычисления и статистическая обработка полученных данных производилась с помощью программного пакета Microsoft Excel 2007 для Windows XP, Статистика 6,0. Для количественных показателей определяли M - среднее арифметическое, стандартное отклонение по выборке, ошибку среднего арифметического (m). Проверку на нормальность распределений проводили по критерию Колмогорова-Смирнова. При этом были учтены ограничения критерия: ni>2>50, упорядочение разрядов признака по нарастанию или убыванию. Различия считались достоверными при р < 0,05. При нормальном распределении достоверность различий между сравниваемыми группами определялась по парному критерию Стьюдента, различия считались достоверными при уровне значимости р < 0,05. Качественные характеристики представлены в виде процентной частоты (Q) и ошибки процентной частоты (q). Для определения различия между критериями одного признака в основной и контрольной группах, нами использовался критерий хи-квадрат и ф* - угловое преобразование Фишера. Критерий оценивал достоверность различий между процентными долями двух выборок, в которых был зарегистрирован интересующий нас эффект. Достоверность различий определялась при 5% (р < 0,05) и 1% (р < 0,01) уровне значимости. Для объективизации полученных данных и удобства сравнения их с результатами других авторов мы использовали вычисление относительного риска (ОР(RR)) с помощью пакета прикладных программ SPSS, версия 17. Данные, представленные дискретными переменными мы анализировали с помощью таблиц сопряженности. Эти таблицы применяются для расчета относительного риска. Он выражается отношением распространенности исследуемого явления в контрольной и основной группе пациенток. Гипотеза о равенстве относительного риска распространенности отвергается в том случае, когда величина данного показателя не равна 1, а его 95% доверительный интервал не включает в себя 1. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Частота партнерских родов в нашем перинатальном центре нестабильна – от 6,38% до 14,96%, средневзвешенный показатель за 3,5 года 10,5%. Соотношение повторнородящих и первородящих в среднем за 3,5 года составляет 2,79 (примерно 1 повторнородящая к 3 первородящим).  Рис. 2. Частота партнерских родов в ФГУ НИИ ОММ  Рис. 3. Соотношение первородящих и повторнородящих Социальный статус семьи при партнерских родах выше, о чем свидетельствует материальная обеспеченность (уровень дохода) и профессиональная принадлежность супругов (в основной группе соотношение представителей управленческого аппарата к рабочим значительно выше, чем в контрольной. Образовательный уровень большинства супружеских пар высокий. При оценке характера гестационной доминаты по И.В.Добрякову у 60% беременных основной группы выявлен оптимальный тип (в контроле 51%), эйфорический тип отмечен в 33% (в контроле 28%), обращает внимание, что у пациенток планирующих роды с партнером тревожный тип гестационной доминанты наблюдался в 3 раза реже, чем у планирующих роды без партнера (4% против 13%), гипогестогнозический тип в 2,5 раза реже (3% против 8% в контроле). Депрессивного типа в исследуемых группах выявлено не было.  Рис. 4. Типы гестационной доминанты в исследуемых группах На дородовом этапе показатели ситуационной и личностной тревожности у мужчин и женщин, планирующих партнерские роды, достоверно ниже, чем у пар, планирующих роды без участия партнера. При высоких уровнях личностной тревожности перед планируемыми родами необходима психокоррекционная работа в курсе дородовой подготовки с обоими партнерами. Таблица 1. Состояние шейки матки у первородящих сравниваемых групп (Q±q, (%) M±m (баллы)
Примечание: *- различия достоверны при р<0,05; **- р<0,001. При проведении наружной гистерографии в родах выявлено что продолжительность сокращения дна матки ниже в основной группе - 69,0 + 1,9 сек., чем в контрольной - 73,3+1,87 (Р=0,05). Но при количественной оценке сократительной деятельности матки в основной группе достоверно выше эффективность сокращения тела матки (13,5+1,2 против 9,4+0,9 кПа Р=0,004) и эффективность сокращения нижнего сегмента (5,7+0,6 против 4,6+0,6 кПа Р=0,009). Частота встречаемости «тройного нисходящего градиента» в основной группе в 89% ((n = 24) , а в контрольной группе в 67% (n = 20), что имеет достоверные отличия ( р < 0,05).  Рис. 5. Частота выявления «тройного нисходящего градиента» Отмечена статистически достоверная разница в применении родовозбуждения у первородящих женщин: в основной группе родовозбуждение применялось в 7±1,8%, в контрольной группе – в два раза чаще – в 14±2,5% ( р < 0.05). У повторнородящих достоверной разницы в применении родовозбуждения нет. При партнерских родах у первородящих родоусиление применялось в 13,5±2,4% против 25±3,0% в группе контроля, то есть в два раза реже. У повторнородящих частота применения родоусиления в основной группе минимальная – 3,3±1,8% , а в контроле почти в 4 раза больше – 13,3±3,4%. Таким образом, относительный риск (ОР) родовозбуждения у первородящих при партнерских родах снизился до 0,5 (95% ДИ 0,3-0,9) (р<0,05), относительный риск (ОР) родоусиления снизился до 0,54 (95% ДИ 0,4-0,8), (р<0,05). Частота обезболивания родов у первородящих достоверной разницы в зависимости от присутствия партнера не имеет (снижение на уровне тенденций по частоте применения наркотических анальгетиков, ДЭА). Но выявлено достоверное увеличение показателя относительного риска (ОР) применения обезболивания у повторнородящих, (ОР 1,26 (95% ДИ 1,02 – 1,6) при родах без партнера (р<0,05). В среднем эффективность обезболивания в родах с партнером на 1,3 балла выше, чем при родах без участия партнера вне зависимости от паритета ( р<0,05). У первородящих основной группы в 3 раза снизилась частота аномалий родовой деятельности, у повторнородящих в 2 раза. Структура аномалий изменилась как за счет первичной слабости, дискоординации, так и за счет быстрых и стремительных родов (что говорит о более активной тактике при родах первородящих достоверно. ктивной акушерской тактики в связи с присутствием партнера доказывается достоверным увеличением продо без партнера).  Рис. 6. Частота аномалий родовой деятельности Отказ от активной акушерской тактики при родах с участием партнера привело к снижению частоты абдоминального родоразрешенияу первородящих в ОГ1 - 5±1,5% против КГ 1 – 12± 2,3% (р<0,05) и повторнородящих при партнерских родах. Достоверноснизился относительный риск кесарева сечения у первородящих (ОР кесарева сечения 0,42 (95% ДИ 0,2 - 0,8) (р<0,05), а у повторнородящих – тенденция к снижению. Гипоксия плода при партнерских родах у первородящих встречается в 4 раза реже, чем в контрольной группе (2±0,9% против 8±1,9%), что является статистически достоверным различием при р<0.05. При анализе оценки новорожденных по шкале Апгар выявлены статистически достоверные различия: у первородящих оценка по Апгар выше на 1 минуте (р<0.001), у повторнородящих выше на 1 и 5 минутах (р<0.001). Перинатальные исходы: число условно-здоровых детей у первородящих при партнерских родах в 1,7 раз выше: в основной группе - 56,55%, в контрольной группе – 34%; у повторнородящих – в 2 раза выше: в основной группе – 66,6%, в контрольной группе – 43,3% (различия статистически достоверны при р <0.05 ). У детей, рожденных с участием партнера, снижается риск по необходимости амбулаторного лечения (ОР 0,61 95% ДИ 0,5 – 0,8) за счет асфиксии средней тяжести, гипербилирубинемии неясного генеза, гнойного конъюнктивита. При анализе влияния дородовой подготовки к партнерским родам в группе первородящих на их исходы выявлено, что у неподготовленных женщин возрастает риск отсутствия биологической готовности организма к родам по шеечному тесту 3,7 (95% ДИ 1,6-8,3); в родах возрастает риск развития аномалий родовой деятельности 2,2 (95% ДИ 1,1-4,4), необходимости в проведении эпизиотомий (ОР 1,8 95% ДИ 1,2 – 2,7). У новорожденных от супругов, не прошедших дородовую подготовку, возрастает риск уменьшения числа условно-здоровых детей 1,5 (95% ДИ 1,1-2,2), риск увеличения числа детей, требующих реабилитации в детской клинике – 4,3 (95% ДИ 1,3-14,3), возрастает риск по развитию асфиксии средней степени тяжести 8 (95% ДИ 1,02-61,6) , по общему числу возможных осложнений неонатального периода 2,2 (95% ДИ 1,3-3,8). Родового травматизма у новорожденных от подготовленных супругов (n=50) не зарегистрировано, у неподготовленных( n =50) 10% (р <0.05 ). При анализе анкет акушерок операционно-родового блока, непосредственно участвующих в родах (170 анкет о партнерских родах) выявлено, что в связи с участием партнера в родовом акте только в 3% средний персонал отмечал увеличение физической нагрузки, в 4% отмечалось уменьшение. В 9% акушерки отметили увеличение психологической нагрузки, в 5 % -уменьшение. Отрадно отметить, что в 86-93% нагрузка среднего персонала в связи с присутствием партнера в родах не изменилась. Причем эти данные не зависели от времени суток, в которое происходило родоразрешение. Контакт роженицы с акушерками только в 4,4% отмечен, как плохой, в 0,6% (1 пациентка) отказ от контакта и в 95% акушерки отметили хороший контакт с роженицами. Контакт партнера с медперсоналом в 100% хороший. При обследовании микробного пейзажа женщин перед планируемыми родами установлено, что флора цервикального канала в обеих группах в 39-42% случаев является вариантом нормы. При обследовании носоглотки и носа выявлено носительство золотистого стафилококка у 33% мужчин, и 22% женщин в основной и контрольной группах), у 10-14% обследованных выявлена патогенная флора в носовой полости.  Рис. 7. Бактерионосительство патогенной и условно-патогенной флоры в верхних дыхательных путях При исследовании бакпосевов новорожденного сразу после рождения отмечено, что большинство детей в обеих группах рождаются с отсутствием микрофлоры в исследуемых биотопах. Обращает на себя внимание частота колонизации патогенной микрофлорой, которая выделена из наружного уха новорожденных основной группы в 2,6%, а в контрольной группе (роды без участия партнера) в 8,7% (р <0.05). Таблица 2 Колонизация патогенной флорой кишечника новорожденных (фекальные массы) на 4-5 сутки после рождения (Q ±q %)
Примечание: * - р <0.05 При исследовании фекалий новорожденного на 4-5 сутки нами установлено, что в контрольной группе новорожденные достоверно чаще (в 2,4 раза) имели в фекалиях патогенные энтеробактерии, представленные Klebsiella. Выявляемость золотистого стафилококка в фекалиях новорожденных контрольной группы составила 21%, а в основной группе 13% (р=0,05), что в 1,7 раза реже. Таким образом, относительный риск патологической колонизации кишечника новорожденного при родах безучастия отца возрастает – 2,37 (95% ДИ 1,05-5,3). Принимая во внимание предстоящий близкий контакт будущих родителей бактерионосителей с новорожденным мы проводили санацию верхних дыхательных путей (при наличии показаний) супружеским парам, планирующим партнерские роды (мазь бактробан, полоскание горла хлоргексидином или хлорфиллиптом, по окончании – курс эубиотика Линекс). Проведена санация у 37 супружеских пар, обследовано новорожденных из этой группы 23, контроль после санации проведен у 13 мужчин и 18 женщин. Во всех случаях эффект от санации положительный. Группа не санированных родителей представлена 54 парами. Обследовано детей из этой группы 25. Как у первородящих, так и у повторнородящих общее число послеродовых осложнений после партнерских родов снизилось в 4 раза в сравнении с родами без партнера (ОГ1 2±0,9 против КГ1 8±1,9, ОГ2 3,3±1,84 против КГ2 13,3±3,6 соответственно). Таблица 3 Колонизация патогенной флорой кишечника новорожденных на 4-5 сутки после рождения в зависимости от проведенной санации верхних дыхательных путей родителей при партнерских родах (Q ±q %)
Примечание: * - разница между основной и контрольной группами статистически достоверна при р<0.05 У новорожденных от женщин основной группы процент инфекционных осложнений значимо ниже, чем у детей, родившихся без участия отца. Этот факт не зависит от паритета матери. Относительный риск инфекционных осложнений у новорожденных от первородящих при партнерских родах снижается до 0,36 (95% ДИ 0,3-0,5) (р<0,05), от повторнородящих при партнерских родах до 0,4 (95% ДИ 0,2-0,9) (р<0,05).  Рис. 8. Частота применения антибактериальной терапии в послеродовом периоде у женщин Положительный микробиологический аспект партнерских родов подтверждается и снижением потребности в антибактериальной терапии у матери в послеродовом периоде в 1,6 – 1,7 раза, а также снижением частоты применения антибиотиков у новорожденных в 1,7 раза. Отмечено значимое снижение относительного риска в потребности в антибактериальной терапии у новорожденных вне зависимости от паритета - 0,58 95% ДИ 0,4-0,9 (р<0,05).  Рис. 9. Частота применения антибактериальной терапии у новорождённых Таким образом, отмечен и подтвержден положительный микробиологический аспект партнерских родов, не зависящий от паритета. При анализе уровня личностной и ситуационной тревожности у женщин и мужчин сравниваемых групп на послеродовом этапе выявлено: после родов показатели как ситуационной, так и личностной тревожности у женщин основной и контрольной групп статистически достоверной разницы не имеют. В отличие от женщин, у мужчин, принявших участие в партнерских родах, на послеродовом этапе ситуационная и личностная тревожность статистически достоверно ниже – они комфортнее воспринимают новое для себя состояние отцовства, чем мужчины, которые при рождении потомства не присутствовали. Таким образом, участие в партнерских родах способствует психологической адаптации мужчин к новому для себя состоянию отцовства. По результатам анонимного анкетирования 45 супружеских пар через 6-12 месяцев после родов, выявлено, что 82% опрошенных женщин и 87% партнеров полностью удовлетворены результатами партнерских родов, 18% женщин и 13% мужчин скорее удовлетворенны, чем нет. Неудовлетворённых не было как среди женщин, так и мужчин. Мы попросили оценить помощь медицинского персонала в родах: 45% женщин и 44% мужчин поставили «отлично», 42% женщин и 48% мужчин оценили работу на «хорошо», 13% женщин и 8% мужчин поставили «удовлетворительную оценку». Поставленную оценку удовлетворительно супруги объясняют тем, что, по их мнению, медицинский персонал «пугал рожениц» и вводили лекарственные препараты. Неудовлетворительных оценок не было. 54% мужчин и 42% женщин, отмечают, что сексуальные отношения в паре не изменились. 24% мужчин и 42% женщин отмечают улучшение в сексуальных отношениях. 22% мужчин и 16% женщин указывают на некоторый спад в сексуальных отношениях. Мужчины делают пометку на то, что сексуальные контакты стали реже, по сравнению с дородовым периодом. Их супруги отмечали ухудшение сексуальных отношений, но пометили что это не связано с присутствием на родах мужа. По данным анкетирования у 84% мужчин и 80% женщин полностью оправдались ожидания, связанные с партнерскими родами. Частично оправдались ожидания у 16% мужчин и 20% женщин. Не оправдавшихся надежд не было.  Рис. 8. Вскармливание детей от партнерских родов на 1 году жизни По данным анкет на естественном вскармливании находилось большинство детей – 93%, на смешанном – 5% и на искусственном вскармливании находился один ребенок 2%. У 9% детей имел место дисбактериоз. В 84% мамы оценили своих детей как здоровых. При оценке по таблице показателей эмоционального и психомоторного развития детей на первом году жизни у 100% детей эти показатели соответствуют возрастной норме (отмечено мамами). ВЫВОДЫ 1. Семьи, планирующие партнерские роды имеют более высокий социальный и профессиональный статус. Патологический тип гестационной доминанты у женщин, готовящихся к партнерским родам, отмечен в 3 раза реже, чем у беременных, планирующих роды без партнера. На дородовом этапе показатели ситуационной и личностной тревожности у мужчин и женщин достоверно ниже при партнерских родах, однако, необходима психокоррекционная работа в курсе дородовой подготовки с обоими партнерами при высоких уровнях тревожности. У беременных, планирующих партнерские роды, чаще присутствует достигнутая биологическая готовность организма по шеечному тесту. 2. Присутствие партнера на родах сдерживает «акушерскую агрессию» о чем свидетельствует увеличение продолжительности родового акта, снижение относительного риска применения родовозбуждения, родоусиления, потребности в обезболивании родов и родоразрешения путем операции кесарева сечения. По данным многоканальной гистерографии у первородящих при партнерских родах достоверно чаще встречается «тройной нисходящий градиент» (в основной группе встречается в 89% против 67% в контроле, р<0,05), выявлено снижение частоты аномалий родовой деятельности: у первородящих в 2,96 раза, а у повторнородящих в 2,21 раза. Физическая и психологическая нагрузка на медицинский персонал в 80% случаев не изменяется, а в 4,1-4,7% снижается. 3. При анализе материнского травматизма в родах у первородящих при партнерских родах имеется тенденция к снижению материнского травматизма, в группе повторнородящих при партнерских родах эпизиотомии проводились в 1,6 раза реже, частота разрывов шейки матки 1 степени в 4 раза ниже, чем в контроле (р<0,05), Участие в родах партнера снижает частоту послеродовых осложнений у первородящих и у повторнородящих в 4 раза. 4. Отмечено благотворное влияние партнерских родов на микробную колонизацию организма новорожденного при условии своевременного выявления бактерионосительства будущих родителей и адекватной санации на дородовом этапе, в результате чего у детей от санированных родителей патогенная флора выявлена в 13% случаях, а в группе детей от не санированных в 52%, что в 4 раза чаще. Положительный микробиологический аспект партнерских родов подтверждается и снижением потребности в антибактериальной терапии у матери в послеродовом периоде в 1,6 – 1,7 раза, а также снижением частоты применения антибиотиков у новорожденных в 1,7 раза. 5. Дородовая подготовка к партнерским родам улучшает прогноз для матери и новорожденного по сравнению с неподготовленными парами за счет увеличения уровня биологической готовности организма к родам, уменьшения риска аномалий родовой деятельности, необходимости в применении эпизиотомии, снижения потребности в реабилитации новорожденных. 6. Отдаленные результаты партнерских родов благоприятны для семьи в целом и состояния здоровья потомства, что подтверждает катамнестическое исследовании семьи. 82% женщин и 87% партнеров полностью удовлетворены присутствием партнера на родах. У 78% мужчин и 84% женщин сексуальные отношения на прежнем уровне или улучшились, остальные отметили спад в сексуальных отношениях, не связанный с присутствием партнера на родах. 93% детей спустя 6-12 месяцев находились на естественном вскармливании, у 9% имел место дисбактериоз. В 84% мамы оценивают своих детей, как здоровых. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. В перинатальных центрах и родильных домах рекомендуется пропагандировать и активно внедрять технологию партнерских родов, особенно, при планировании первых родов. 2. На дородовом этапе необходимо обследование супругов, плани-рующих партнерские роды на наличие бактерионосительства в верхних дыхательных путях, при выявлении которого показана местная санация: интраназальная мазь Бактробан и полоскание носоглотки водным раствором 0.05% хлоргексидина в течение 5-7 дней с последующим курсом эубиотика Линекс. 3. Необходима дородовая психопрофилактическая подготовка супру-жеской пары к родам с учетом уровня тревожности обоих партнеров и характера гестационной доминанты у женщины. 4. В процессе ведения партнерских родов персоналу рекомендуется оценивать поведение и состояние супруга, при выявлении агрессивно-наступательного типа поведения или изменений физиологического состояния партнера рекомендуется тактично удалить партнера из родового зала. 5. Рекомендуется содействовать раннему и длительному контакту новорожденного не только с матерью, но и с отцом. Это способствует адекватной микробной колонизации организма новорожденного. 6. В послеродовом периоде рекомендуется оценка признаков послеродовой депрессии у обоих супругов, при выявлении которых показана психокоррекционная работа. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Мальгина Г.Б. Клинические особенности и исходы «партнерских родов». / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Нерешенные проблемы перинатальной патологии: материалы Всероссийской научно-практической конференции. - Нижневартовск, 2005. - С.60-62 Мальгина Г.Б. Эффективность внедрения технологии партнерских родов в условиях реформирования здравоохранения. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Мать и дитя: материалы VIII Всероссийского научного форума. – 2006. – С. 3-6. Мальгина Г.Б. Оптимизация акушерской тактики при проведении партнерских родов. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Вестник перинатологии, акушерства и гинекологии: Выпуск 13. – Красноярск, 2006. – С. 196-2002. Мальгина Г.Б. Роль семейно-ориентированных технологий родоразрешения в профилактике перинатальной патологии. / Г.Б. Мальгина, Н.В. Башмакова, Н.А. Пепеляева, И.Ф. Жукова // Уральский медицинский журнал. – 2007. № 2. – С.59-62. Шихова Е.П. Опыт индивидуальной подготовки супружеских пар к партнерским родам. / Е.П. Шихова, Ю.Р. Вишневский, Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Психотерапия. – 2007. - № 8. – С. 23-25. Мальгина Г.Б. Оценка клинико-психологических особенностей партнерских родов акушерками родильного отделения перинатального центра. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Психотерапия. – 2007. - № 11. – С. 26-28. Мальгина Г.Б. Партнерские роды в перинатальном центре: ближайшие и отдаленные результаты. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Мать и дитя: материалы IX Всероссийского научного форума. – 2007. – С. 153-154. Жукова И.Ф. Микробный пейзаж триады «Мать-отец-новорожденный» при партнерских родах. / И.Ф. Жукова, Г.Б. Мальгина, Г.Н. Чистякова, С.И. Билимова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2007. – С. 60-62. Шихова Е.П. Подготовка к партнерским родам в условиях перинатального центра: опыт эмпирического исследования. / Е.П. Шихова, Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Инновационные технологии в охране репродуктивного здоровья женщины: материалы Республиканской научно-практической конференции. – Екатеринбург, 2007. – С. 138-141. Мальгина Г.Б. Принципы организации партнерских родов и особенности взаимодействия медперсонала и супружеской пары. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Перинатальная психология и психотерапия: материалы III Международного конгресса перинатальных психологов. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 57-59. Жукова И.Ф. Микробиологический мониторинг партнерских родов в перинатальном центре. / И.Ф. Жукова, Г.Б. Мальгина // Охрана здоровья матери и ребенка: материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва, 2008. Жукова И.Ф. Принципы организации и технология проведения партнерских родов в перинатальном центре. / И.Ф. Жукова, Г.Б. Мальгина // Уральский медицинский журнал. – 2008. № 12. – С. 52. Мальгина Г.Б. Роль микрофлоры родителей при партнерских родах в первичной колонизации организма новорожденного. / Г.Б. Мальгина, И.Ф. Жукова // Ребенок и общество: проблемы здоровья, развития и питания: материалы I Конгресса федерации педиатров стран СНГ. – Киев, 2009. – С. 85. Мальгина Г.Б. Домашние роды: взгляд специалиста на проблему. / Г.Б. Мальгина, Н.Б. Давыденко, Е.П. Шихова, И.Ф. Жукова // Уральский медицинский журнал. – 2009. № 10. С. – 16-19. Жукова И.Ф. Оценка сократительной деятельности матки методом многоканальной наружной гистерографии (нгг) в процессе проведения партнерских родов. / И.Ф.Жукова, Г.Б. Мальгина, М.Е. Андреева // Вестник Уральской академической науки. – 2009. - № 4. С. – 20-23. Жукова И.Ф. Принципы организации партнерских родов и особенности взаимодействия медицинского персонала и супружеской пары. / И.Ф. Жукова // Вестник института семьи. – 2009. - № 8. С. – 21-25. Жукова Ирина Фридриховна КЛИНИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПАРТНЕРСКИХ РОДОВ 14.01.01 – «Акушерство и гинекология» АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук _____________________________________________________________________________________________ Подписано в печать 27.01.2010 г. Формат 60х84 1/16 Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 19. Отпечатано в типографии ГОУ ВПО УГМА Росздрава, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||