тезисы по комплексному лечению. Комплексный подход к лечению больных с синдромом диабетической с. Комплексный подход к лечению больных с синдромом диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара. Гбуз ко Калужская областная клиническая больница
 Скачать 25.29 Kb.
|
|
Свистунов Д.Н., Пономарев В.В., Смирнова Г.О.(ГБУЗ КО Калужская областная клиническая больница, отделение общей хирургии. 248016, г. Калуга, Вишневского 1, т. 8-905-6404535, e-mail Dmisvistunov@yandex.ru) Комплексный подход к лечению больных с синдромом диабетической стопы в условиях многопрофильного стационара. ГБУЗ КО «Калужская областная клиническая больница». г. Калуга, Российская федерация Актуальность: В настоящее время поздние осложнения сахарного диабета - серьезная медико-социальная и экономическая проблема на государственном и региональных уровнях. Синдром диабетической стопы (СДС) – самая частая причина нетравматических ампутаций нижних конечностей. В Калужской области на 2016 год зафиксировано свыше 25000 больных сахарным диабетом. Значительная часть из них по поводу различных поражений нижних конечностей получает амбулаторную и стационарную медицинскую помощь в связи на базе самого крупного лечебного учреждения региона - Калужской областной клинической больницы. Цель: Оценить возможности лечения синдрома диабетической стопы в условиях консультативной поликлиники и отделения общей хирургии многопрофильного стационара. Материалы и методы: Принятый в КОКБ комплексный подход к лечению синдрома основан на рекомендациях «Международного консенсуса по диабетической стопе» (DFSG, 2015год) и соответствует задачам федеральной программы «Сахарный диабет». В повседневной практике синдром диабетической стопы разделяем на нейропатическую, нейроишемическую и нейроостеоартропатическую форму; тяжесть поражения классифицируем по Вагнеру. Преемственность между амбулаторным звеном и хирургическим стационаром осуществляет специализированый кабинет «Диабетическая стопа», с 2009 года выполнивший 3820 приемов лиц с сахарным диабетом. Кабинет поддерживает постоянный контакт с большим количеством обращавшихся за помощью, планово осматриваются пролеченные общехирургическом отделении пациенты в срок 0,5-2 месяца после выписки и более. По результатам кабинета «Диабетическая стопа»в группу риска были отнесены 17% осмотренных – 649 больных диабетом. Нейропатическая форма СДС диагностирована в 60% (2292 пациента), нейроишемическая в 22% - (841 больной). Нейроостеоартропатическая форма верифицирована в 1% наблюдений – 15 пациентов с острой и подострой стадией и 23 – с хронической. Оперативная активность кабинета достигает 58% - хирургическая помощь и подиатрический уход оказан 2216 больным. Обработка гиперкератозов и ногтевых пластинок фрезерным скалером применена 13% обратившихся - 497 человек. Перевязки с дебридментом язв выполнены в 38% - 1451 пациент. Хирургические вмешательства в 3.7% случаев представлены остеосеквестрэктомией фаланг и межфаланговых суставов (141 пациент); коррекцией онихокриптоза у 2.8% (107 человек),8 случаев - пластика язвенных дефектов стоп коллагеновым биоматериалом «Коллост». 11 пациентам в острой стадии нейроостеоартропатии выполнено наложение индивидуальной разгрузочной повязки Total Contact Cast. Динамическое наблюдение 220 пациентов с язвенными дефектами стоп в 136 случаях показало заживление язв, улучшение течения раневого процесса - в 43. Стагнация раневого процесса наблюдалась в 26 случаях, рецидив язвы - у 15 больных. 184 человека были госпитализированы с приема в кабинете «Диабетическая стопа» в отделение общей хирургии – 128 по экстренным показаниям и 56 - в плановом порядке. С 2010 по 16 год в общем хирургическом отделении пролечено 405 больных в возрасте от 19 до 84 лет с сахарным диабетом и различного рода поражениями нижних конечностей. В отделении выработан протокол диагностики и лечения пациентов с синдромом диабетической стопы. Сформирована междисциплинарная команда специалистов - общий и сосудистый хирург, рентгенхирург, эндокринолог, клинический фармаколог. Ведется фотодокументация течения раневого процесса с применением компьютерной качественной и количественной оценки полученных данных. Пациенты, поступающие по неотложным показаниям, на этапе приемного отделения проходят необходимый диагностический минимум, осматриваются терапевтом. Дальнейшее обследование на стационарном этапе включает исследование гликемического профиля и HbA1c, все больные в обязательном порядке консультируются эндокринологом. Рентгеновское исследование предполагает снимок стопы в 2-х проекциях, по показания дополненный мультиспиральной КТ. По показаниям выполняем УЗИ мягких тканей. В стандарт входит микробиологическое исследование раневого отделяемого с контролем 1 раз в 5-7 дней. Всем больным проводится ультразвуковое дуплексное ангиосканирование нижних конечностей, для оценки стеноокклюзионных изменений артерий при нейроишемической форме широко применяется малоинвазивная СКТ – ангиография, по показаниям - периферическая ангиография. Полиморфизм синдрома диабетической стопы обуславливает индивидуализированный комплексный подход к лечению, построенный на следующих принципах; 1) полная разгрузка пораженной конечности костылями и креслом-каталкой, в отдельных случаях - индивидуальные разгрузочные повязки 2) контроль гликемии, нормализация углеводного обмена и метаболических нарушений 3) антибактериальная терапия с учетом микробиологических исследований 4) антикоагулянтная терапия, назначение дезагрегантов 5) антиоксидантная терапия, коррекция полинейропатии 6) коррекция ишемии – медикаментозная и хирургическая 7) адекватная хирургическая обработка гнойных очагов 8) местное лечение язв и послеоперационных ран с применением современных антисептиков и перевязочных материалов, локальной вакуум–терапии в разных режимах 9) закрытие ран и\или формирование культи пораженной стопы при помощи реконструктивных и пластических операций. Оперативная активность в отношении пациентов с СДС составила 89,3% (362 пациента), всего сделано 427 оперативных вмешательств. Хирургическая обработка гнойного очага выполнена 76 (17.8% всех операций) больным. Вскрытие поверхностных и глубоких флегмон стопы - в 21 (4.9%) и 14 (3.3%) случаях соответственно. Повторные ревизии ран и вскрытие гнойных затеков осуществлено у 30 (7%) больных. Экзартикуляции и ампутации пальцев стопы проведены 34 (7.7%) пациентам, остеосеквестрэктомии – 26 (6%). Экономные резекции в разных отделах стопы выполнены 18 (4.2%) пациентам. К высоким ампутациям (уровень голени и бедра) пришлось прибегнуть в 57 (13.4%) случаях, что в 2.5 раза меньше по сравнению с периодом за 2005-2010 год. Нами активно применяются пластические оперативные вмешательства при СДС. Так, пластика язвенных дефектов и ран стопы проведена в 25 (5.8%) случаях и 32 (7.5%) соответственно. Различные варианты аутодермопластики применены у 38 (8.9%) больных, пластика по поводу онихокриптоза выполнена 21 (4.9%) пациентам. Рентгенохирургическая реваскуляризация нижних конечностей осуществлена у 35 (8.6%) человек. Локальная вакуум-терапия в разных режимах аппаратами «Suprasorb» SNP 1 и SNP2 применялась в 58 случаях язв и послеоперационных ран стопы. В 2015-16 году в рамках совместного кубинско-российского проекта с применением препарата «Эберпрот П» ( рекомбинантный аналог эпидермального фактора роста человеческого, производимый заводом Heberbiotec, респ. Куба) пролечен 21 пациент ( 8 женщин и 13 мужчин) в возрасте от 37 до 76 лет с сахарным диабетом 1 и 2 типа, в ряде случаев достигнуты удовлетворительные результаты в лечении обширных дефектов мягких тканей стопы. Результаты: Сроки стационарного лечения пациентов с синдромом диабетической стопы составили 12 - 64 суток, в среднем 22 к\д. Выздоровление отмечено в 196 (48.3%) случаях, улучшение - у 157 (38.9%). Лечение без эффекта отмечено в 20 (4.9%) случаях, умерло 32 (7.9%) человека. Выводы: Применяемый нами комплексный междисциплинарный подход к лечению пациентов с СДС позволил улучшить результаты лечения и снизить количество высоких ампутаций в регионарной группе больных. |