|
|
атеросклероз Гибадулина. Кровоснабжение нижней конечности Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей
Заболевания артерий нижних конечностей. - Выполнила студентка 31 гр.: Гибадулина Ирина
Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, - Это распространенное заболевание, с характерным специфическим поражением артерий эластического и мышечно-эластического типов в виде очагового разрастания соединительной ткани с липидной инфильтрацией интимы.
- Облитерирующий атеросклероз аорты и магистральных сосудов нижних конечностей находится на первом месте среди других заболеваний периферических артерий.
- Преимущественно болеют мужчины после 40 лет, что часто приводит к тяжелой ишемии конечностей, в связи с чем больные теряют трудоспособность
Этиология и патогенез. - Среди концепций развития атеросклероза основное место занимает теория холестерино-липидной инфильтрации. В ее основе лежит изменение состава плазмы крови — гиперхолестеринемия, дислипопротеинемия — и нарушение проницаемости артериальной стенки
Классификация облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (по Фонтане, 1954) - 1-я степень — полная компенсация (зябкость, усталость, парестезии); 2-я степень — недостаточность кровообращения при функциональной нагрузке (основной симптом — перемежающаяся хромота); 3-я степень — артериальная недостаточность конечности в состоянии покоя (основной симптом — постоянная или ночная боль); 4-я степень-выраженная деструкция тканей дистальных отделов конечностей (язва, некроз, гангрена).
Классификация облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей (по. О.О.Шалимову и М.Ф.Дрюку (1977) - Сегмент А (брюшной отдел аорты и подвздошной артерии) делится: А1 — стеноз или окклюзия подвздошных артерий, бифуркации брюшного отдела аорты (синдром Лериша); А2 — оклюзия терминального отдела брюшной аорты до уровня отхождения нижней брижеечной артерии с сохраненным в ней кровообращением; А3 — стенозирующее поражение брюшной аорты до уровня отхождения почечных артерий и перекрытия места отхождения нижней брижеечной артерии; А4 — стенозирующий процесс на уровне интраренального или супраренального сегмента брюшной аорты до уровня верхней брижеечной артерии с втягиванием в процесс почечных артерий и клиническим синдромом вазоренальной гипертензии; А5 — стенозирующий процесс супраренального отдела брюшной аорты верхней брижеечной артерии; А6 — стенозирующий процесс супраренального отдела брюшной аорты с окклюзией брюшного ствола (признаки хронической абодминальной ишемии); В — бедренный сегмент; С — сегменты подколенный и голени
Клиника - Симптомы периодической ишемии. При физической нагрузке на мышцы ног (быстрая ходьба, бег) обычно возникают проявления недостаточности мышечного кровообращения, которые называются перемежающейся хромотой. В связи с появлением интенсивной боли в мышцах голени, больной вынужден остановиться. Через несколько минут боль исчезает и он может снова пройти такое же расстояние.
- Постоянная боль (боль покоя) возникает при значительно выраженной недостаточности кровообращения в ногах в состоянии функционального покоя.
Деструктивные изменения дистальных отделов конечностей надо считать конечным проявлением тяжелой ишемии тканей. Она может проявляться как очаговыми некрозами,трофическими язвами, так и гангреной пальцев или стоп. Развитию таких изменений обычно предшествует продолжительный период заболевания, с перемежающейся хромотой, изменением цвета и температуры кожи и трофическими его расстройствами в виде атрофии мышц ступни и голени, выпадения волос, дистрофии и нарушения роста ногтей. Некротические изменения сначала, как правило, возникают на пальцах стоп. Перед этим у большинства больных можно наблюдать пятнистую синюшность кожи, которая не меняет своего цвета от положения конечности. Деструктивная форма облитерирующего атеросклероза Проба Ратшова - Проба Ратшова.Больной лежит на спине с выпрямленными и поднятыми под углом 45° ногами. В этом положении ему рекомендуют на протяжении 2 мин. делать сгибательно-разгибательные движения в голеностопных суставах. При нарушении артериального кровообращения конечности через 5-10 сек. возникает бледность кожи стоп и пальцев.
- Больному предлагают встать. Если кожа после этого приобретает свой предшествующий цвет или через 2-3 сек. возникает ее гиперемия и через 5-6 сек. наполняются подкожные вены, то надо считать, что нарушений кровообращения в конечности нет или они незначительные. Во всех других случаях, при увеличении времени наполнения, можно говорить о нарушении кровоснабжения тканей нижних конечностей.
Проба Гольдфлама - Ощущение усталости (проба Гольдфлама) или боли (проба Левис-Присик)в мышцах голени, а также онемение стопы поднятой ноги с нагрузкой является важным симптомом ишемии. Появление боли в мышцах голени при движениях в голеностопном суставе через 20 сек указывает на распространенную окклюзию сосудов нижних конечностей, через 40 сек. – средняя степень окклюзионого поражения сосудов, 60 сек. — ограниченную окклюзию и большее 60 сек. — частичную окклюзию артерий.
Проба Леньель-Лавестина. - Одновременно и с одинаковой силой нажимают на симметричные участки пальцев обоих конечностей. В норме белое пятно, которое при этом возникает, сохраняется после прекращения давления на протяжении 2-4 сек. Удлинение такого времени указывает на замедление капиллярного кровообращения.
Проба Ипсена - Проба Ипсенаосновывается на сопоставлении температуры кожи и интенсивности окраски. При сужении артериол и расширении капилляров и венул кожа холодная и цианотическая. При расширении артериол и капилляров — теплая и гиперемированная, при расширении артериол и сужении капилляров — теплая и бледная.
Синдром Лериша - Синдрому Лериша окклюзии терминального отдела брюшной аорты или общих внешних подвздошных артерий (тип A1) — клинически присуще появление перемежающейся хромоты и судорог мышц пораженных конечностей (ягодицы, тазобедренные суставы, поясничная область, бедра и голени). При данной патологии отсутствует пульсация на всех артериях нижних конечностей. У 10-20 % мужчин диагностируют также расстройства эрекции. Перекрытие одной из внешних или общих подвздошных артерий вызывает односторонний синдром Лериша. В этом случае названные симптомы возникают на той же стороне.
Острый тромбоз - Возникает боль в конечности, интенсивность ее постепенно возрастает. Кожа в начале острой окклюзии бледная, со временем появляется цианоз и ее окраска приобретает мраморный характер. Одновременно снижается температура кожи, появляются нарушения чувствительности, сначала болевой и тактильной, а со временем и глубокой. При развитии некротических изменений в тканях можно зафиксировать ригидность и контрактуру мышц, болезненность при пальпации и пассивных движениях, субфациальный отек.
Гангрена конечности - Возникают темно-синие пятна, которые постепенно переходят в темно-коричневые. Над ними появляются пузыри, а потом язвы с незначительными серозно-гнойными выделениями с неприятным запахом. Отек стопы нарастает и быстро распространяется на голеностопный сустав и голень. Функция суставов нарушена. Некроз пальцев переходит на ткани стопы. Развивается интоксикационный синдром.
Лабораторные и инструментальные методы диагностики облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей - 1. Общий анализ крови. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови с определением показателей липидного обмена, общего холестерина, триглицеридов. 4. Коагулограмма. 5. Капилляроскопия. 6. Реовазография. 7. Осциллография. 8. Аортоартериография 9. Доплерография. 10. Термография. 11. ЭКГ.
Ангиограмма Дифференциальный диагноз. - Облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и таза необходимо дифференцировать с облитерирующим эндартериитом, ишиорадикулитом, диабетической нейропатией, грыжей Шморля, неспецифическим аортоартериитом.
- Консервативное лечение
- Целесообразно при І-II степенях хронической ишемии, а также у больных с высоким риском развития осложнений и атеросклероти чески м поражением артериальной системы нижних конечностей, которые не подлежат оперативному лечению.
Хирургическое лечение. - Реконструкцию сосудов проводят, как правило, при IІ-III степенях, иногда— IV степени ишемии. Оценку критериев оперативного лечения проводят на основе результатов аорто-артериографии, ультразвукового обследования магистральных сосудов и трансоперационной ревизии сосудов
Хирургическое лечение. - При комбинации аорто-подвздошных (тип A1) и бедренно-подколенно-голеневых (тип В i С) окклюзии реконструкцию аорто-бедренного сегмента проводят при условии проходимости одной из двух бедренных артерий или же дополняют реконструкциями магистральных артерий бедра. К такому типу операций относят шунтирование и протезирование.
Хирургическое лечение. - При изолированных, сегментарных, ограниченных окклюзиях аорты и бифуркации общих подвздошных и других магистральных артерий выполняют эндартерэктомию. Эндартерэктомию можно выполнять полуоткрытым, открытым и эверсионным методами. Ее также можно выполнить с помощью ультразвуковой и лазерной техники. Независимо от метода проведения, эндартерэктомию заканчивают боковой пластикой артериальной стенки с помощью аутовенозной заплаты.
Хирургическое лечение. - Эндартэректомия глубокой артерии бедра с дальнейшей профундопластикой. Последнюю проводят с артериотомией в месте отхождения глубокой бедренной артерии и после устранения облитерации атеросклеротическими бляшками завершают аутовенозной боковой пластикой.
Хирургическое лечение. - У больных с некротическими изменениями конечностей надо отдавать предпочтение аутопластическим методам реконструкции (эндартерэктомия, аутовенозное шунтирование).
- У больных преклонного и старческого возраста при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний реконструкции аорто-бедренного сегмента связанные с высоким риском. Сохранение конечности при угрозе ампутации в больных с тяжелой ишемией (ІІІ, IV степеней) можно достичь путем применения надлобкового артерио-бедренно-бедренного или артерио-пахово-бедренного шунтирования.
Протезирование Облитерирующий эндартериит. - Облитерирующий эндартериит - это заболевания сосудов нейрогуморального генеза, кокторое начинается с поражения периферического русла, главным образом артерий, и приводит к облитерации их просвета.
- Облитерирующий эндартериит занимает второе место среди других заболеваний периферических артерий. Заболевание чаще наблюдается у мужчин в возрасте 20-30 лет.
- Соотношение мужчин и женщин составляет 99:1.
Этиология и патогенез. - Факторы: низкие температуры, никотиновые интоксикации, механические травмы и др.
- Изменения в стенках сосудов приводят к аутоиммунным процессам, которые значительно усиливают пролиферативные процессы интимы сосудов. Первыми поражаются сосуды, которые питают артерии, что приводит к нарушению интракапиллярного кровотока с повышенной проницаемостью стенок. Наступает спазм региональных сосудов, замедление кровотока, гиперкоагуляция и в конечном результате— некроз тканей.
В течении облитерирующего эндартериита выделяют стадии: М.И.Кузин (1987) выделяет следующие стадии облитерирующего эндартериита: - 1 стадия - стадия функциональной компенсации Больные отмечают зябкость, парестезии в пальцах стоп, повышенную утомляемость, перемежающуюся хромоту при прохождении расстояния более 1000 м со скоростью 4-5 км/час.
- ІІ стадия - стадия субкомпенсации Характерное появление перемежающейся хромоты после прохождения 200 м (ІІ А), или меньше (ІІ б). Кожа стоп и голеней становится сухой, шелушится, появляется гиперкератоз. Замедляется рост волос на конечностях, начинает развиваться атрофия подкожной клетчатки и мелких мышц стопы.
- ІІІ стадия - стадия декомпенсации Характерное появление боли в конечностях в покое, невозможность пройти более 25-50 м. Прогрессирует атрофия мышц голени и стоп, больные вынужденны для уменьшения боли в конечностях опускать их.
- ІV стадия - стадия деструктивных изменений
- Боль в стопе и пальцах становится невыносимой. Присоединяется отек стоп и голеней, появляются язвы, в дальнейшем гангрена пальцев и стоп, которая чаще протекает по типу влажной.
Деструктивная форма Термограмма Функциональные пробы - Симптом плантарной ишемии Опеля состоит в побледнении подошвы стопы пораженной конечности, поднятой кверху. В зависимости от скорости появления побледнения можно судить о степени нарушения кровообращения в конечности; при тяжелой ишемии оно наступает на протяжение ближайших 4-6 с.
- Проба Шамовой. Больному предлагают поднять вверх на 2-3 мин. выпрямленную в коленном суставе ногу и в средней трети бедра накладывают манжетку от аппарата Рива-Роччи, в которой создают давление, которое превышает систолическое. После этого ногу опускают в горизонтальное положение и через 4-5 мин. манжетку снимают. У здоровых людей в среднем через 30 сек. появляется реактивная гиперемия тыльной поверхности пальцев. Если она наступает через 1-1,5 мин., то есть сравнительно небольшая недостаточность кровообращения конечности, при задержке ее до 1,5-3 мин. - более значительная и большее 3 мин. - значительная.
- Коленный феномен Панченко. Больной сидя, забрасывает больную ногу на здоровую и скоро начинает ощущать боль в берцовых мышцах, ощущение онемения в стопе, ощущение ползания мурашек в кончиках пальцев пораженной конечности.
- Консервативноелечение.
- Вводят сосудорасширяющие препараты миотропного действия
- При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение.
Хирургическое лечение. - Ганглионарная симпатэктомия решает такие задачи: на протяжении длительного времени снимает ангиоспазм, ликвидирует или значительно снижает интенсивность боли.
- Операция эффективная особенно в начале заболевания. На следующих стадиях симпатэктомия теряет свое обезбаливающее действие. Операцию выполняют на фоне консервативного лечения, которое должно быть продолженно и в послеоперационном периоде. При поясничной симпатектомии подлежат удалению 1-3 симпатичные ганглии.
Острая артериальная непроходимость нижних конечностей - Острой артериальной непроходимостью считают внезапное прекращение кровообращения в магистральной артерии вследствие эмболии или тромбоза сосудов на фоне других заболеваний.
- При острой артериальной непроходимости показаний к консервативному лечению нет, могут быть лишь противопоказания к хирургическому вмешательству.
- Абсолютными противопоказаниями являются : агональное состояние больного, тотальная ишемическая контрактура конечности (острая ишемия ІІІ В степени), крайне тяжелое состояние больного при легких степенях ишемии (острая ишемия I A-I Б степеней).
|
|
|
Скачать 1.65 Mb.