КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬПИТОВ. Консервативная терапия пульпитов
 Скачать 11.99 Kb.
|
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПУЛЬПИТОВРанее к показаниям для проведения биологического метода лечения пульпита относили, помимо гиперемии пульпы и случайного вскрытия рога пульпы, острый очаговый пульпит, хронический фиброзный пульпит. Исследованиями последних лет доказано, что самопроизвольные боли в зубе свидетельствуют о некротических изменениях в пульпе с непредсказуемым объемом такого некроза. Поэтому, клинические проявления классического, т.н. острого очагового пульпита являются противопоказанием для сохранения жизнеспособности всей пульпы, т. е. для проведения биологического метода лечения пульпитов. На сегодняшний день показаниями для проведения биологического метода лечения является состояние гиперемии пульпы и случайно вскрытая пульпа при манипуляциях на дне кариозной полости. Техника проведения. При препарировании некротически измененный дентин должен быть удален врачом до здоровой ткани в области дентинно-эмалевого соединения. Таким образом будут определены наружные границы полости,. что в дальнейшем обеспечит более хороший оперативный доступ и обеспечит герметизм пломбы. В дальнейшем размягченный и инфицированный дентин в центре кариозной полости удаляется при помощи острого экскаватора или большим круглым бором (№ 9) при малой скорости вращения инструмента. Затем полость промывается и высушивается ватными шариками. Использование воздушной струи в данном случае противопоказано из-за возможности вызвать перемещение ядер одонтобластов в дентинные трубочки, что может вызвать повреждение одонтобластов и соответственно спровоцировать обострение воспаления в пульпе) . Крайнюю осторожность следует проявлять при препарировании дна кариозной полости во избежание дополнительной травмы пульпы. Следует максимально полно удалить некротически измененные ткани, поскольку продукты распада размягченного дентина могут инактивировать действие лекарственных веществ, и в то же время не вскрыть внутризубную полость. Приходится балансировтаь на этой грани.Дно кариозной полости лучше препарировать шаровидным бором на низких оборотах без давления. При работе экскаватором давление на дно очень трудно дозировать и эта процедура, как правило, более болезненна. Решающим этапом при лечении пульпита биологическим методом является воздействие на воспаленную пульпу. По способу воздействия различают прямое и непрямое покрытие пульпы. Прямее осуществляют через вскрытую в одной точке полость зуба, непрямое через слой околопульпарного дентина. На вышеописанной стадии полость готова для непрямого покрытия, для которого чаще всего используется гидроокись кальция. Последняя тонким слоем наноситсяна дно кариозной полости, используя лучше всего зубоврачебный зонд. Консистенция цемента должна быть такой, чтобы он стекал с (имеются в виду патентованные пасты на основе гидроокиси кальция). Итак, процедура, при которой частично удаляется кариозное поражение и на дно кариозной полости ставится лечебная прокладка, называется непрямым покрытием пульпы. Эта процедура является элементом эндодонтинеского лечения, лечения уже имеющегося воспаления в пульпе, даже при отсутствии клинических симптомов пульпита. Для изоляции лечебной прокладки может быть использован лак в качестве изолирующего материала. Наиболее подходящий материал поликарбоксилатный цемент. Восстановление может быть закончено в одно посещение, а может быть отсрочено на несколько дней или недель. Механизм действия гидроокиси кальция. Гидроокись кальция обладает выраженными антисептическими свойствами. Ее высокощелочная среда оказывает бактерицидное действие на большинство микроорганизмов (pH около 11) . Она помогает пульпе восстанавливаться и способствует формированию кальцифицированного барьера. Поэтому она рекомендована как повязка при прямом покрытии пульпы и на раневую поверхность пульпы при проведении пульпотомии. При непрямом покрытии она тормозит развитие кариозного процесса благодаря высокому уровню pH. Любые кислоты, присутствующие в очаге, нейтрализуются, а кислотообразующие микроорганизмы инактивируются. Материал способствует ремикерализации размягченного дентина, хотя и не за счет непосредственного поступления кальция из гидроокиси кальция. Методика прямого покрытия практически та же. Если произошло вскрытие полости зуба при препарировании, то необходимо сразу же препаровку прекратить. Сменить инструментарий на стерильный, поскольку этот загрязнен, провести дополнительную дез. обработку рук. Провести гемостаз, высушить полость стерильными ватными тампонами и без давления наложить на кровоточащую точку цемент на основе гидроокиси кальция, который з вмешивает с я жидко и с помощью зубоврачебного зонда вносится в кариозную полость. На тонкий слой гидроокиси кальция требуется без давления нанести какой-либо жидкий, сравнительно прочный после отверждения материал. Обычно это цинк-эвгенольный цемент или поликарбоксилатный цемент. Полное восстановление зуба необходимо отсрочить на несколько неделель. На сегодняшний день гидроокись кальция является самым эффективным средством при покрытии обнаженной пульпы. Она способствует безболезненному заживлению раневой поверхности и формирует кальцифицированный барьер (дентинный мостик), закрывающий обнаженное место. Ряд авторов считают, что основной механизм действия гидроокиси кальция заключается в том, что под ним имеет место коагуляционный некроз тканей пульпы. При этом процессы реминерализации не связаны напрямую с попаданием кальция в некротизированную, а тем более строящуюся ткань дентинного мостика. Под участком коагуляционного некроза начинают образовываться одонтобласты, которые затем начинают зоить дентин. Ионы кальция приходят из общего кровотока. Нежелательным явлением применения гидроокиси кальция является образование петрификатов, конкрементов, полной кальцификации пульповой ткани в полости зуба и в корневых каналах. Пульпотомия (витальная ампутация) Показаниями для витальной пульпотомии (витальной ампутации) служат, во-первых, необходимость сохранить жизнеспособность корневой пульпы в связи с продолжающимся формированием верхушки корня постоянного зуба или при лечении пульпитов в молочных зубах. Вторым условием является сохранение жизнеспособности корневой пульпы при травме постоянного зуба при незаконченном формировании верхушки корня. При обнажении пульпы в результате травмы возможны 3 варианта лечения: -прямое покрытие пульпы; -пульпотомия (витальная ампутация); -пульпозктомия (витальная иди девитальная экстирпация) . Прямое покрытие. Е ели после травмы прошел час-два и если зона, обнажения пульпы мала, то' метод выбора - прямое покрытие пульпы. При этом необходимо учитывать возможность фиксации временной пломбы на долговременный период. Несмотря на уже тлеющееся загрязнение обнаженной пульпы на этот момент ротовой жидкостью, зуб должен надежно изолирвоан от слюны и все манипуляции следует осуществлять стерильными материалами и инструментами, Здоровая пульпа может выжить и закрыть небольшую перфорацию даже в присутствии незначительного количества микроорганизмов также, как и любая соединительная ткань. После изоляции коронки зуба зона обнажения промывается нераздражающим раствором (н-р, стерильным физ. раствором). Пульпа должна быть слегка увлажненной перед нанесением лечебной повязки. Обычно это гидроокись кальция. Одно из главных условий для формирования дентинного мостика -- адекватная изоляция места перфорации от ротовой жидкости. Следовательно, необходимо немедленное пломбирование для защиты лечебной повязки и процесса формирования дентинного мостика. Тонкий слой репаративного дентина покрывает живую пульпу через два месяца. Пульпотомия (витальная ампутация). При большом обнажении пульпы в зубе с несформированной верхушкой корня, или если после травмы прошло несколько часов или дней показана пульпотомия при сохранении живой пульпы. Пульпотомия может проводиться даже в случаях явного поверхностного некроза пульпы с признаками воспаления в коронковой части в зубах с несформированной верхушкой корня. Она также показана при обнажении пульпы в сочетании с переломом корня в зубах с закрытым апикальным отверстием (очень важно в этом случае сохранить живую пульпу в области линии перелома). Методика проведения. Проводят анестезию. Перфорационное отверстие расширяют стерильным фиссурным бором с полным снятием крыши пульповой камеры. Затем коронковую пульпу срезают маленьким острым турбинным алмазным бором с охлаждением стерильной водой или экскаватором. При этом здоровые участки пульпы кровоточат незначительно благодаря вазоконстрикторам, входящим в состав анестетиков. Пульповая камера обильно промывается стерильным физ.раствором, удаляются все осколки дентина, обрывки пульпы, кровяные сгустки. После очищения пульповой камеры на культю пульпы накладывают слегка смоченный стерильный ватный шарик для тромбирования кровеносных сосудов, а затем без давления на культю пульпы наносят твердеющую пасту на основе гидроокиси кальция. После этого, без давления наносят пломбировочный материал (н-р, глассоиономерный цемент) и заполняют полость. Восстановить зуб можно через несколько недель. При этом необходимо провести рентгенконтроль и электроодонтодиагностику. На сегодняшний день нет четких, объективных критериев оценки состояния пульпы. Поэтому диагноз "острый глубокий кариес", который уже является по большому счету пульпитом (гиперемия пульпы) требует большой ответственности и, как правило, не может быть на 100% гарантирован. Всегда остается доля сомнения. В сомнительных случаях необходимо выбирать более консервативное вмешательство с. обязательной надежной долговременнонной герметизацией пломбой с лечебной прокладкой и последующей проверкой жизнеспособность пульпы зуба с использованием теста злектроодонтодиагностики и рентгенографии для оценки формирования вторичного дентина и тканей периодонта. При неправильной оценке обратимого состояния пульпы возможен бессимптомно длительно протекающий некроз пульпы с последующим вовлечением в процесс тканей периодонта. |