Ключевые вопросы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии
 Скачать 1.31 Mb.
|
|
Ключевые вопросы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии Л.И.Дворецкий Первый Московский Государственный Университет им.И.М.Сеченова Курск сентябрь 2010 Ключевые вопросы АТ внебольничных пневмоний • Выбор адекватного АП • Сроки назначения АП • Первоначальная оценка эффекта • Принятие решения о смене АП или продолжении АТ • Оптимальная длительность АТ Основные критерии выбора врачами АП при внебольничной пневмонии 11% 15% 16% 18% 20% 20% Проникновение в бронхиальный секрет Хорошая переносимость Доступность Наличие лекарственной формы для приема внутрь Стоимость Действие на основные возбудители С.В Рачина и соавт. 2004 Рубрификация больных ВП 1 группа Нетяжелая ВП у лиц моложе 60 лет без сопутствующих заболеваний S.pneumoniae, M.pneumoniae C.pneumoniae 2 группа Нетяжелая ВП у лиц старше 60 лет и/или с сопуктствующими заболеваниями S.pneumoniae, H.influenzae S.aureus, Enterobacteriaceae 3 группа Госпитализированные больные ВП (отделение общего профиля) S.pneumoniae, H.influenzae C.pneumoniae, S.aureus Enterobacteriaceae 4 группа Госпитализированные пациенты ВП тяжелого течения (ОРИТ) S.pneumoniae, Legionella spp. S.aureus, Enterobacteriaceae Рекомендации РРО и МАКМАХ, 2006 Выбор первоначального антибиотика при внебольничной пневмонии Выбор первоначального антибиотика Клиническая ситуация Антибактериальный препарат Ориентировочный этиологический Антибактериальный спектр вариант Тяжесть пневмонии Фармакокинетика Наличие осложнений Лекарственная форма Сопутствующая патология Антибиотикорезистентность Возраст Безопасность Риск микробной резистентности Режим дозирования 3,6 1,6 1,7 0,8 0 21,6 9,0 5,5 0,5 / 0,1 0,5 / 0,1 1,6 / 2,8 10 9,1 7,9 0,3 / 7,8 0 / 0 23,7 0 19,7 10,6 Число штаммов – 745 ( ПеГАС -III) Умереннорезистентные штаммы Резистентные штаммы ЧАСТОТА (%) УМЕРЕННОРЕЗИСТЕНТНЫХ И РЕЗИСТЕНТНЫХ S. pneumoniae (2007-2009 гг.) НИИ антимикробной химиотерапии, 2009 (предварительные данные) Антибиотики, не рекомендуемые для стартовой АТ внебольничной пневмонии • Аминогликозиды (гентамицин) • Цефалоспорины 1 поколения • Ампициллин внутрь • Ампиокс • Ципрофлоксацин • Котримоксазол • Клиндамицин (Линкомицин) Тяжесть пневмонии Амбулаторное Стационар Отделение лечение интенсивной терапии Макролиды Цефалоспорины III + макролиды Амоксициллин Защищенные пенициллины + макролиды Респираторные фторхинолоны Внутрь Ступенчатая терапия Легкая Тяжелая Выбор АП при внебольничной пневмонии Активность в отношении ключевых возбудителей ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ МЕСТО МАКРОЛИДОВ ПРИ ВП Грам(+) кокки ( S.pneumoniae , S.pyogenes ) Атипичные микроорганизмы Грам(-) бактерии ( H.influenzae, M.catarrhalis ) Высокие концентрации в бронхиальном секрете, легочной ткани Благоприятный профиль безопасности Наличие уникальных неантимикробных эффектов (противовоспалительный, иммуномодулирующий мукорегулирующий ) «АТИПИЧНОЕ» ПРИКРЫТИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ВП Arnold et al., 2007 Достижение клинической стабильности : 3 ,2 дня vs. 3,7 дня ( <.001) Длительность госпитализации : 6,1 дня vs. 7 ,1 дня ( <.01) Общая летальность : 7% vs. 11,1% (<.01) Летальность от пневмонии : 3,8% vs. 6,4% (<.05) ЧАСТОТА ОТМЕНЫ АП ИЗ - ЗА ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ ПРИ ИДП (МЕТААНАЛИЗ) Антибиотик Частота отмены Азитромицин 0,8% Амоксициллин/клавуланат 2,3%* Кларитромицин 1,0% Эритромицин 1,9% Цефаклор 1,3% Пенициллин/ амоксициллин 0,6% Ioannidis, et al., 2001 * Достоверно чаще по сравнению с макролидами встречались НЯ, требовавшие преждевременного прекращения терапии Преимущество раннего начала антибактериальной терапии ВП Начало АТ в течение 8 часов от госпитализации и получение культуры для бактериологического анализа способствовало снижению летальности регистрируемой в течение 30 дней на 15% и 10% соответственно ( Ретроспективный анализ 14 000 пожилых больных ВП) JAMA. 1997;278: 2080 ДЛИТЕЛЬНОСТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ВП Больной ВП должен лечиться, как минимум, в течение 5 дней ( уровень доказательности I), лихорадка должна стойко отсутствовать в течение 48-72 ч, при этом не должно быть более 1 признака клинической нестабиль - ности ( уровень доказательности II) Guidelines IDSA/ATS, 2007 ПРИЗНАКИ КЛИНИЧЕСКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ температура тела > 37,8 ◦С частота сердечных сокращений > 100 /мин частота дыхания > 24 /мин систолическое АД < 90 мм рт ст SaO 2 <90% затрудненное глотание нарушения ментального статуса Guidelines IDSA/ATS, 2007 Основные «виновники» неэффективности АТ Антибиотик Больной Микроорганизм Антибиотико- резистентность, «новые» штаммы Факторы плохого ответа на АТ Неадекватный АП АНТИБИОТИКИ, НАИБОЛЕЕ ЧАСТО НАЗНАЧАЕМЫЕ ДЛЯ СТАРТОВОЙ ТЕРАПИИ ВП % 32 19 12 12 10 8 8 6 3 2 N=860 Рачина С.А. и соавт. 2009 Данные НИИ АХ СГМА, 2007 Да Нет 15% 85% N=995 СООТВЕТСТВИЕ СТАРТОВОЙ АТ РЕКОМЕНДАЦИЯМ У ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ ТЯЖЕЛОЙ ВП Частота в/в введения АП – 59% Частота монотерапии – 68% - ампициллин – 24% - цефотаксим – 20% - цефтриаксон – 15% Следуйте клиническим рекомендациям! Существуют доказательные данные о том, что если врач следует клиническим рекомендациям, то доля неэффективной терапии уменьшается на 35-40%, а вероятность летального исхода – на 45%. А.И.Синопальников, 2007 Следуйте клиническим рекомендациям! Клинические рекомендации способствуют повышению эффективности лечения и благоприятному исходу заболевания, уменьшают риск принятия ошибочных решений (относительно диагностики и лечения). А.И.Синопальников, 2007 СЛЕДУЕШЬ КЛИНИЧЕСКИМ РЕКОМЕНДАЦИЯМ ? |